腹腔鏡聯(lián)合水壓灌腸腸套疊復(fù)位術(shù)治療小兒腸套疊(附6例報(bào)告)

陳朝陽 何崇偉 劉 麗 伍 銀 林 楠

(茂名市婦幼保健院小兒外科，茂名 525000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡聯(lián)合水壓灌腸腸套疊復(fù)位術(shù)治療小兒腸套疊(附6例報(bào)告)

陳朝陽*何崇偉 劉 麗 伍 銀 林 楠

(茂名市婦幼保健院小兒外科，茂名 525000)

2011年6月～2014年11月對(duì)6例病程>72 h且血便的小兒腸套疊行腹腔鏡聯(lián)合水壓灌腸復(fù)位治療，均成功復(fù)位。6例隨訪6～24個(gè)月，平均11個(gè)月，患兒無嘔吐、血便等腸套疊復(fù)發(fā)情況。我們認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合水壓灌腸腸套疊復(fù)位術(shù)可以動(dòng)態(tài)觀察復(fù)位過程，復(fù)位準(zhǔn)確，安全可靠。

小兒腸套疊； 腹腔鏡； 水壓灌腸復(fù)位術(shù)

急性腸套疊是嬰幼兒期的特有疾病，以往大多采用X線監(jiān)視下空氣、生理鹽水灌腸復(fù)位或超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位，但發(fā)病時(shí)間>72 h且血便的小兒腸套疊大多采用切開復(fù)位。2011年6月～2014年11月我科采用B超診斷及監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位術(shù)治療281例小兒腸套疊，其中6例發(fā)病時(shí)間>72 h且血便的患兒接受腹腔鏡聯(lián)合水壓灌腸復(fù)位治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，年齡3個(gè)月～5歲，平均13個(gè)月。男4例，女2例。病程3～5 d，平均4.5 d。6例均有陣發(fā)性哭鬧及果醬樣或血水樣便，5例嘔吐、低熱。體檢：患兒一般情況較差，伴有面色蒼白，精神欠佳，5例腹部膨隆，腹肌稍緊張,4例哭鬧間歇期可觸及包塊。B超表現(xiàn)：套疊部橫斷面呈“同心圓征”或者“靶環(huán)”狀，縱面呈“套筒征”[1]。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間>72 h，血便，B超診斷小兒腸套疊。

1.2 方法

術(shù)前糾正其紊亂癥狀，滴注抗生素。氣管插管全麻。截石位，足高頭低，將主機(jī)放置于機(jī)體足側(cè)位置，手術(shù)醫(yī)師站在手術(shù)床的左端，手術(shù)助手站在手術(shù)床的右端。臍環(huán)皺褶置入3 mm trocar，CO2氣腹壓力在6～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入30°腹腔鏡，探查套疊腸管的具體情況，腹腔鏡下左中腹的直肌外緣及左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入第2、3枚trocar。探查腹腔，了解腸管有無壞死、穿孔，腹腔內(nèi)有無糞渣等。進(jìn)一步確定腸套疊類型，腸管血運(yùn)情況，有無原發(fā)疾病，如腸憩室等，判斷是否需要中轉(zhuǎn)開腹。將18～20號(hào)尿管置入肛門內(nèi)5 cm，水囊注水25～30 ml，膨脹后塞緊肛門防止脫落及漏水，連接電腦遙控灌腸整復(fù)儀，將生理鹽水注入腸管，整復(fù)儀瓶內(nèi)裝37～40 ℃生理鹽水，最大量為100 ml/kg。根據(jù)年齡設(shè)定壓力(參考?jí)毫Γ?1歲壓力10 kPa，>1～<2歲壓力12 kPa，>2歲14 kPa)。如果復(fù)位困難，用腸鉗手法輔助復(fù)位套疊腸管。若腸管漿肌層撕裂或穿孔，鏡下修補(bǔ)處理。術(shù)畢對(duì)切口進(jìn)行縫合與關(guān)閉。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間(36.4±5.4)min，出血量(5.0±0.5)ml，靜脈營養(yǎng)的時(shí)間(1.6±0.9)d，術(shù)后住院時(shí)間(4±1)d。腹腔鏡下能清晰看到被套入腸管復(fù)位后血運(yùn)可，部分漿肌層撕裂，無穿孔。復(fù)位成功6例，其中回結(jié)型5例,回回結(jié)型1例。6例術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均11個(gè)月，患兒無嘔吐、血便等腸套疊復(fù)發(fā)情況，營養(yǎng)狀況好。

