醫(yī)療家長(zhǎng)主義在何種程度上得到辯護(hù)？

朱 偉

近年來，有關(guān)臨床醫(yī)療中是否應(yīng)該實(shí)行家長(zhǎng)主義，國(guó)內(nèi)學(xué)界陸陸續(xù)續(xù)有所討論。這樣的討論大致有兩個(gè)路徑：一個(gè)是從具體醫(yī)療案例的發(fā)生導(dǎo)引出來，另一個(gè)是在醫(yī)患關(guān)系緊張和不信任的大背景下展開。而這兩個(gè)路徑實(shí)際上又是相互關(guān)聯(lián)，即前者——具體案例的發(fā)生，與后者——醫(yī)患不信任的背景有關(guān)。

在醫(yī)患不信任的背景下討論家長(zhǎng)主義，似乎隱約透露出有重拾、復(fù)興家長(zhǎng)主義的必要。那么醫(yī)療家長(zhǎng)主義在當(dāng)下中國(guó)醫(yī)療臨床情形中是否有必要、是否可能呢？如果醫(yī)療家長(zhǎng)主義對(duì)于修復(fù)醫(yī)患關(guān)系的確有所助益，那么，我們是要什么樣的家長(zhǎng)主義？是復(fù)興傳統(tǒng)的家長(zhǎng)主義，還是對(duì)家長(zhǎng)主義的重新修正？我們是把家長(zhǎng)主義作為一個(gè)規(guī)范來進(jìn)行討論，還是把它作為一個(gè)情形化的概念或理念？

一、醫(yī)療家長(zhǎng)主義的沉浮

一般而言，家長(zhǎng)主義是指為了被干涉者的福祉、益處、幸福、需求、利益或價(jià)值，對(duì)其行動(dòng)的自由進(jìn)行強(qiáng)制的干涉，并因此得到辯護(hù)[1]（P185）。由于家長(zhǎng)主義（paternalism）一詞來源于拉丁語pater，意思是指像父親般的行為，或?qū)Υ讼窦议L(zhǎng)對(duì)待孩子一樣，因而通常也被稱為父愛主義[2]。

家長(zhǎng)主義包含著兩層意思：一是行動(dòng)者的動(dòng)機(jī)是“善意”的，是為了被干涉者“好”，她（他）是負(fù)責(zé)任并有愛心的；二是行動(dòng)本身帶有強(qiáng)制的性質(zhì)，即使被干涉者的行動(dòng)自由受到限制。醫(yī)療家長(zhǎng)主義也有同樣的涵義。醫(yī)生對(duì)病人行動(dòng)自由的干涉，其出發(fā)點(diǎn)是為了病人的利益[3]（P184-187）。在臨床情形中，病人常常自主能力顯得不足，或者因知識(shí)缺乏或者因誤解和不信任或者是焦慮等因素造成，那么，這時(shí)家長(zhǎng)主義的干涉是否合理呢？

從傳統(tǒng)來看，家長(zhǎng)主義曾經(jīng)是醫(yī)患相處的合理模式。“聽從醫(yī)生，那么你的病就會(huì)好的”，似乎是一條公理?！断２死资难浴芬筢t(yī)生遵守這樣的誓言：“我要竭盡全力，采取我認(rèn)為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來痛苦與危害?！盵4]傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中好醫(yī)生的形象通常是和藹而關(guān)心病人的，同時(shí)也是掌控一切的人；而好病人，則就是乖巧地服從醫(yī)生的命令。凱茨（Jay Katz）把它稱為“父子互動(dòng)”型[5]（P100）。這種關(guān)系有點(diǎn)類似于嬰兒在哺乳期對(duì)母親的絕對(duì)依賴和信任。醫(yī)生喜歡這樣的相處模式，因?yàn)樵谶@種關(guān)系中，病人對(duì)他們絕對(duì)的服從，毫無保留地信任。同樣，病人似乎也愿意接受并享受著這種照料和關(guān)愛。對(duì)于他們來說，服從有保護(hù)力的、能帶來安慰的醫(yī)護(hù)人員，可以使他們減輕痛苦，早日康復(fù)。

所以，在早期的醫(yī)患關(guān)系中，家長(zhǎng)主義被認(rèn)為是合乎醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范的。因?yàn)榈谝?，無論是西方的希波克拉底時(shí)代，還是中國(guó)宋代以后對(duì)醫(yī)生的儒家道德規(guī)范，都要求醫(yī)生盡心竭力，一心為了患者的利益。但它們都沒要求醫(yī)生按病人的所需、所愿去實(shí)踐，不要求向病人說明病情和治療方案、告知可能的結(jié)果和可選擇的方案等。第二，許多人認(rèn)為，病人不具有相應(yīng)的能力為自己作醫(yī)療決定，即使對(duì)他們進(jìn)行詳細(xì)的解釋，他們也理解不了專業(yè)化程度高的醫(yī)學(xué)知識(shí)和艱澀難懂的醫(yī)學(xué)詞語。病人不僅是外行，而且還會(huì)因?yàn)椴⊥?、體弱而焦慮、不安，不能理性地處理與自己疾病、健康相關(guān)事宜。因而，大家都自然地認(rèn)為，醫(yī)生是作出決策、掌控局面的最為合適和權(quán)威的人選。相反，如果讓病人進(jìn)入到相關(guān)的醫(yī)療決策過程中，反而會(huì)給他增加不必要的負(fù)擔(dān)[5]（P88）。這種傳統(tǒng)的、理想的、家長(zhǎng)主義式的醫(yī)患相處模式，在很長(zhǎng)一段時(shí)期，都被認(rèn)為是醫(yī)患信任的最好體現(xiàn)。至今許多醫(yī)護(hù)人員、病人還對(duì)此津津樂道①。

