改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者癥狀、認(rèn)知及社會(huì)功能的干預(yù)效果研究

姜珺，李志武*，康瑞瑩，閆宏鋒，吳業(yè)青

精神分裂癥是一種病因未明的重性精神疾病，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為主要特征。患者普遍表現(xiàn)為病程長，遷延不愈，自知力不完整，涉及思維、感知及行為等多方面的障礙［1］。大多數(shù)患者在病情急、危重時(shí)住院治療，后在社區(qū)僅單純依靠藥物進(jìn)行維持治療，效果往往不佳。近年來，國內(nèi)外開始采用“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”作為長期藥物治療的輔助治療手段，能有效提高患者的服藥依從性、認(rèn)知能力、生活質(zhì)量及社會(huì)功能等［2］。然而，國內(nèi)實(shí)施的“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”多采用長時(shí)間靜坐觀看視頻授課的模式，大多數(shù)患者因長期患病、常年與社會(huì)脫節(jié)的生活方式以及藥物副作用等導(dǎo)致聽課依從性差，效果也不佳［3］。研究顯示，在干預(yù)過程中輔助娛樂療法可有效改善患者抑郁焦慮情緒與陰性癥狀，并提高其認(rèn)知能力及社會(huì)功能［4］。但是，目前“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”大多針對(duì)住院患者，較少有針對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者的研究［5］。為此，本研究通過對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者采取改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”，旨在觀察其對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者癥狀、認(rèn)知及社會(huì)功能的干預(yù)效果，進(jìn)一步探索改善精神分裂癥患者治療效果、促進(jìn)其康復(fù)及重返社會(huì)的有效方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年5月—2015年4月在北京市豐臺(tái)區(qū)精神衛(wèi)生管理系統(tǒng)中登記且由豐臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄管的精神分裂癥患者162例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際疾病分類第10版（ICD-10）［6］中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～60歲；（3）至少有1名監(jiān)護(hù)人或家屬與其共同居住并負(fù)責(zé)日常照護(hù)；（4）病程2年以上；（5）接受常規(guī)藥物治療（氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平、利培酮、奧氮平、舒必利、阿立哌唑）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于妊娠期或哺乳期的婦女；（2）合并嚴(yán)重軀體疾??；（3）伴有癡呆、盲或聾啞殘疾者；（4）病情波動(dòng)者；（5）合并嚴(yán)重物質(zhì)依賴；（6）接受其他特殊干預(yù)且可能影響本研究結(jié)果者。本研究經(jīng)北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 采用EpiInfo 2002軟件將所有納入患者分配編號(hào)，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=82）與干預(yù)組（n=80）。對(duì)照組患者接受單純藥物治療，藥物種類包括氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、奮乃靜、舒必利等。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上還接受改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”。改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”是指結(jié)合“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”與娛樂療法的較新的技能康復(fù)方式，以視頻授課為主要教育方式［4］。

1.2.1 “重返社區(qū)技能訓(xùn)練” 傳統(tǒng)“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”干預(yù)措施視頻授課內(nèi)容選自美國加州大學(xué)洛杉磯分校KOPELOWICZ等［7］編制的“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”手冊(cè)，采用播放視頻錄像的方式，在1名精神疾病防治醫(yī)生（精防醫(yī)生）和1名助手的協(xié)助下，患者通過互動(dòng)式問答、結(jié)合自身情況加以討論、角色扮演及完成家庭作業(yè)等步驟參與干預(yù)。2 h/次（課間休息30 min）、2次/月，每個(gè)干預(yù)周期為12個(gè)月。干預(yù)內(nèi)容包含以下3個(gè)部分：（1）癥狀自我監(jiān)控訓(xùn)練程式：包括識(shí)別和監(jiān)控自身病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀，學(xué)會(huì)處置持續(xù)癥狀的常用技能，該訓(xùn)練程式有助于提高患者對(duì)精神疾病的認(rèn)知能力，增加戰(zhàn)勝疾病的勇氣。（2）藥物自我處置技能訓(xùn)練程式：包括掌握抗精神疾病藥物作用的有關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)正確管理和使用自己所服用的藥物，學(xué)會(huì)識(shí)別和處理藥物的副作用，學(xué)會(huì)與醫(yī)務(wù)人員商討有關(guān)藥物作用的問題，此訓(xùn)練程式可有效地幫助患者科學(xué)面對(duì)疾病，提高用藥依從性，促進(jìn)其早日康復(fù)。（3）“重返社會(huì)技能訓(xùn)練”程式：包括了解回歸社會(huì)技能訓(xùn)練的內(nèi)容及意義，了解精神殘疾的含義，學(xué)習(xí)訓(xùn)練前的必要準(zhǔn)備，制定回歸社會(huì)的具體計(jì)劃，學(xué)會(huì)與周圍的人正常地進(jìn)行交往，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)來自生活中的壓力等。此訓(xùn)練程式不僅有助于患者減少社交焦慮癥狀，改善社會(huì)功能，增進(jìn)社會(huì)接觸，同時(shí)也可縮短患者住院時(shí)間，降低住院率。

