遠程血糖管理系統(tǒng)在社區(qū)2型糖尿病管理中的應用效果研究

鞏維佳，姚軍*，連元元，孫亞利，張麗娜，凡萌，張俊清，郭曉蕙

糖尿病是一種內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病，屬于慢性非傳染性疾病，現(xiàn)已成為威脅全世界人類健康的常見慢性病之一。具有發(fā)病率高、病程長等特點，嚴重影響患者的正常生活。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，目前全球有3.82億人患有糖尿病，預計到2035年，全球糖尿病患病人數(shù)將會增至5.92億［1］。2007—2008年的中國流行病學調查數(shù)據(jù)顯示：20歲以上的人群中，25.8%的人患有糖尿病，其中39.7%的患者采取降糖治療，5.6%的患者采取降糖、降脂和降壓的綜合治療并接受后期的微血管并發(fā)癥控制［2-3］。糖尿病治療過程比較漫長，治療難度比較高。數(shù)量龐大的糖尿病患者需要消耗大量醫(yī)療資源，對任何國家而言都是極大負擔。因此世界各國均在尋求一種更具備成本效益的醫(yī)療模式和糖尿病管理模式，希望通過提高管理效率來進行糖尿病輔助治療，進而提高糖尿病的治療效果。有研究表明，遠程醫(yī)療干預能夠改善糖尿病患者的血糖控制狀況［4-5］。遠程醫(yī)療的服務團隊包括醫(yī)生和訓練有素的醫(yī)療護理人員，遠程醫(yī)療集中于調整患者的生活方式和治療方法。以先進的物聯(lián)網(wǎng)技術開發(fā)的遠程無線血糖管理系統(tǒng)，可將患者居家自測的血糖數(shù)據(jù)實時上傳至社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)院管理平臺，醫(yī)生可以及時了解患者的病情，并以短信形式提供給患者具有指導和教育意義的信息。北京大學第一醫(yī)院（北大醫(yī)院）內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生可通過遠程無線血糖管理系統(tǒng)平臺指導社區(qū)醫(yī)生對糖尿病患者的治療方案進行及時調整。病情不穩(wěn)定的患者，可及時到醫(yī)院進行檢查、治療?；颊咄ㄟ^平臺提供的醫(yī)學信息在醫(yī)療組的指導下實現(xiàn)藥物、飲食、運動等自我管理。本研究采用在北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立的遠程無線血糖管理系統(tǒng)，旨在觀察遠程血糖管理系統(tǒng)在社區(qū)糖尿病患者血糖控制狀況、自我管理技能以及并發(fā)癥防治中的作用，為推廣社區(qū)糖尿病管理信息化、個體化以及建立社區(qū)與三級甲等醫(yī)院雙向良性互動的新型管理模式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年6月—2013年5月在北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)已診斷且血糖控制不佳的2型糖尿病患者363例。納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標準［6］；（3）病程＞1個月；（4）未接受過降糖藥物治療或已接受藥物治療但血糖控制不佳，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平為＜13.5%；（5）體質指數(shù)（BMI）17.0～35.0 kg/m2。排除標準：（1）失明，生活不能自理或精神障礙患者；（2）存在糖尿病急性并發(fā)癥、感染等；（3）妊娠或計劃妊娠者。本研究方案通過北大醫(yī)院倫理委員會批準，納入患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 采用整群隨機法將所有患者分為對照組184例和試驗組179例。對照組患者采用常規(guī)血糖管理模式（見圖1），自備家用血糖儀或到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行血糖檢測，定期到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診隨訪。試驗組患者采用遠程血糖管理模式（見圖2），患者家中/社區(qū)衛(wèi)生服務中心配備專用血糖儀和管理機，納入遠程管理系統(tǒng)?；颊甙匆蠖ㄆ跈z測血糖：前3個月4次/周，4～6個月2次/周，7～12個月1次/周。每次測定血糖后通過固定號碼發(fā)送至社區(qū)衛(wèi)生服務中心和北大醫(yī)院內(nèi)分泌科共享的網(wǎng)絡平臺，社區(qū)醫(yī)生及時利用短信或電話形式對患者進行生活方式指導或治療方案調整，至少1次/周固定與北大醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生共同商討治療方案并將信息及時反饋給患者。患者在第3周之后至少每隔1個月到社區(qū)衛(wèi)生服務站進行常規(guī)隨訪。兩組隨訪時間均為1年。

