健康中國戰(zhàn)略視野下全預(yù)約服務(wù)為起點的分級診療體系建設(shè)分析

賴光強，夏萍

2017年10月的十九大報告中提出，要實施健康中國戰(zhàn)略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系［1］。中共中央國務(wù)院于2016年10月印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出了把健康融入所有政策（HiAP）及堅持共建共享、動員全社會參與兩大原則［2］。有專家認為，國務(wù)院辦公廳2015年9月印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》以及2017年5月《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點任務(wù)》將建立分級診療制度作為推進中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等健康中國戰(zhàn)略的必然選擇［3］，分級診療制度涵蓋了分診體系、首診制度、轉(zhuǎn)診系統(tǒng)三大要素［4］，在實際操作層面與以健康為中心和全員參與的健康中國戰(zhàn)略原則相吻合。建立全預(yù)約服務(wù)為基礎(chǔ)的分級診療服務(wù)體系，改善國民醫(yī)療服務(wù)獲得感是健康中國戰(zhàn)略HiAP的起點。

深圳市肩負著全國公立醫(yī)院改革試點城市的角色，在建立以羅湖醫(yī)院集團為典型代表的基層醫(yī)療集團、實施國家分級診療體系方面大放異彩，而基于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的公立醫(yī)院改革如管辦分離、董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制以及人員去編制化管理等，則始于香港大學(xué)深圳醫(yī)院。本文以深圳市公立醫(yī)院改革樣本試點——香港大學(xué)深圳醫(yī)院作為研究樣本，將其在國內(nèi)率先推行的一系列全新的舉措，包括全預(yù)約就診制、先全科后專科、團隊式專家診療模式等進行解讀分析。研究樣本醫(yī)院在國內(nèi)率先建立和提供了一個行之有效的、低成本高效益的、符合供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理念的全新醫(yī)療服務(wù)模式，特別是率先建立全預(yù)約分級診療體系、合理分配醫(yī)療資源、倡導(dǎo)文明就醫(yī)文化，使患者得到科學(xué)有效的分流，增強了醫(yī)療服務(wù)受眾的獲得感。

1 專業(yè)的預(yù)約分診服務(wù)是促進分級診療健康發(fā)展的前提

分級診療制度的核心是要合理調(diào)配資源，開展以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)。一般意義上的分診存在3種做法，一是家人親朋式的分診，往往是家庭里的“意見領(lǐng)袖”或“當(dāng)家人”做出的基于經(jīng)驗的分診，分診給某一位醫(yī)生；二是社會媒介的分診，有可能存在基于廣告利益傾向的分診，同樣分診給某一位醫(yī)生；三是醫(yī)生做出的分診，即全科醫(yī)生的專業(yè)分診，先全科后?？?，這是建立在人人擁有家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)之上的。第1種和第2種分診方式存在較大局限性，即使是第3種由醫(yī)生進行的分診亦有可能存在思維定式或認識局限而出現(xiàn)分診錯誤。香港大學(xué)深圳醫(yī)院的預(yù)約分診數(shù)據(jù)均是預(yù)約到?？苹蚨?、三級亞?？疲@使研究專業(yè)預(yù)約服務(wù)和采集分析患者預(yù)約的習(xí)慣行為成為可能，并在實踐中形成了強大的分診預(yù)約指引知識庫。而分診預(yù)約指引知識庫是專業(yè)預(yù)約分診服務(wù)的重要標(biāo)志。