然而，對(duì)二戰(zhàn)中納粹醫(yī)生惡行的披露，以及《紐倫堡法典》的頒布，傳統(tǒng)家長(zhǎng)主義的醫(yī)患關(guān)系模式受到了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。人們意識(shí)到醫(yī)患之間的利益并不總能一致，而且當(dāng)醫(yī)患利益不一致或發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)生也并不總能維護(hù)患者的利益；患者不再能無條件地信任醫(yī)生了，他們需要自主地來維護(hù)自身的利益。因而，大家認(rèn)為，醫(yī)患之間應(yīng)當(dāng)確立更為理性、適當(dāng)?shù)年P(guān)系，那就是，病人應(yīng)該與醫(yī)療專業(yè)人員平起平坐，應(yīng)該獲得更多的有關(guān)醫(yī)療的信息，以獨(dú)立的姿態(tài)參與到醫(yī)療決策中，如此，才能更好地保護(hù)自身的利益。

這種自由主義的醫(yī)患關(guān)系模式，其價(jià)值預(yù)設(shè)無疑是：在醫(yī)療決策過程中，醫(yī)患關(guān)系越平等，病人掌控的信息越多，他們也就越自主地就有關(guān)自己的健康事務(wù)作出理性的決定，從而使他們的權(quán)益能夠得到更好的保護(hù)。就此，傳統(tǒng)家長(zhǎng)主義也受到很多的批評(píng)，并逐漸讓位于自由主義的醫(yī)患關(guān)系決策模式。1978年，比徹姆（Beauchamp）和查爾德斯（Childress）發(fā)表了《生命醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則》一書，提出了“自主”“有利”“公正”“不傷害”的生命倫理學(xué)的四條原則。與此同時(shí)，各種自主性的醫(yī)患關(guān)系模式盛行起來。

在這種新的醫(yī)患平等的關(guān)系中，病人只有在被告知相關(guān)的治療信息并給予同意后，治療才能進(jìn)行，而醫(yī)生不再擁有絕對(duì)的權(quán)威。醫(yī)患更像是坐在談判桌旁的商業(yè)伙伴：病人是消費(fèi)者，醫(yī)生成了服務(wù)的提供者。他們是權(quán)利對(duì)等的契約關(guān)系，一旦簽署合同后，醫(yī)生要為客戶——病人盡心提供服務(wù)，而病人有權(quán)要求醫(yī)生提供其所需的服務(wù)，因?yàn)椴∪艘呀?jīng)為服務(wù)支付了費(fèi)用。在這樣契約型的關(guān)系中，病人是否滿意，似乎比病人是否獲得最佳的治療更為重要。

然而，當(dāng)病人被當(dāng)作與醫(yī)生一樣有能力處理醫(yī)療問題，被當(dāng)成冷靜而理性的人時(shí)，他們卻再不是需要得到關(guān)懷和照料的脆弱一方了。漸漸地，病人在一定程度上失卻了被保護(hù)、被關(guān)懷的“特權(quán)”和地位。病人平等權(quán)的獲得和自主性的加強(qiáng)，逐漸演變成病人必須為自己醫(yī)療作決定的義務(wù)；與此同時(shí)，醫(yī)生為病人的醫(yī)療決策承擔(dān)的責(zé)任在減輕，“讓病人作決定”，成為逃避法律的訴訟和麻煩的由頭和借口。我們課題組的調(diào)查也證實(shí)了這一點(diǎn)：約有31%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)院過度檢查和過度醫(yī)療實(shí)際上是醫(yī)生的自我保護(hù)。

因而，自由主義新模式的展開和運(yùn)作似乎產(chǎn)生了悖論：自主不再是為了維護(hù)病人利益，病人越自主，獲得的信息越多、決策的權(quán)利越自由，越是難以維護(hù)自身利益，醫(yī)患關(guān)系也越疏遠(yuǎn)，甚至越對(duì)立。自由主義的醫(yī)患關(guān)系模式反而使原有的醫(yī)患信任關(guān)系破裂了。

面對(duì)這樣的情況，有人認(rèn)為，應(yīng)該重新回歸家長(zhǎng)主義，才能使病人的權(quán)益得到保護(hù)，醫(yī)患信任才能重新修復(fù)，尤其是中國(guó)社會(huì)近年發(fā)生的幾個(gè)典型案例，它們似乎都在證明回歸家長(zhǎng)主義的必要。

第一個(gè)案例發(fā)生在2007年。2007年11月21日下午4點(diǎn)左右，一臨產(chǎn)李姓孕婦因?yàn)榉窝锥徽煞蛩瓦M(jìn)北京朝陽醫(yī)院京西分院。當(dāng)時(shí)醫(yī)院的診斷是“孕足月，重癥肺炎、急性呼吸衰竭、急性心功能衰竭”?？紤]到李即將臨產(chǎn)，醫(yī)院要求其丈夫肖簽字同意實(shí)施剖腹手術(shù)搶救，但肖拒絕簽字。醫(yī)院由于得不到肖的簽字，而只對(duì)李進(jìn)行不剖腹的急救，最后產(chǎn)婦和腹中的胎兒雙雙死亡。醫(yī)院認(rèn)為，他們遵循了相關(guān)條例規(guī)定，實(shí)施手術(shù)須“征得患者本人或家屬或關(guān)系人簽字同意”，而且陪伴產(chǎn)婦來醫(yī)院的家人具有自主能力，應(yīng)該由家屬簽字同意。然而，事后肖卻悲痛欲絕、后悔不已。他說，他料想不到會(huì)有這樣的結(jié)果。他們到醫(yī)院來的目的是治感冒，沒想生孩子，以為醫(yī)院說的剖腹搶救是蒙騙他們[6]。顯然，肖當(dāng)時(shí)既沒理解妻子的當(dāng)時(shí)的情況，也不信任醫(yī)護(hù)人員，從而作出既不理性也不自主的決定。