1.2.2 娛樂療法 娛樂療法是通過各種娛樂活動(dòng)，如演唱歌曲、舞蹈、玩游戲等方式來陶冶情操，增強(qiáng)身心健康的一種治療方法，構(gòu)思來源于1920年由日本著名精神醫(yī)學(xué)家森田正馬博士創(chuàng)立的改良森田療法［8］。該療法一方面可減少患者聽課時(shí)不耐煩的負(fù)面情緒，提高注意力及聽課效率；另一方面娛樂活動(dòng)作為一種良好的刺激，可提高患者聽課的主動(dòng)參與性和積極性，改善抑郁焦慮等癥狀，增加患者配合度及人際交往技能與信心，為重返社會(huì)打下良好基礎(chǔ)。娛樂療法包括演唱歌曲、舞蹈及游戲3個(gè)部分：（1）演唱歌曲：演唱歌曲是音樂治療的一種形式，其運(yùn)用心理學(xué)的方法來調(diào)節(jié)患者的思維和情感、提高社會(huì)交往能力、增強(qiáng)自信心和責(zé)任感，從而達(dá)到治療疾病的目的［9］。歌曲時(shí)長小于5 min，精防醫(yī)生演唱1遍，患者挺胸抬頭，兩手垂直放于兩側(cè)褲線旁，兩腳呈八字形，目不斜視，按口令進(jìn)行深呼吸跟唱一遍，共演唱2輪，每次練唱時(shí)間不少于10 min，每次在課間休息期間舉行1次。（2）舞蹈：太極操是一種適度的有氧舞蹈，其有助于放松患者神經(jīng)系統(tǒng)，緩解焦慮與抑郁等陰性癥狀，并提高注意力、記憶力及認(rèn)知功能，是一種行之有效的輔助治療方式［10］。舞蹈時(shí)長約5 min，所有患者在舞蹈老師的指導(dǎo)下隨音樂集體起舞，舞蹈包含疏經(jīng)通絡(luò)、轉(zhuǎn)腰推掌、左右逢源、展臂搓腿、童子拜佛、仙人指路、太極揉球、上托下按，共8節(jié)，每次課間休息期間練習(xí)1次。（3）游戲：游戲可有效緩解患者在人際交往中存在的心理障礙，提高認(rèn)知功能，對(duì)慢性精神分裂癥患者康復(fù)起到良好的輔助作用［11-12］。種類包括打撲克牌、踢毽子、夾豆子、擊鼓傳球游戲等。所有游戲時(shí)間控制在10 min內(nèi)，每3個(gè)月在課間休息期間組織1次。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前和干預(yù)后12個(gè)月時(shí)，由北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院委派的經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的3名精神科主治醫(yī)師采用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）［13］、自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ）［14］、社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）［15］對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括精神分裂癥患者的癥狀、認(rèn)知功能及社會(huì)功能等。隨訪評(píng)估時(shí)遵循“同一時(shí)間，同一地點(diǎn)，同一隨訪人員”的原則，采用單盲法。量表一致性檢驗(yàn)顯示，PANSS、ITAQ及SDSS的Kappa值范圍為0.85～0.95（P＜0.001）。1.3.1 PANSS PANSS是一種用來評(píng)定患者有無精神癥狀及各項(xiàng)癥狀嚴(yán)重程度的量表，分為陽性癥狀量表、陰性癥狀量表及一般精神病理癥狀量表，分別包括7個(gè)陽性癥狀條目、7個(gè)陰性癥狀條目及16個(gè)一般精神病理癥狀條目，共30個(gè)條目。采用7級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分=無癥狀或不適用于該患者；2分=癥狀可疑，可能是參考范圍的上限；3分=輕度；4分=中度；5分=偏重；6分=重度；7分=極重度，分值越高，精神疾病癥狀越嚴(yán)重［13］。PANSS評(píng)分包含陽性癥狀評(píng)分、陰性癥狀評(píng)分及一般精神病理癥狀評(píng)分，分別為7～49分、7～49分、16～112分，總分為3個(gè)分量表評(píng)分之和。