2 預(yù)約分診的委托代理風(fēng)險是分級診療制度的倫理陷阱

2009年原國家衛(wèi)生部正式發(fā)文要求全國二級以上的綜合醫(yī)院必須實施預(yù)約服務(wù)［5］，從而催生了互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約公司或互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院等。預(yù)約服務(wù)在某種意義上是醫(yī)院市場策略的重要部分和傳感器［3］，預(yù)約分診服務(wù)的本質(zhì)是一種委托代理關(guān)系。醫(yī)院擁有號源及專家資源，醫(yī)院可以自己經(jīng)營這種資源，也可以委托第三方經(jīng)營這種資源，于是就出現(xiàn)了所謂的“委托人道德風(fēng)險”［6］。這個委托人道德風(fēng)險表現(xiàn)在預(yù)約服務(wù)上，主要存在3個可能，一是內(nèi)部人代理，這就是所謂的醫(yī)院內(nèi)部人員插隊占隊現(xiàn)象；二是外部人騎劫代理，主要指“號販子”或“醫(yī)托”；三是內(nèi)部人和外部人混合代理。委托人道德風(fēng)險表現(xiàn)出兩個特點：一是偷懶行為，一些醫(yī)院委托開發(fā)的預(yù)約網(wǎng)站和電話預(yù)約服務(wù)，沒有號源或號源非常少，形同虛設(shè)。這種現(xiàn)象在根本上是醫(yī)院資源稀缺引起的，特別是醫(yī)療中心城市的專家資源過分集中，這也是國家提倡分級診療的原因。二是過度激勵，當(dāng)下醫(yī)院存在患者市場的過度競爭，特別是國內(nèi)的大型綜合醫(yī)院擴張，及國營醫(yī)院對民營醫(yī)院的過度擠壓，從而出現(xiàn)了畸形的醫(yī)療競爭和“號販子”“醫(yī)托”等現(xiàn)象。發(fā)生在2016年的魏則西事件則將這種代理人道德風(fēng)險暴露于公眾視野。東北女孩怒斥“號販子”事件和魏則西事件后，整個預(yù)約掛號的第三方商業(yè)公司均迅速撇清與“醫(yī)托”“號販子”的可能關(guān)系，澄清不收費政策以及承諾不做“號販子”。事件推動的另外一個預(yù)料之外的改變就是看病實名制的落實。改革樣本醫(yī)院同樣存在“號販子”問題。屢受攻擊癱瘓而更換3次的產(chǎn)科預(yù)約電話熱線完全不能接通，甚至被《香港大公報》質(zhì)疑電話熱線是否存在，而黃牛通過撥號軟件獲得的產(chǎn)科初檢登記預(yù)約號從100元狂炒至3 000～5 000元，2016年產(chǎn)科初診預(yù)約投訴占到全年總投訴量的12%，終于迫使醫(yī)院管理部門向“號販子”宣戰(zhàn)，實施產(chǎn)科初檢登記預(yù)約的公開搖號，結(jié)束了這一長達兩年半的紛爭。公開、透明、廉潔在預(yù)約公眾服務(wù)中尤其重要，委托代理的道德風(fēng)險則是分級診療制度的倫理陷阱。而這個倫理陷阱促進了公眾廣泛參與全預(yù)約制度設(shè)計并對公開透明規(guī)則守護，特別是促進了互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式的蓬勃發(fā)展，這種公眾健康服務(wù)醫(yī)療體驗有助于國民健康素養(yǎng)的形成。

3 預(yù)約分診服務(wù)的本質(zhì)是醫(yī)療資源的合理配置

2013-09-26《南方都市報》公開報道：“港大深圳醫(yī)院運營遇冷，就診量不及同類醫(yī)院25%”［7］，原因直指患者預(yù)約之后爽約的較多，先全科后?？平邮芏炔桓撸虬召M讓患者有疑慮等；媒體也說出了“遇冷”的另外一個原因，“對于這家新的醫(yī)院來說，除了因敢于打破醫(yī)療利益陋習(xí)飽受贊譽之后，也因為門庭冷清、科室開放速度相對緩慢而備受苛責(zé)?！庇谑侵苯与`屬于行政院長的預(yù)約中心正式成立，從而拉開了從全預(yù)約服務(wù)到調(diào)配醫(yī)院醫(yī)療資源的序幕，一個用門診預(yù)約量來倒逼醫(yī)療資源配置的事件發(fā)生了，而這個預(yù)約中心在其后3年間從3人發(fā)展至全國最大的醫(yī)院預(yù)約中心（45人），預(yù)約服務(wù)量也從每天300人次發(fā)展至每天6 000人次，在過去3年中預(yù)約服務(wù)量高達230萬人次，爽約率約為19%，而通過預(yù)約科室的有效管理，目前爽約率控制在5%。醫(yī)院的門診量在其后2年間從每天300人次到6 000人次增長了400%，開放病床從300張增加到1 700張，僅用5年時間門診服務(wù)量躍居全市醫(yī)院前7名，成為全國醫(yī)院預(yù)約服務(wù)的典范。預(yù)約中心不僅運營自建的ABS系統(tǒng)（預(yù)約系統(tǒng)）實施網(wǎng)絡(luò)預(yù)約，也有電話預(yù)約和現(xiàn)場預(yù)約點，以滿足不同層次患者的服務(wù)需求；現(xiàn)場預(yù)約點接待首次預(yù)約全科或?qū)？崎T診的患者和初診完后需要復(fù)診的患者，提高了患者滿意度?，F(xiàn)場預(yù)約點的設(shè)立可以說是預(yù)約服務(wù)的妥協(xié)，創(chuàng)新了資源調(diào)配方式，讓偶然隨機放出的資源可以得到最大化利用。線上和線下，診前、診中、診后，網(wǎng)絡(luò)、微信、電話和現(xiàn)場多渠道的預(yù)約分診體系在資源合理配置目標(biāo)下得以建立。除此之外，預(yù)約中心對預(yù)約大數(shù)據(jù)進行分析和挖掘，輔助醫(yī)院管理層決策，做出資源配置指令。如對預(yù)約中心的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院門診量達到每天3 000人次時，很難再使門診量進一步增加，于是預(yù)約中心提供了最熱門號源分布科室，如婦科、兒科、皮膚科、耳鼻喉科、消化內(nèi)科，從而幫助醫(yī)院即刻調(diào)配資源充實這些科室，開放更多門診號源，從而能很快達到5 000人次的門診量的目標(biāo)。這些預(yù)約數(shù)據(jù)有效地幫助醫(yī)院管理部門全面評估現(xiàn)有資源，做出充實緊缺資源或激活閑置資源的決策，這正是醫(yī)院合理調(diào)配資源的重要方式和依據(jù)。