很多人由此批評(píng)醫(yī)院的不作為。其中的一個(gè)批評(píng)即是，醫(yī)院沒有及時(shí)采取家長(zhǎng)主義的干涉行動(dòng)，否決家屬的決定，實(shí)施對(duì)產(chǎn)婦的剖腹救治。因?yàn)樵谶@個(gè)案例中，病人的最佳利益——救治生命是顯著的。

時(shí)隔不久，類似的案例在浙江再次發(fā)生，醫(yī)院采取了家長(zhǎng)主義的干預(yù)行動(dòng)，否決當(dāng)事人的決定，及時(shí)實(shí)施搶救，最終病人的生命獲救，因而醫(yī)院的行為也獲得公眾和學(xué)界的一致稱贊。

第二個(gè)案例是發(fā)生在2008年1月的浙江德清。2008年1月11日下午農(nóng)民胡水平送妻子周發(fā)芝到縣人民醫(yī)院接受剖腹產(chǎn)，兩小時(shí)后出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)出血的癥狀，情況危急。醫(yī)院認(rèn)為必須實(shí)施子宮切除手術(shù)，否則產(chǎn)婦的生命會(huì)有危險(xiǎn)。然而胡拒絕簽字。在各方努力勸告無效、病人病情危急的情況下，決定由兩名主治醫(yī)生聯(lián)合簽字，實(shí)施手術(shù)。最終病人和胎兒雙雙獲救[7]。

第三個(gè)類似的案例發(fā)生在2010年12月的廣州。2010年12月3日，廣州華僑醫(yī)院發(fā)現(xiàn)一名孕婦臨產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)胎盤早剝，危及母子生命，必須進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。然而產(chǎn)婦堅(jiān)決拒絕簽字。最終，醫(yī)方在征得其家人同意后，強(qiáng)行對(duì)其實(shí)施了剖宮產(chǎn)。結(jié)果產(chǎn)婦平安，而男嬰因?qū)m內(nèi)缺氧過久死亡。該產(chǎn)婦產(chǎn)后表示，她沒想到會(huì)出現(xiàn)這種情況，怕剖宮產(chǎn)后兩年內(nèi)沒法要孩子[8]。

無疑，這三個(gè)案例都指向了一個(gè)特征：在臨床情形中，病人或家屬作決定的能力是不足的，醫(yī)院和醫(yī)生適時(shí)的家長(zhǎng)主義干涉最終合乎他們的利益。那么，這是否意味著我們應(yīng)該回到家長(zhǎng)主義模式下的醫(yī)患關(guān)系呢？

二、什么樣的家長(zhǎng)主義？

眾所周知，經(jīng)典自由主義者們都反對(duì)家長(zhǎng)主義。最為著名的論述即是密爾（John Mi l l）在《論自由》（On Liber ty）中所闡述的個(gè)人自由的不可侵犯性。在密爾看來，倘若不得已而要侵犯?jìng)€(gè)人自由，只能在這樣的情況下才可行。他說：“人們?nèi)粢缮嫒后w中任何個(gè)體的行動(dòng)自由，無論干涉出自個(gè)人還是出自集體，其唯一正當(dāng)?shù)哪康哪耸亲晕也皇軅Α?。“這一自由原理僅是為各項(xiàng)能力已臻成熟的人們而設(shè)的，并不適用孩子或法定男女成人年齡之下的年青人。對(duì)于那些需要由別人照顧的人來說，必須像防御外部傷害一樣防范他們自己的行為?！盵9]（P10-11）許多人認(rèn)為，密爾的這個(gè)論述，為家長(zhǎng)主義干涉的條件作了明示，也成了家長(zhǎng)主義干涉是否合理的指針。

杰拉德·德沃金（Gerald Dworkin）在對(duì)家長(zhǎng)主義作出明確定義的同時(shí)，又在《斯坦福大學(xué)哲學(xué)百科全書》“家長(zhǎng)主義”這一詞條中[10]，對(duì)家長(zhǎng)主義作了這樣的分析。他說，如果對(duì)Y實(shí)施（或不實(shí)施）Z的X，其行為被歸結(jié)為家長(zhǎng)主義，那么必須滿足三個(gè)條件：

（1）實(shí)施（或不實(shí)施）Z干涉了Y的自由或自主性。

（2）X這樣做沒有得到Y(jié)的同意。

（3）X這么做，只因?yàn)閄相信，實(shí)施Z會(huì)提高Y的福祉（也包括不使Y的福祉減少），或者會(huì)促進(jìn)Y的利益、價(jià)值或益處。