1.2.2 一般資料收集方法 于入組時收集患者的一般資料，包括性別、年齡、病程；由社區(qū)衛(wèi)生服務中心或下屬站的工作人員抽取患者靜脈血，由北大醫(yī)院檢驗室檢測糖化血清清蛋白（GA）水平。

1.2.3 指標檢測方法 （1）患者在入組的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或下屬站完成血壓監(jiān)測，檢測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（2）由入組社區(qū)衛(wèi)生服務中心或下屬站的工作人員抽取患者靜脈血，樣本統(tǒng)一由社區(qū)檢驗室完成檢測，包括空腹血糖（FPG）、HbA1c、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）。檢測時間為干預前及干預后3、6、12個月。

1.2.4 7 d健康飲食量 7 d健康飲食量是指患者在干預前及干預后3、6、12個月最近的1周之內(nèi)的健康飲食的天數(shù)。評價標準為每日蔬菜量400～500 g,水果量100～200 g。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗，連續(xù)測量資料比較采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；病程、GA比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者各指標檢測水平的比較 將病程、GA作為協(xié)變量，進行雙因素重復測量方差分析。結果顯示，兩組患者FPG、TC、HDL-C、LDL-C、Cr水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預方法和時間在FPG、TC、HDL-C、LDL-C、Cr水平上存在交互作用（P＜0.05）。兩組患者HbA1c、TG、SBP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預方法和時間在HbA1c、TG、SBP上存在交互作用（P＜0.05）。兩組患者DBP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預方法和時間在DBP上無交互作用（P＞0.05，見表2）。試驗組FPG水平干預后12個月較干預前的下降值為（1.40±2.58）mmol/L，對照組的下降值為（0.90±2.22）mmol/L，兩組FPG水平下降幅度比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=1.980，P＜0.05）。試驗組 HbA1c水平干預后 12個月較干預前的下降值為（1.38±1.26）%，對照組的下降值為（0.72±1.29）%，兩組HbA1c水平下降幅度比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.931，P＜0.05）。

2.3 兩組患者7 d健康飲食量的比較 將病程、GA作為協(xié)變量，進行雙因素重復測量方差分析。結果顯示，兩組患者7 d健康飲食量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預方法和時間在7 d健康飲食量上存在交互作用（P＜0.05，見表3）。

圖1 2型糖尿病患者的常規(guī)血糖管理流程Figure 1 Conventional management flow chart of patients with type 2 diabetes mellitus

3 討論

2011年，陶紅等［7］對120例2型糖尿病患者進行門診及遠程管理對比研究，經(jīng)3個月遠程管理后，HbA1c水平降低，低血糖事件減少。糖尿病遠程管理對HbA1c水平的長期穩(wěn)定作用在國外許多研究中也得到過證實。KWON等［8］對110例2型糖尿病患者進行了3個月遠程管理，NOH等［9］對40例2型糖尿病患者進行了6個月遠程管理研究，CHO等［10-11］應用血糖管理系統(tǒng)（IBGMS）對2型糖尿病患者的遠程管理研究表明，糖尿病遠程管理在降低血糖和HbA1c水平上具有明顯作用，同時還可以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生［12］。本研究結果提示兩組在FBG、HbA1c水平上均有下降，試驗組FBG、HbA1c水平與干預前比較，其下降幅度優(yōu)于對照組。國外一些研究也可以證明糖尿病遠程管理能降低血脂水平［13-15］。社區(qū)醫(yī)院與三級甲等醫(yī)院醫(yī)生對糖尿病患者的聯(lián)合管理可以有效地增加對糖尿病患者的管理，對其進行實時監(jiān)控、及時指導患者的自我管理。這表明這種遠程血糖管理系統(tǒng)在社區(qū)2型糖尿病管理中可有效提高患者的依從性，說明基于物聯(lián)網(wǎng)的這種緊密和持續(xù)的監(jiān)測，社區(qū)醫(yī)生和三級甲等醫(yī)院醫(yī)生的有效配合管理方式對社區(qū)2型糖尿病患者的管理是非常必要的。諸多研究證明了遠程醫(yī)療利用先進的數(shù)據(jù)通訊信息技術，可以為糖尿病等慢性病患者的實時監(jiān)護、智能診斷、治療、教育等提供綜合服務，為患者及其家屬、醫(yī)生和醫(yī)療機構提供了一個統(tǒng)一的交流、互動平臺，實現(xiàn)糖尿病等慢性病的網(wǎng)絡化遠程管理模式、提高患者對慢性病管理的重視程度和積極性。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of patients in between groups