4 急診五類分級就診和先全科后?？颇Ｊ绞墙⑹自\制度和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的核心

醫(yī)學(xué)是不確定性的科學(xué)，我國國內(nèi)患者沒有自己固定的全科醫(yī)生，因此隨機試錯的看病體驗和多次看同一個病的感受讓患者難以建立信任感，爽約率居高不下，大量患者仍然固守先到先得的就醫(yī)習(xí)慣，而在實施先全科后?？茩C制的醫(yī)院如果患者沒有預(yù)約醫(yī)院全科門診服務(wù)，則會自然選擇急診科以作為轉(zhuǎn)入?？崎T診的臺階。改革樣本醫(yī)院急診科實行分類就診模式，醫(yī)務(wù)人員會根據(jù)病情分類安排就診順序，優(yōu)先診治危重患者，同一類患者則按先后順序就診，具體分類由重到輕依次為：危殆、危急、緊急、次緊急、非緊急。這種國際通用的不分科的急診全科分類就診模式，是要確保有需要的患者能夠得到積極的救治，對于并不危重、緊急的患者可以另外選擇就診專科或者預(yù)約全科。醫(yī)院先全科后?？频念A(yù)約機制，可以減少急診分類就診政策實施帶來市民就醫(yī)習(xí)慣改變或不適應(yīng)的問題，但同時也出現(xiàn)了市民擔(dān)心全科醫(yī)生素質(zhì)還不夠好、擔(dān)心誤診漏診延誤診治仍然堅持看急診從而導(dǎo)致醫(yī)患沖突。

分級診療的首診制度和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)更重要地體現(xiàn)在先全科后專科的改革上。這個改革需要回答3個方面的問題：一是誰是守門人（首診制度）？二是守門人（首診醫(yī)生）與門內(nèi)人（專科醫(yī)生）的關(guān)系（轉(zhuǎn)診系統(tǒng)）？三是如何保持進門者（患者或市民）參與大門及進門后的管理。其分別對應(yīng)了先全科后?？?、團隊式專家診療模式以及全預(yù)約服務(wù)的流程改造和資源分配。改革樣本醫(yī)院的做法是：（1）首診在家庭/全科醫(yī)生，患者或市民應(yīng)該有自己的家庭/全科醫(yī)生，而國內(nèi)沒有足夠的符合資質(zhì)的家庭/全科醫(yī)生，那就需要在改革的醫(yī)院設(shè)立家庭/全科醫(yī)學(xué)科來分流那些臨床未分化的或尚未確診的患者或市民，同時也包括培訓(xùn)中國未來的合格家庭/全科醫(yī)生。全科醫(yī)生進入三級綜合醫(yī)院，實行打包收費提高了家庭醫(yī)生的議價價值，更廣泛地傳播了家庭/全科醫(yī)學(xué)科的理念，同時這也是人人享有家庭醫(yī)生服務(wù)的健康中國夢的重要部分。（2）全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間為專家團隊的合作診療模式，改革樣本醫(yī)院的全科服務(wù)和?？品?wù)均不可選擇指定醫(yī)生或預(yù)約指定的醫(yī)生，這個團隊式專家診療模式一方面可以保證教學(xué)醫(yī)院初級醫(yī)生的成長，釋放醫(yī)療資源，讓更多醫(yī)生出門診緩解看病難的問題，另一方面從理論上也可以逐步減少doctor shopping（因為信任缺失而一病多看）的資源浪費問題，因為醫(yī)生之間的合作和轉(zhuǎn)診，可以真正解決患者需要照顧的問題，具有很大的現(xiàn)實意義。全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的合作和轉(zhuǎn)診顯然將供給側(cè)的信息不對稱減少到了最小。（3）患者利用全預(yù)約服務(wù)方式進入醫(yī)療體系的大門，能便捷地獲得醫(yī)療服務(wù)。用全預(yù)約服務(wù)的形式來對醫(yī)院進行資源調(diào)配和流程改造，并聽取患者聲音持續(xù)改進。有了預(yù)約，患者有可能獲得提前準(zhǔn)備的醫(yī)療資源，從而減少等待時間；有了預(yù)約，醫(yī)院有機會提前安排資源供給恰當(dāng)?shù)尼t(yī)生護士進行服務(wù)，從而減少資源的浪費。