所以，在G.德沃金這里家長(zhǎng)主義的干涉有三個(gè)條件：（1）對(duì)個(gè)人自由和自主性的干涉；（2）當(dāng)事人沒有表示同意；（3）為了當(dāng)事人的利益。不過，這三個(gè)條件所涉及的范圍較為廣泛。比如“干涉”，它既可能是強(qiáng)迫，也可能是隱瞞信息，或施加別的條件而使當(dāng)事人無法自由行事；而沒有得到當(dāng)事人——主體的同意，也可能是當(dāng)事人表示了不同意，或是他沒有表示過不同意；至于“為了當(dāng)事人的利益”，這里的范圍也較為廣泛，既可表示當(dāng)事人的福祉，也可表示當(dāng)事人的行為是否影響到第三方。

在對(duì)家長(zhǎng)主義的條件作分析的基礎(chǔ)上，G.德沃金還對(duì)家長(zhǎng)主義作了很多分類，其中就有硬的和軟的家長(zhǎng)主義、強(qiáng)的和弱的家長(zhǎng)主義之分。G.德沃金認(rèn)為，軟和硬的家長(zhǎng)主義區(qū)分在于，家長(zhǎng)主義的干涉行為是否反映了被干涉者的真實(shí)和自主的意愿。他引用密爾的例子來說明。比如，某人過一座危險(xiǎn)的橋，而不知其危險(xiǎn)，這時(shí)告知他已來不及，那么及時(shí)阻止他就是軟家長(zhǎng)主義的干涉，因?yàn)槊半U(xiǎn)不是當(dāng)事人的真實(shí)意愿和自主的選擇。相反，如果某人想要自殺，其目的非常清楚，那么，軟家長(zhǎng)主義就會(huì)允許這樣的自殺行為。而硬家長(zhǎng)主義不會(huì)考慮干涉行為是否符合當(dāng)事人的真實(shí)意愿和自主性，即不管是過危險(xiǎn)的橋，還是出于真實(shí)意愿的自殺行為，都會(huì)阻止。

弱的和強(qiáng)的家長(zhǎng)主義的區(qū)別則在于，家長(zhǎng)主義的干涉行為是否有助于達(dá)成當(dāng)事人想要的目標(biāo)或結(jié)果。比如，有人把安全看得比方便更重要，那么，強(qiáng)制他們系安全帶是他們想要的結(jié)果和目標(biāo)，弱家長(zhǎng)主義行為就可以得到辯護(hù)。相反，強(qiáng)家長(zhǎng)主義會(huì)認(rèn)為，人們常會(huì)犯錯(cuò)誤、不理性，認(rèn)識(shí)不到什么是對(duì)他們好的，因而就得強(qiáng)制他們帶上頭盔和安全帶。

所以，在G.德沃金那里，弱家長(zhǎng)主義和軟家長(zhǎng)主義的干涉就是彌補(bǔ)當(dāng)事人的自主能力的不足，幫助當(dāng)事人達(dá)成其想要的目的和結(jié)果。鑒于弱家長(zhǎng)主義與軟家長(zhǎng)主義在實(shí)際情形中細(xì)分的困難（比如，人們往往因?yàn)樽灾髂芰Σ蛔?，或?qū)Ξ?dāng)時(shí)情形的認(rèn)識(shí)不足，而導(dǎo)致其選擇不是出自真實(shí)的意愿，從而不能達(dá)成其想要的結(jié)果或目標(biāo)），而且許多倫理學(xué)家往往會(huì)不加區(qū)別地把軟家長(zhǎng)主義和弱家長(zhǎng)主義合并論述（如湯姆·比徹姆Tom Beauchamp和詹姆斯·查爾德斯James Chi ldress），因而，本文把G.德沃金意義上的軟家長(zhǎng)主義和弱家長(zhǎng)主義，合并稱為弱家長(zhǎng)主義。它是指，如果某人因自主能力的不足而無法達(dá)到其想要的目標(biāo)或結(jié)果，那么對(duì)其行為進(jìn)行干涉就可以得到辯護(hù)。

比徹姆和查爾德斯對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)的解釋。他們認(rèn)為，弱家長(zhǎng)主義就是指“某個(gè)主體干涉另一人的生活，其出發(fā)點(diǎn)是基于不傷害和有利原則，其目的是為了阻止此人不自愿的行為。此類不自愿的行為可包括因不知情而作出的同意或拒絕，不能作出理性思考的嚴(yán)重抑郁，以及妨礙自由選擇和行動(dòng)的成癮行為等。而強(qiáng)家長(zhǎng)主義是指有意阻止或減輕對(duì)某人的傷害，或者有利于他，而不管此人的冒險(xiǎn)行徑是知情的、自愿的和自主的。強(qiáng)家長(zhǎng)主義也會(huì)限制某人獲得信息，否定此人做知情的和自愿的選擇。例如，某個(gè)有行為能力的病人要求出院，他對(duì)出院后可能產(chǎn)生的后果也有充分的認(rèn)識(shí)，但是，他因此有可能在醫(yī)院外面去世，這時(shí)不讓他出院就是強(qiáng)家長(zhǎng)主義的行為。因而，符合強(qiáng)家長(zhǎng)主義的干涉行為，即是有意的、善意的選擇，它不必是對(duì)被干涉者充分知情的、完全自愿的行動(dòng)干涉，但它干涉的必定是自主的行為[11]（P216-217）。