表3 兩組患者7 d健康飲食量比較（，d）Table 3 Comparison of 7 d healthy diet between two groups at different time points

表3 兩組患者7 d健康飲食量比較（，d）Table 3 Comparison of 7 d healthy diet between two groups at different time points

組別 例數(shù) 干預前 干預后3個月 干預后6個月 干預后12個月對照組 184 4.0±1.8 3.8±1.9 4.0±1.9 4.0±1.8試驗組 179 3.9±1.9 4.9±1.6 4.0±1.9 3.8±2.0 F值 F組別=4.071，F(xiàn)時間=4.972，F(xiàn)交互=8.815 P值 P組別=0.044，P時間=0.002，P交互＜0.001

圖2 2型糖尿病患者的遠程血糖管理流程Figure 2 Remote management flow chart of patients with type 2 diabetes mellitus

糖尿病遠程醫(yī)療模式仍然存在一些問題：（1）隨著人口老齡化的增長，老年人是慢性病的高發(fā)人群，但目前遠程管理技術主要基于網(wǎng)絡，老年人對網(wǎng)絡的應用及智能設備的使用存在問題，如何找到簡便易操作的遠程醫(yī)療系統(tǒng)是需要考慮的問題。（2）目前遠程醫(yī)療系統(tǒng)較多，服務內(nèi)容各異，如何制定規(guī)范統(tǒng)一的服務內(nèi)容及如何合理收取遠程醫(yī)療服務費用也是影響其發(fā)展的問題之一。（3）如何構建和諧的基于網(wǎng)絡的醫(yī)患關系，減少由于患者提供信息不準確而帶來的誤診也是需要考慮的問題。（4）基于網(wǎng)絡的遠程醫(yī)療系統(tǒng)作為一項新生事物，不免令人擔心其隱私安全性，因此如何保護患者隱私、加強數(shù)據(jù)管理也是一項重要問題。針對上述問題，建議在醫(yī)療服務機構設立咨詢服務臺，由專人對老年患者及其家屬提供宣傳及技術支持，使其全面認識傳統(tǒng)醫(yī)療、遠程醫(yī)療兩種醫(yī)療模式［16-17］。積極進行系統(tǒng)技術相關開發(fā)，提升智能化水平，最大限度減少操作任務。制定遠程醫(yī)療規(guī)章制度，包括服務規(guī)范、收費標準、患者隱私保護、遠程醫(yī)療醫(yī)師資格認證等。

本研究證明，遠程血糖管理系統(tǒng)在社區(qū)2型糖尿病管理中的有效性和實用性，相信遠程醫(yī)療管理模式在慢性病管理中將得到推廣和應用。通過遠程管理探索新的門診和社區(qū)糖尿病管理模式，以提高慢性病的診療質量和效率，將國家倡導的慢性病管理落實到實處。真正做到將糖尿病患者管理起來，避免患者流失。簡化醫(yī)生工作，提高醫(yī)院工作效率。建立一套糖尿病患者的數(shù)據(jù)庫，方便醫(yī)院對門診患者的管理。以遠程方案介入糖尿病自我血糖管理效果的研究，為醫(yī)院學術研究提供資源。通過遠程無線血糖管理系統(tǒng)，實時掌握糖尿病患者的血糖變化，輔助糖尿病患者飲食治療及遠程教育對患者進行科學規(guī)范的個體化管理，有效地改善患者的血糖控制，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生活質量，并減輕家庭和社會的經(jīng)濟負擔。

表2 兩組患者各檢測指標水平比較（x±s）Table 2 Comparison of examinations between two groups at different time points

作者貢獻：姚軍進行文章的構思與設計、負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；鞏維佳、連元元、孫亞利、張麗娜、凡萌、張俊清、郭曉蕙負責研究的實施與可行性分析；鞏維佳、張麗娜負責數(shù)據(jù)收集與整理；鞏維佳對數(shù)據(jù)結果進行分析與解釋、統(tǒng)計學處理、撰寫論文、論文的中英文修訂。

本文無利益沖突。

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