先全科后專科的首診制度和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)是優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)體系的保障。2011年7月國務(wù)院常務(wù)會議通過的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》［8］以及2016年全國衛(wèi)生與健康大會上習(xí)總書記進一步明確要求落實家庭醫(yī)生簽約機制，確保市民得到基本醫(yī)療保障，從而使先全科后?？频娜巳讼碛屑彝メt(yī)生之健康中國戰(zhàn)略可以走得更快，更接近現(xiàn)實。

5 全預(yù)約服務(wù)的患者滿意度是促進公眾健康獲得感的重要指標(biāo)

改革樣本醫(yī)院實施的全預(yù)約服務(wù)，可以合理配置醫(yī)療資源，有效分流患者，建立新型的就醫(yī)文化，做好患者滿意度管理。從深圳市衛(wèi)生計生官網(wǎng)公開的數(shù)據(jù)可以看到滿意度管理成效，改革樣本醫(yī)院的公眾滿意度一直居于市屬三級醫(yī)院第1名。而從深圳市官方預(yù)約平臺的公開數(shù)據(jù)可以得出如下結(jié)論，預(yù)約率（即總預(yù)約量除以總放號量）指標(biāo)與受市民歡迎程度有關(guān)，改革樣本醫(yī)院的預(yù)約率為75%～90%。改革樣本醫(yī)院的放號率（即總放號量占總門診量的比例）一直保持在100%，即保持提供公開透明服務(wù)，沒有內(nèi)部號源。預(yù)約比（總預(yù)約量占總門診量的比例）是全預(yù)約服務(wù)有效管理的指標(biāo)，改革樣本醫(yī)院的預(yù)約比為100%，即堅持全預(yù)約服務(wù)。給個樣本醫(yī)院預(yù)約比和放號率均為100%，確保了公眾滿意度，而預(yù)約比在40%以下的醫(yī)院公眾滿意度居后10位。這個現(xiàn)象反映了經(jīng)濟特區(qū)公開透明的就醫(yī)文化和市民習(xí)慣?；颊叩穆曇艉凸姖M意度的反饋是很重要的資源，其是服務(wù)價值所在、服務(wù)的終極目標(biāo)以及服務(wù)的內(nèi)在動力。公眾在接受醫(yī)療健康服務(wù)時，其所有的服務(wù)體驗將對其選擇退出、發(fā)表意見和忠誠選擇產(chǎn)生影響。

總之，分級診療是一體化的醫(yī)療服務(wù)模式，是一項公共政策，需要聽取公眾的聲音，也需要聽取醫(yī)護人員的聲音；需要多項資源整合、制度創(chuàng)新以及健康綜合治理，只有利益相關(guān)者形成合力，才能順利實施分級診療制度改革，促進改革向縱深推進。以全預(yù)約服務(wù)為起點的分級診療體系不僅是將患者預(yù)約進來，更重要的是從入口上開始試圖建立良好的醫(yī)患溝通關(guān)系［6］，引導(dǎo)患者形成更加合理的就醫(yī)習(xí)慣，更敏銳地捕捉醫(yī)療市場的反應(yīng)和聲音，從而推進醫(yī)院全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)的開展。