由此，我們來看弱家長(zhǎng)主義和強(qiáng)家長(zhǎng)主義的區(qū)別。弱家長(zhǎng)主義的核心是：只有“真實(shí)”（即那些在認(rèn)知上和意志上沒有欠缺）的決定才值得尊重，它是為了達(dá)成行動(dòng)主體想要的結(jié)果和目標(biāo)。弱家長(zhǎng)主義之所以被認(rèn)為是“弱”的，是因?yàn)樗粚?duì)任何真實(shí)的決定進(jìn)行干預(yù)。相反，它只對(duì)受到削弱的決定，即“強(qiáng)制、虛假信息、興奮或沖動(dòng)、被遮蔽的判斷，推理能力不成熟或欠缺”的結(jié)果進(jìn)行限制和干預(yù)，并幫助主體達(dá)成其目標(biāo)。

而強(qiáng)家長(zhǎng)主義是指干涉者出于增加當(dāng)事人利益或使其免受傷害的善意考慮，不顧當(dāng)事人的主觀意志而限制其自由的行為，其結(jié)果和目標(biāo)也可能不是被干涉者想要達(dá)成的。所以，如果說弱家長(zhǎng)主義是從彌補(bǔ)當(dāng)事人自主性的不足，朝著當(dāng)事人想要的目標(biāo)而干預(yù)的話，那么強(qiáng)家長(zhǎng)主義則完全否定當(dāng)事人的意愿和目標(biāo)。

基于以上對(duì)家長(zhǎng)主義的概念分析，以及前面引述的密爾的話語，我們可以看到，密爾不是反對(duì)一切家長(zhǎng)主義，他實(shí)際反對(duì)的是強(qiáng)家長(zhǎng)主義。密爾的表述傳達(dá)了兩個(gè)意思：一是對(duì)他人自由進(jìn)行干涉的正當(dāng)理由只能是自我不受傷害或自我防范；二是對(duì)自主性受限的個(gè)人可以進(jìn)行干涉，但這個(gè)干涉是為了他們“好”，為了他們避免受到傷害。包括G.德沃金在內(nèi)的許多政治哲學(xué)家，都把密爾所說的這種干涉稱之弱家長(zhǎng)主義。

同樣，上述三個(gè)案例也都似乎說明弱家長(zhǎng)主義干涉的合理性。第一個(gè)案例中肖的追悔莫及，說明了他當(dāng)時(shí)的決定并不那么自主和理性，也沒有達(dá)到其想要的結(jié)果——治療妻子的感冒、順利生下孩子、母子平安；而第二、第三個(gè)案例中及時(shí)的家長(zhǎng)主義干涉，既彌補(bǔ)了當(dāng)事人自主性的不足，也達(dá)到了當(dāng)事人想要的結(jié)果或沒有造成更大的危害或悲劇，實(shí)現(xiàn)了病人的最佳利益。

那么，弱家長(zhǎng)主義所具有的合理性，是否也就意味著家長(zhǎng)主義的干涉只是在病人或家人自主能力不足的情況下進(jìn)行呢？因?yàn)樵谶@種情形下，醫(yī)院和家人的家長(zhǎng)主義干預(yù)，是為了病人的利益、幫助病人做最佳的選擇和理智的決定。我們是否應(yīng)該回到弱家長(zhǎng)主義的醫(yī)患相處模式，并進(jìn)而使醫(yī)患信任得以恢復(fù)或重拾呢？

三、重新回到醫(yī)療家長(zhǎng)主義？

學(xué)界近年來的討論大都圍繞著弱家長(zhǎng)主義干涉的必要性。盡管有人提出要超越強(qiáng)家長(zhǎng)主義和弱家長(zhǎng)主義之外的合理家長(zhǎng)主義的觀點(diǎn)[12]，或挖掘中國(guó)傳統(tǒng)家長(zhǎng)主義的價(jià)值[13]，但也大致在弱家長(zhǎng)主義的意義上來談?wù)摷议L(zhǎng)主義干涉的必要性。甚至有人認(rèn)為，由于所有的疾病都意味著一種自主性下降的狀態(tài)，因此醫(yī)患關(guān)系必然合理地涉及到一定程度的醫(yī)療家長(zhǎng)主義[14]。也就是說，弱家長(zhǎng)主義是一種常態(tài)。它是指，在疾病狀態(tài)下，作為患者的個(gè)人失去了對(duì)身體健康的部分自主與控制，就會(huì)選擇就醫(yī)并將自身托付給醫(yī)生，這其中也包括允許醫(yī)生對(duì)自身健康和利益的適當(dāng)干預(yù)，以達(dá)到患者自身的目標(biāo)和期許。

不過，如此一來，是否可以說，弱家長(zhǎng)主義的行為在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中是可以接受并得到辯護(hù)，并推而廣之的？如果與尊重患者自主性相矛盾，何者優(yōu)先？

許多倫理學(xué)家認(rèn)為，盡管弱家長(zhǎng)主義在臨床情形中可以得到辯護(hù)，但還是會(huì)面臨困難。在比徹姆和查爾德斯看來，弱家長(zhǎng)主義會(huì)面臨著家長(zhǎng)主義干涉合理與否的問題[15]（P218-219）。首先，我們?nèi)绾沃朗裁词遣∪说恼鎸?shí)意愿？我們一般會(huì)通過某個(gè)人的行事方式，來了解其價(jià)值觀和真實(shí)意愿，從而來獲得合理家長(zhǎng)主義干涉的證據(jù)和理由。然而，有時(shí)某些人的行事方式并不與他們的價(jià)值觀相一致。比如，某人信仰某宗教，我們由此推斷他一定會(huì)素食，但事實(shí)上，他并不按照其宗教規(guī)定而限制其飲食。在這種情況下，我們當(dāng)如何判斷其真實(shí)意愿呢？臨床上經(jīng)常發(fā)生的情形是，某些人盡管平時(shí)一向主張當(dāng)生命走向終點(diǎn)時(shí)不做無謂的搶救和治療，但當(dāng)這樣的情形真的發(fā)生時(shí)，他們可能會(huì)表現(xiàn)出與平時(shí)價(jià)值觀不一致的態(tài)度——要求盡量延長(zhǎng)生命。這時(shí)，所謂合理的家長(zhǎng)主義行為的適當(dāng)證據(jù)就有可能產(chǎn)生歧義，從而家長(zhǎng)主義干涉的正當(dāng)性也就無法確定。