1.3.2 ITAQ 主要用來評(píng)估精神分裂癥患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及治療態(tài)度。該量表包含11個(gè)條目，采用3級(jí)評(píng)分法：0分=無自知力，1分=有部分自知力、2分=有全部自知力?？偡?～22分，分值越高說明自知力越好、治療依從性越高［14］。

1.3.3 SDSS SDSS是用來評(píng)估社區(qū)精神疾病患者社會(huì)功能缺陷程度的量表。主要評(píng)估內(nèi)容包括：職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會(huì)性退縮、家庭外的社會(huì)活動(dòng)、家庭內(nèi)活動(dòng)過少、家庭職能、個(gè)人生活自理、對(duì)外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心與計(jì)劃性。共10個(gè)條目，采用3級(jí)評(píng)分法：0分=無異常，或僅有不引起抱怨/問題的極輕微缺陷；1分=確有功能缺陷；2分=嚴(yán)重功能缺陷?？偡?～20分：分值越高表示社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重，總分＞2分表示有社會(huì)功能缺陷［15］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 干預(yù)期間，對(duì)照組失訪5例，干預(yù)組失訪4例，最終納入對(duì)照組77例，干預(yù)組76例。對(duì)照組中，男33例（42.9%），女44例（57.1%）；年齡20～58歲，平均（39.5±11.0）歲；病程2～45年，平均（16.8±11.5）年；已婚者34例（44.2%），未婚/離婚/喪偶者43例（55.8%）；大專及以上學(xué)歷者29例（37.7%），高中學(xué)歷者16例（20.8%），初中學(xué)歷者32例（41.5%）；抗精神疾病藥物氯丙嗪標(biāo)準(zhǔn)用量平均（352.0±222.9）劑量單位。干預(yù)組中，男31例（40.8%），女45例（59.2%）；年齡21～59歲，平均（42.0±10.8）歲；病程2～45年，平均（19.7±12.1）年；已婚者30例（39.5%），未婚/離婚/喪偶者46例（60.5%）；大專及以上學(xué)歷者24例（31.6%），高中學(xué)歷者26例（34.2%），初中學(xué)歷者26例（34.2%）；抗精神疾病藥物氯丙嗪標(biāo)準(zhǔn)用量平均（358.7±233.9）劑量單位。兩組患者性別（χ2=0.067，P=0.795）、年齡（t=1.418，P=0.158）、病程（t=1.524，P=0.130）、婚姻狀況（χ2=0.345，P=0.557）、文化程度（χ2=3.467，P=0.177）、抗精神疾病藥物用量（t=0.183，P=0.855）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月時(shí)PANSS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者PANSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12個(gè)月時(shí)，兩組患者陰性癥狀評(píng)分、PANSS總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陽性癥狀評(píng)分、一般精神病理癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月時(shí)ITAQ評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者ITAQ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12個(gè)月時(shí)，兩組患者ITAQ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月時(shí)SDSS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者SDSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12個(gè)月時(shí)，兩組患者SDSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表2 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月時(shí)ITAQ評(píng)分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of ITAQ scores between two groups before and after the intervention

表3 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月時(shí)SDSS評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of SDSS scores between two groups before and after the intervention

表3 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月時(shí)SDSS評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of SDSS scores between two groups before and after the intervention

注：SDSS=社會(huì)功能缺陷篩選量表

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)12個(gè)月時(shí)對(duì)照組 77 13.61±2.55 13.48±2.40干預(yù)組 76 14.18±3.05 12.24±2.66 t值 1.265 -3.036 P值 0.208 0.003

