一例直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后造口高排量的護理

李 彥

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其中低位直腸癌約占 75%[1]。低位直腸癌低位直腸吻合時，易發(fā)生吻合口瘺，保護性造口可以降低吻合口瘺的發(fā)生率以及降低發(fā)生吻合口瘺的兇險程度[2]。造口高排量(High-OutputStoma，HOS)是指患者造口排泄量超過2 L/24 h連續(xù)3 d或持續(xù)更長時間[3]?；颊吒吲帕恳鹆思S水性皮炎，糞水性皮炎是腸造口術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，回腸造口排出的糞便含有大量的消化酶，此消化酶刺激皮膚，引起造口周圍皮膚的糜爛[4]。我科收治1例直腸癌患者，并發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移，于術(shù)后第11天出現(xiàn)造口排出量約 2 000 mL，并出現(xiàn)糞水性皮炎。經(jīng)過積極對癥治療及護理，患者病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例簡介

患者，男，55 歲，粘液血便 5 個月，5～6 次/天，于2017年4月19日確診直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移入院。于入院兩周后完善各種檢查且無手術(shù)禁忌，在全麻下行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)+回腸預防性造瘺術(shù)，開腹行左半肝切除+膽囊切除術(shù)。術(shù)后6天患者訴腹脹，一直未排氣，自感有輕微腸蠕動，聽診腸鳴音1～2次/分。在內(nèi)鏡中心行腸梗阻導管置入術(shù)。腸梗阻導管置入術(shù)后第2天患者排氣，第5天拔除腸梗阻導管，進食流質(zhì)飲食。在術(shù)后第11天出現(xiàn)造口排出量約2000mL/d，尿量約400mL/d，口入量約900 mL/d，并且出現(xiàn)納差癥狀。造口排出物為黃色水樣液體。復查肝、腎、電解質(zhì)、血糖。鈉124.1 mmol/L，氯4.7 mmol/L，較正常值低，其它正常。糞便菌群分布，桿菌：球菌為15:85，提示腸道菌群紊亂。密切觀察造口及周圍皮膚，給予造口常規(guī)護理。由于造口高排量，排出物中含有消化酶，患者發(fā)生了糞水性皮炎。給予靜脈補液治療，口服纖維多糖，注射泵連續(xù)泵入生長抑素，患者造口排出量減少至每天約800 mL，運用濕性愈合理念治療糞水性皮炎，促進傷口愈合后癥狀好轉(zhuǎn)，糞水性皮炎痊愈，病情穩(wěn)定出院。

2 護理

2.1 心理護理 患者因造口高排量排出的糞便較多，電解質(zhì)紊亂，腸道菌群紊亂，并有糞水性皮炎的發(fā)生，產(chǎn)生了恐懼、焦慮、不安的心理。囑家屬多關心，體貼患者。醫(yī)護人員提供支持和幫助，及時給予心理疏導，實施健康教育，保護患者的隱私，適時地進行安慰、鼓勵，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊咔榫w好轉(zhuǎn)，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 腸梗阻導管的護理 患者術(shù)后第6天仍未排氣，腹脹。腹部CT示炎性腸梗阻。行腸梗阻導管置入術(shù)，每天觀察患者腹部癥狀及體征，是否從造口處排氣、排便。檢查導管固定是否牢固，防止脫管。觀察引流液的量、顏色、性狀均正常，并且準確記錄。腸梗阻導管置入術(shù)后第2天患者排氣，第5天拔除腸梗阻導管，進食流質(zhì)飲食，未訴不適。

2.3 造口高排量的護理

2.3.1 積極去除誘因 經(jīng)病例討論，造成患者造口高排量的原因有兩種，一是患者同時行左半肝切除術(shù)+膽囊切除術(shù)，肝臟分泌膽汁，膽囊儲存膽汁，膽汁對脂肪的消化吸收具有重要作用。患者膽汁分泌減少，影響了對脂肪消化吸收，造成造口高排量。二是由于個體原因，腸道功能未恢復，造成造口高排量。解決方法：使用生長抑素。研究表明生長抑素釋放的抑制因子能夠抑制胃腸、胰液的分泌，而腸上皮是生長抑素重要的靶向器官，腸上皮細胞表達多種生長抑素受體，生長抑素通過與腸上皮細胞結(jié)合，發(fā)揮其生物學作用，減少造口腸液排泄量。此患者使用生長抑素，由靜脈注射泵泵入，持續(xù)使用生長抑素抑制腺體分泌后腸造口排出量減少為800 mL/d。

2.3.2 監(jiān)測水、電解質(zhì) 造口高排量容易引起患者水電解質(zhì)紊亂，每天抽取動脈血血氣分析，術(shù)后第12天：鈉130 mmol/L，氯4.9 mmol/L，較正常值低，其它正常。遵醫(yī)囑給予靜脈補液治療，調(diào)節(jié)鈉、氯?；颊哂谛g(shù)后第16天水、電解質(zhì)平衡。

2.3.3 補液支持 根據(jù)患者造口排泄量，電解質(zhì)水平，適當補充鈉、鉀、鎂等電解質(zhì)，量入為出基礎上加上生理需要量。避免患者因體液丟失過多造成患者虛脫。加強病情觀察，準確記錄24 h出入量，觀察記錄尿量，密切觀察 24 h尿量是否少于 400 mL，密切觀察造口排泄量。對小腸造口排泄量增加保持警惕性，一旦造口排泄量大于1 200 mL/d，及時通知醫(yī)生?；颊吣蛄棵刻炀?00 mL以上，術(shù)后第16天造口排泄量減少為1 000 mL/d。

2.3.4 飲食護理 術(shù)后第20天，患者飲食少，進食欠規(guī)律。囑經(jīng)口進食天然易消化食物，如藕粉，患者能夠耐受，囑逐漸加量，每日 5餐，逐漸增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物攝入，經(jīng)口補充纖維多糖每次1袋，每日3次。飲食逐漸恢復正常。

2.4 造口護理 高度重視造口及周圍皮膚情況，對造口進行常規(guī)護理。由于造口高排量會出現(xiàn)造口糞便排泄量大，排泄物為黃色水樣，腸道菌群紊亂，并且回腸糞便含有大量消化酶，引起了造口周圍糞水性皮炎。使用底盤黏性較好的兩件式造口袋，予患者造口清潔皮膚后造口護膚粉涂抹于患處，由于患者滲液不多，使用水膠體敷料覆蓋，縮短更換造口底盤時間，做到隨漏隨換，增加防漏膏的涂抹，使用皮膚保護劑進行保護，造口袋 1/3滿時及時傾倒，囑患者夜間睡眠時盡量采取右側(cè)臥位或平臥位，以防糞便滲漏時污染傷口。夜間睡覺前患者更換尿路造口袋并接引流袋，避免影響患者睡眠。經(jīng)精心護理，患者糞水性皮炎痊愈。

3 小結(jié)

造口高排量的護理關鍵在于正確和及時識別引起造口高排量的相關因素，避免或去除誘因。生長抑素對造口高排量有一定的治療效果。結(jié)合治療，嚴密監(jiān)測患者24 h出入量，監(jiān)測患者液體丟失量和電解質(zhì)水平，積極給予補液支持，指導飲食，糾正不良飲食習慣，加強營養(yǎng)。嚴密觀察造口周圍皮膚，預防并積極治療糞水性皮炎。進行心理護理，消除患者焦慮緊張情緒，為家屬與患者進行健康宣教，可有效控制癥狀，促進患者康復。