弱家長(zhǎng)主義還可能面臨的第二個(gè)困難是，它有可能會(huì)轉(zhuǎn)化為強(qiáng)家長(zhǎng)主義，或者從根本上說，弱家長(zhǎng)主義的實(shí)質(zhì)就是強(qiáng)家長(zhǎng)主義。因?yàn)槿跫议L(zhǎng)主義干涉的前提是，人們的理性和自我控制能力是有限的，因而他們?cè)谧灾鬟x擇和行動(dòng)方面的能力也是減弱的。比如，我們一般會(huì)認(rèn)為，自主的人會(huì)賦予健康以更高的價(jià)值，而把不健康置于較低的價(jià)值。那么，我們是否由此可以推斷，由于吸煙會(huì)導(dǎo)致不健康，因而只要是自主的人就會(huì)自覺地成為一個(gè)非吸煙者，選擇吸煙的人就是不那么自主的人？由這個(gè)推論出發(fā)，我們是否也可認(rèn)為，為了彌補(bǔ)他們自主能力的不足，我們對(duì)他們的吸煙行為進(jìn)行強(qiáng)制、禁止等手段的干涉也是正當(dāng)合理的，從而強(qiáng)家長(zhǎng)主義的行為在此可以得到辯護(hù)了？

所以，弱家長(zhǎng)主義的論點(diǎn)雖然告訴我們，我們的干涉行為是基于自主性才可得以辯護(hù)，據(jù)此我們還可以糾正人們認(rèn)知的偏差、充實(shí)他們有限的理性，但是，持有這種觀點(diǎn)，也就意味著我們還可能為了他們的“好”而實(shí)際去操縱他們，從而滑向強(qiáng)家長(zhǎng)主義。

弱家長(zhǎng)主義的第三個(gè)困難，即是我們?nèi)绾卧O(shè)定一個(gè)自主性的標(biāo)準(zhǔn)（即在什么層次上才能達(dá)到充分的、完全的自主），從而使我們干涉行為得到辯護(hù)？[16]（P710-724）由于弱家長(zhǎng)主義干涉的目的是為了提高患者的自主性，使其提升到能夠?yàn)楸救松詈歪t(yī)療做出最好計(jì)劃的程度，因此，衡量家長(zhǎng)主義干涉是否正當(dāng)?shù)睦碛桑驮谟谀芊駨浹a(bǔ)和提升當(dāng)事人的有限自主性。這樣一來，就需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來確定什么是充分的自主性，從而區(qū)分出哪些人不具有自主性或自主性不足。

一般而言，某人在與自己相關(guān)事務(wù)作決策時(shí)的自主性，往往取決于兩個(gè)因素：一是，他能否獲得足夠充分的信息（即充分知情），二是，他是否有能力來理解這些信息。就第一個(gè)方面來說，正如我們前面所論述的，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性強(qiáng)，臨床患者在這方面總是缺乏的，即便給予他們足夠多的信息，也很難做出最為合乎他們最佳醫(yī)學(xué)利益的決定，反而給他們平添負(fù)擔(dān)，形成醫(yī)患之間的隔閡和不信任。就第二個(gè)方面來說，臨床病人大致都是自主性受限的。那么，這是否意味著，給那些行為能力不足的患者提升自主性，就會(huì)使他們變得更有行為能力，從而能夠更好地實(shí)現(xiàn)他們的最佳利益呢？

答案也不盡然。除了普通人無法達(dá)到專業(yè)人士的專業(yè)水準(zhǔn)，以及病人處于虛弱狀態(tài)而不能做到十足自主外，人在其一生中，自主性會(huì)因時(shí)間和情形的不同，有不同的變化和表現(xiàn)。而且就某一決策行動(dòng)而言，某人在行動(dòng)過程中的魯莽決定，是否意味著其自主性不足？或者在事后對(duì)前面決定的后悔，就意味著具有自主性？還是聽從旁人分析后進(jìn)行了審慎的反思，從而達(dá)到了充分的自主？顯然這都很難做出界定。我們前面所舉的三個(gè)案例，似乎都說明了，當(dāng)事人對(duì)之前行為的后悔，表明了其在行動(dòng)的決策過程中其自主性不足，從而證明弱家長(zhǎng)主義的干涉是合理的。

當(dāng)然，我們可以用當(dāng)事人是否達(dá)成想要的結(jié)果和目標(biāo)——即其選擇或決定是否是其最佳利益，來衡量自主性是否充分，但是，除了我們案例中病人的最佳利益特別明顯外，在臨床情形中，當(dāng)病人的最佳利益不明顯時(shí)，我們又當(dāng)如何判斷呢？這時(shí)，如果由醫(yī)護(hù)人員代替他們做似乎更合乎他們最佳利益（即弱家長(zhǎng)主義的行為）的決定，也可能又是一種強(qiáng)家長(zhǎng)主義的行為。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)史上Dax Cowar t案例，就是一個(gè)典型的強(qiáng)家長(zhǎng)主義行為的案例[17]。它說明了，在有利和自主性相沖突的情況下，所謂當(dāng)事人的最佳利益無法為其自主性是否充分提供有力的證明。