3 討論

腸套疊系一部分腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入相鄰的腸腔之中，患病率高，中國是腸套疊發(fā)生率最多的國家(5000例/年)[2]。在嬰兒急腹中占首位，在全部小兒外科急腹癥中僅次于急性闌尾炎[3]。臨床上分為：①小腸型(包括空空型、回回型和空回型)；②回盲型；③回結(jié)型，占70%～80%；④結(jié)腸型；⑤復(fù)雜型或復(fù)套型，常見為回回結(jié)型，占10%～15%；⑥多發(fā)型[4]。腸套疊典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹部包塊、果醬樣血便，小兒腸套疊血便少，腸梗阻明顯?；純涸缙跔I養(yǎng)狀況良好，多無發(fā)熱，但面色蒼白，煩躁不安，晚期表現(xiàn)萎靡不振，反應(yīng)低下，脫水、嗜睡、發(fā)熱、反應(yīng)遲鈍。大多患兒腹痛哭鬧，間歇期可觸及“臘腸樣”，稍活動(dòng)并有輕壓痛的腫塊，多位于右上腹肝下或臍上，腸梗阻發(fā)生較晚，若不及時(shí)早期診斷治療，會(huì)導(dǎo)致腸壞死，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。

非手術(shù)治療大多采用X線監(jiān)視下空氣、生理鹽水或直接鋇劑灌腸復(fù)位，患兒受到X線傷害，且X線難以追蹤監(jiān)護(hù)復(fù)位全程，對(duì)出現(xiàn)的問題不能及時(shí)處理。超聲有 “同心圓征”、“套筒征”2個(gè)腹部包塊橫縱斷面等特異性成像表現(xiàn)，并可快速與闌尾炎、腸重復(fù)畸形和先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等疾病鑒別，但是對(duì)于發(fā)病時(shí)間>72 h且血便的患兒，B超下水壓灌腸復(fù)位導(dǎo)致腸穿孔或無法復(fù)位的幾率很大。腹腔鏡聯(lián)合水壓灌腸腸套疊復(fù)位術(shù)能很好地解決以上問題，并可快速與闌尾炎、腸重復(fù)畸形及先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等疾病鑒別，可在直視下進(jìn)行操作，套疊腸管復(fù)位過程直觀、安全、可靠。

腹腔鏡聯(lián)合水壓灌腸腸套疊復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)：①全麻后使用肌松藥，套疊腸管更容易復(fù)位，大大減少腸穿孔或無法復(fù)位等的發(fā)生概率；②具有腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)[5]；③腹腔鏡下可以動(dòng)態(tài)觀察復(fù)位過程，復(fù)位準(zhǔn)確，本組復(fù)位準(zhǔn)確率為100%；④復(fù)位全程在腹腔鏡下進(jìn)行，術(shù)者可掌握患者的情況變化，影像清晰，復(fù)位成功明確，使復(fù)位更安全可靠；⑤溫生理鹽水灌腸即使出現(xiàn)腸穿孔，手術(shù)成功率也比鋇劑和(或)空氣灌腸高，因0.9% NaCl溶液對(duì)人體無刺激[6]，腹腔鏡下也能完成腸穿孔修補(bǔ)；⑥此項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)便，器材簡(jiǎn)單，方便基層醫(yī)院開展。

1 蔡 威，孫 寧，魏光輝，主編，小兒外科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.308-313.

2 Jay L. Grosfeld, James A. O’Neill, Jr. Eric W. Fonkalsrud, 等主編.吳曄明，主譯.小兒外科學(xué).第6版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009.1342-1343.

3 張金哲,主編.張金哲小兒外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.963-970.

4 陳朝陽.B超監(jiān)視下水壓灌腸腸套疊復(fù)位術(shù)治療小兒腸套疊.中國保健營養(yǎng),2012,11(269):69-70.

5 周曉純，陳延華，顧 均.超聲診斷和超聲監(jiān)視下對(duì)小兒腸套疊水壓灌腸復(fù)位的觀察.中國超聲診斷雜志，2004,5(12)：931-933.

6 馬少鋒, 曹志清,陳江誼. 腹腔鏡下治療小兒難復(fù)性腸套疊. 中國微創(chuàng)外科雜志2010,10(8):739-740.

(修回日期：2015-04-29)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

[編者按] 本文作者對(duì)發(fā)病時(shí)間>72 h且血便的患兒擔(dān)心B超下水壓灌腸導(dǎo)致腸穿孔或無法復(fù)位而直接采取全麻下腹腔鏡聯(lián)合水壓灌腸復(fù)位治療，因病例數(shù)少，其經(jīng)驗(yàn)僅供參考。

Laparoscopy Combined with Water Pressure Enema Reduction for Pediatric Intussusception: Report of 6 Cases

ChenChaoyang,HeChongwei,LiuLi,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,MaomingMaternalandChildHealthHospital,Maoming525000,China

Correspondingauthor:ChenChaoyang,E-mail:fuyouwaike@126.com

【Summary】 We summarized 6 cases of pediatric intussusception with more than 72 hours of duration and bloody stool from June 2011 to November 2014 in our department. Laparoscopy combined with water pressure enema reduction was given successfully. We believe that laparoscopy combined with water enema reduction is safe and reliable for intussusception, having advantages of direct vision of operation and accurate reduction.

Pediatric intussusception; Laparoscope; Water pressure enema reduction

R726.1

B

1009-6604(2015)06-0551-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.020

2014-12-11)

* 通訊作者，E-mail：fuyouwaike@126.com