3 討論

大多數(shù)精神分裂癥患者重返社區(qū)之后，主要依靠長期服藥進(jìn)行維持治療。然而，由于藥物副作用和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，許多患者無法堅(jiān)持服藥而導(dǎo)致認(rèn)知能力下降［16］、癥狀加重［17］、社會(huì)功能降低等［18］。為改善患者癥狀，減少復(fù)發(fā)與外顯攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)，除確?；颊吆侠碛盟幫?，有必要尋找一些切實(shí)可行且有效的輔助治療方法。

3.1 改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”可改善患者癥狀 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12個(gè)月時(shí)干預(yù)組患者陰性癥狀評(píng)分、PANSS總分明顯低于對(duì)照組。這說明改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”改善精神分裂癥患者陰性癥狀的效果確切。這與SILVERSTEIN等［19］的觀點(diǎn)一致。在藥物治療的基礎(chǔ)上，通過播放視頻、醫(yī)患共同參與互動(dòng)，向患者普及規(guī)律服藥以及如何預(yù)防復(fù)發(fā)等知識(shí)，可有效提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，提高治療依從性，更好地控制癥狀。建議將以藥物指導(dǎo)為主要內(nèi)容的“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”推廣到各社區(qū)，提高患者對(duì)疾病和藥物治療的認(rèn)知。

3.2 改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”可有效提高患者認(rèn)知能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者ITAQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組。這與GUO等［20］開展的為期1年的心理教育結(jié)合“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”可提高精神分裂癥患者認(rèn)知功能的結(jié)果一致。這可能是因?yàn)橐曨l授課等以具體形象的方式使患者更深入地了解疾病的特點(diǎn)以及規(guī)律服藥的重要性，能夠正視疾病，改善治療態(tài)度，提高患者治療疾病的信心。而娛樂療法亦可促進(jìn)患者增加注意力，提高視頻聽課的效果。建議在對(duì)社區(qū)精神疾病患者進(jìn)行管理時(shí)可考慮增加以提高患者認(rèn)知、注意力為目的的干預(yù)措施，可在一定程度上改善治療效果。

3.3 改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”可改善患者社會(huì)功能，協(xié)助患者盡快重返社會(huì) 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者SDSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。這說明改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”可有效降低精神分裂癥患者社會(huì)功能缺陷程度，這與PETERSEN等［21］報(bào)道的綜合社區(qū)干預(yù)可提高精神分裂癥患者社會(huì)功能的結(jié)果類似。通過改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”，患者疾病得到有效控制，對(duì)疾病的認(rèn)知和治療態(tài)度也得到改善，社會(huì)功能也會(huì)隨之提高。“重返社會(huì)技能訓(xùn)練”程式內(nèi)容包括幫助患者了解回歸社會(huì)技能訓(xùn)練的內(nèi)容及意義、制定回歸社會(huì)的具體計(jì)劃、學(xué)會(huì)與周圍的人正常地進(jìn)行交往、學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)來自生活中的壓力等。此訓(xùn)練程式有助于患者減少社交焦慮癥狀，改善社會(huì)功能。多樣化的娛樂活動(dòng)可陶冶情操，改善患者身心健康，幫助患者盡早重返社會(huì)。

綜上所述，改良式“重返社區(qū)技能訓(xùn)練”干預(yù)措施在緩解陰性癥狀、提高患者認(rèn)知能力以及改善社會(huì)功能方面效果確切，可為社區(qū)對(duì)精神疾病患者進(jìn)行院外康復(fù)管理提供借鑒。然而，本研究局限性為樣本量較小，干預(yù)時(shí)間較短，評(píng)估時(shí)間過粗，建議后期細(xì)化。對(duì)精神疾病患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)管理時(shí)，建議可通過加大社區(qū)宣傳與推廣力度提高患者對(duì)治療與康復(fù)方面知識(shí)的了解，從而達(dá)到提高患者服藥依從性、改善精神癥狀、提高認(rèn)知能力及社會(huì)功能的目的。

作者貢獻(xiàn)：姜珺、康瑞瑩負(fù)責(zé)試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；姜珺、康瑞瑩、閆宏鋒負(fù)責(zé)試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；李志武、吳業(yè)青負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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