如果說，弱家長(zhǎng)主義有滑向強(qiáng)家長(zhǎng)主義的可能，它對(duì)于自主性的提升和補(bǔ)充，尚不足以說明其合理性，那么家長(zhǎng)主義的干涉合理性和正當(dāng)性又當(dāng)如何證明，從而在根本上保護(hù)患者的權(quán)益呢？

四、尊重自主性和合理家長(zhǎng)主義

本文作者在多篇文章及相關(guān)論著中已經(jīng)說明，自主性并不歸結(jié)為自主能力，也不歸結(jié)為讓患者自己作決定[18]。把自主性簡(jiǎn)約為讓病人自己作決定，是對(duì)自主性本義的曲解。自主性可以有三個(gè)層面的意思，一是表示人的尊嚴(yán)，二是表示人的自我主宰和規(guī)定，三是表示自由。因而，自主性概念本身就蘊(yùn)涵著個(gè)人的自我規(guī)定和控制、獨(dú)立于他人意志、不受非理性的情感所制約的、自由選擇的意思。它既具有康德自主性的意蘊(yùn)，也有密爾自主性的內(nèi)容，而非僅指?jìng)€(gè)人的選擇。

這樣的自主，在奧尼爾那兒用原則自主來表述。在她看來，原則自主比之個(gè)人自主更為完善。它強(qiáng)調(diào)主體間的權(quán)利和義務(wù)及其相互關(guān)系，并為構(gòu)建主體間普遍的義務(wù)和權(quán)利原則提供理論基礎(chǔ)。她認(rèn)為，在強(qiáng)調(diào)個(gè)體自主的情況下，主體可能會(huì)缺乏決心和自信去實(shí)現(xiàn)他們的義務(wù)和彼此尊重的權(quán)利；而貫徹原則自主，個(gè)人只需具備適度的自主能力，至于主體是否具備最底限度的能力則不重要。原則自主重要的是對(duì)基本的責(zé)任義務(wù)的強(qiáng)調(diào)[19]（P96-97）。

甚至在密爾那里，自主也非任由個(gè)人決定，他也強(qiáng)調(diào)責(zé)任。首先，密爾的自主性指那些負(fù)責(zé)任的愿望，而非指人們一時(shí)興起的欲望。密爾曾說：“一個(gè)欲望與激情出于自己的人——這是他自己天性的表現(xiàn)，盡管這種天性經(jīng)過了自我修養(yǎng)的發(fā)展和陶冶——才稱得上有性格。而一個(gè)欲望與激情不能由自己決定的人，毫無個(gè)性可言，跟一臺(tái)蒸汽機(jī)之毫無個(gè)性沒什么兩樣”[9]（P70）。在密爾看來，純粹出于一時(shí)之興欲望的選擇和行動(dòng)，并非自己的個(gè)性或性格使然。性格和個(gè)性是需要個(gè)人去確定某些欲望，并培育出某些自我而非他人的情感和激情，并因此成為完善的人。其次，密爾還認(rèn)為對(duì)人們的危險(xiǎn)行動(dòng)有警示的責(zé)任。即使密爾不贊同對(duì)個(gè)人的自由進(jìn)行干涉，但是，他也不是任由個(gè)人采取危險(xiǎn)的行為，而提出應(yīng)該給予必要的危險(xiǎn)警告，并在緊急的情況下強(qiáng)行阻止。[9]（P116）這種警告和阻止就體現(xiàn)了責(zé)任。

臨床中的病人往往自主能力不足，或者他們僅具有有限自主性（partial autonomy）[20]（P173-178）。在患者自主性受限的臨床情形中，患者即使理解相關(guān)的信息，但也有可能被操控，受到不合理的家長(zhǎng)主義干涉，從而無法給予有效的同意。因此，尊重病人以及他們的自主性，也包括尊重他們的有限自主性。這就意味著，我們不是去追求和探尋患者到底在多大程度上有自主能力，而是尊重他們作為人的內(nèi)在價(jià)值。因?yàn)閷?duì)他們的自主的決定和行動(dòng)的尊重也就是對(duì)他們本身的尊重。也只有這樣，我們才能更好地解決自主性和最佳利益之間的張力，可以避免實(shí)施病人想拒絕而又無法拒絕的醫(yī)療措施；避免操縱者會(huì)利用他們的知識(shí)和權(quán)力把自己的目標(biāo)強(qiáng)加于這些人身上。只有當(dāng)患者和他們的家屬做出明顯不符合他們利益的決定時(shí)，家長(zhǎng)主義的干涉才是可以得到辯護(hù)的。

從根本的意義上說，自主性是人類的一種善。人沒有尊嚴(yán)、自我的規(guī)定性、自由和自主的能力，就不能把自己稱之為真正的人。這樣的自主性，從形式上就是自由地作決定和選擇，制訂和實(shí)施人生計(jì)劃等，但實(shí)質(zhì)是對(duì)人的價(jià)值的肯定和尊重。侵犯或損害人的自主性就是不道德的、有害的行為；提高和維護(hù)人的自主能力就是一個(gè)善的、有益的行為。有利和尊重人，是不可或缺和分割的，而非對(duì)立的兩個(gè)基本要素。

在臨床實(shí)踐中，之所以出現(xiàn)要么家長(zhǎng)主義，要么消費(fèi)主義、契約主義的兩個(gè)極端，并使病人的利益得不到有效的保護(hù)，有很大程度上是由于對(duì)自主性的曲解，忽略了自主性中的責(zé)任和義務(wù)的內(nèi)涵。在醫(yī)患存在著權(quán)力、知識(shí)和身體狀況等事實(shí)不平等的前提下，把本來不平等的關(guān)系以貌似平等的消費(fèi)模式或契約模式來處理，就會(huì)變成任由病人作決定，尊重病人的自主決定變成了病人的義務(wù)和負(fù)擔(dān)，醫(yī)患之間的不信任也就由此產(chǎn)生。同樣地，如果不注重自主性，不強(qiáng)調(diào)患者的權(quán)利，那么也就不會(huì)有醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)要求，真正的信任關(guān)系也同樣難以建立。早期患者嬰兒般地對(duì)醫(yī)生的無條件信任，一方面它不是真正的信任，另一方面，即使這種信任仍算是信任的話，它在當(dāng)代、在病人權(quán)利意識(shí)普遍提高的前提下，也再難建立起來。因而，所謂回歸家長(zhǎng)主義也成了不合實(shí)際的妄想。

總而言之，家長(zhǎng)主義的合理性在于，患者或者家屬所做的決定明顯不利于和違背患者當(dāng)前的最佳利益，而非衡量自主性充分與否。最佳利益的判斷，有賴于知情同意原則的實(shí)施，對(duì)患者有限自主性的尊重，也有賴于醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，以及對(duì)具體臨床情形的判斷。也正因?yàn)槿绱耍?dāng)我們談?wù)摷议L(zhǎng)主義保護(hù)的重要性時(shí)，不是回歸到傳統(tǒng)的家長(zhǎng)主義的醫(yī)患關(guān)系中，而是尊重自主性基礎(chǔ)上的、根據(jù)具體情形判斷后的合理家長(zhǎng)主義。合理家長(zhǎng)主義干涉必然是承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)的行為，而非對(duì)能力強(qiáng)弱、利益大小的數(shù)量權(quán)衡。

[注 釋]

①我們課題組對(duì)上海醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了調(diào)查，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員還更傾向于一種家長(zhǎng)主義的醫(yī)患相處模式，他們認(rèn)為這表示病人對(duì)醫(yī)生更為信任。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Gerald Dworkin.Paternal ism.in S.Gorovitz et al.，Moral Problems in Medicine（Englewood Cli f fs，NJ；Prentice-Hal l，1976）.

[2]父愛主義.百度百科[EB/OL].https：//wapbaike.baidu.com/item/%E7%88%B6%E7%88%B1%E4%B8%BB%E4%B9%89.

[3]Gary B Weiss.Paternal ism Modernised.Journal of Medical Ethics.1985，11.

[4]希波克拉底.希波克拉底誓言[M].綦彥臣，編譯.世界圖書出版公司，2004.

[5]Katz，Jay.The Si lent Wor ld of Doctor and Patient.Johns Hopkins University Press，1984.

[6]男子拒簽字致產(chǎn)婦死亡[EB/OL].ht tp：//www.sina.com.cn，2007-11-28.

[7]產(chǎn)婦病危家屬拒絕簽字手術(shù)醫(yī)生聯(lián)合簽名施救[EB/OL].ht tp：//www.sina.com.cn，2008-01-28.

[8]任珊珊.孕婦拒簽字 醫(yī)院強(qiáng)行剖宮救命引發(fā)爭(zhēng)議［N］.廣州日?qǐng)?bào)，2010-12-04.

[9]約翰.穆勒.論自由[M].孟凡禮，譯.桂林：廣西師范大學(xué)出版社，2014.

[10]Gerald Dworkin.Paternal ism.Stanford Encyclopedia of Phi losophy.Sun Feb 12，2017.ht tps：//plato.stanford.edu/entries/paternalism/#Int r.

[11]Beauchamp，Tom&Chi ldress，James.The Principles of Biomedical Ethics.7th ed.Oxford University Press.2013.

[12]史軍.公共健康家長(zhǎng)主義何以可能？[J].科學(xué)技術(shù)與辯證法，2007（6）.

[13]肖健.醫(yī)療家長(zhǎng)主義合理性辨析———從廣州華僑醫(yī)院產(chǎn)婦拒剖案切入[J].道德與文明，2013（1）.

[14]周奕，李倫.中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療父愛主義及其當(dāng)代價(jià)值[J].道德與文明，2016（1）.

[15]Mark S.Komrad.A Defense of Medical Paternalism：Maximising Patients’Autonomy.Journal of Medical Ethics，Vol.9，No.1（Mar.，1983），p38.

[16]Sjost rand，Manne&Eriksson，Stefan etc.Paternal ism in the Name of Autonomy.Journal of Medicine and Phi losophy，38，2013.

[17]Dax Cowar t.Wikipedia，the f ree encyclopedia.ht tps：//en.wikipedia.org/wiki/Dax_Cowart.

[18]朱偉.生命倫理中的知情同意[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009；朱偉.論自主性及其在生命倫理學(xué)中的意義[J].倫理學(xué)研究，2013（4）.

[19]O’Nei l l，Onora.Autonomy and Trust in Bioethics M.Cambridge：Cambridge University Press，2002.

[20]O’Nei l l，Onora.Paternalism and Par tial Autonomy.Journal of Medical Ethics.1984（10）.