后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石

鄭俊彪 李建輝 王 峻 李余敏 沈育忠 于曉華 俞金峰

(浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院泌尿外科，嘉善 314100)

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·經(jīng)驗交流·

后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石

鄭俊彪*李建輝 王 峻 李余敏 沈育忠 于曉華 俞金峰

(浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院泌尿外科，嘉善 314100)

目的 探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石的臨床效果。 方法 2006年10月～2013年3月我院應用三套管技術對60例輸尿管上段結石行后腹腔鏡輸尿管切開取石術，取石后鏡下置入雙J管，3-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口。 結果 手術均獲成功，無中轉開腹。手術時間40～120 min,平均60 min；出血量50～150 ml，平均75 ml。結石清除率98.3%(59/60)，部分結石上移至腎盂1例。術后住院5～7d，尿漏1例。術后2～4周拔出雙J管。31例隨訪3～12個月，平均4個月，B超、KUB及靜脈尿路造影檢查均顯示輸尿管無狹窄及結石復發(fā)，輕度腎盂擴張(4例)或無腎積水(27例)。 結論 后腹腔腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石安全、有效，結石清除率高，良好的雙J管引流和鏡下縫合打結技術是腹腔鏡切開取石術成功的關鍵。

腹腔鏡； 輸尿管切開取石術

輸尿管上段結石的治療主要包括體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(ureteroscopic lithotripsy，URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡或開放性輸尿管切開取石術等方法。近10余年來，經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡，特別是軟鏡的應用，開放性手術已明顯減少。后腹腔鏡作為輸尿管上段結石的一種治療手段，成功率高，療效確切，有獨特優(yōu)勢，特別是對于長時間停留于輸尿管刺激管壁增生、息肉形成包裹的結石[1]。2006年10月～2013年3月，我們采取腹腔鏡經(jīng)后腹膜腔途徑對60例輸尿管上段結石行切開取石術，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男32例，女28例。年齡22～71歲，平均46歲。均有患側腰部疼痛、酸脹不適，無明顯肉眼血尿及腎絞痛病史。左側24例，右側36例。病程3個月～10年,中位數(shù)38個月。41例經(jīng)B超、尿路平片及靜脈尿路造影明確診斷，19例經(jīng)CT、CTU確診。結石單發(fā)，大小1.1 cm×0.8 cm～2.5 cm×2.0 cm。腎中度積水49例，重度積水11例。ESWL治療失敗11例。

病例選擇標準：①結石≥1.0 cm，質硬，結石嵌頓時間≥3個月，或有上尿路感染者；②結石≥2.0 cm，需要反復多次或輸尿管鏡治療的輸尿管上段結石；③重度腎積水，特別是腎皮質菲薄的患者；④輸尿管嚴重迂曲，不宜做輸尿管鏡的輸尿管上段結石；⑤輸尿管上段結石所致梗阻的孤立腎患者。

1.2 方法

術前留置三腔導尿管。取全麻健側臥位，腰部墊高，經(jīng)后腹膜途徑。選擇髂嵴上3.0 cm腋中線位置(A點)做2 cm切口，切開皮膚及皮下組織，用組織剪鈍性分離腰背筋膜進入后腹膜腔。用一次性吸痰管及手套做成自制氣囊充氣500 ml左右，擴張后腹膜腔，再在手指引導下于腋前線肋緣下(B點)穿刺，腋后線第12肋緣下(C點)穿刺，視結石位置適當調整B、C點上下位置，術者右手方位穿刺置入10 mm trocar，另一穿刺點為5 mm trocar。A點置入trocar后，大三角針7號絲線貫穿縫合肌肉，以減少皮下氣腫，充入CO2氣體，壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。經(jīng)A點腹腔鏡探查觀察有無明顯活動性出血，是否有腹膜損傷，找到腎下極及腰大肌作為解剖標志，沿此標志向下分離找到輸尿管及結石，利用腔鏡下艾利斯鉗夾住結石近端，用尖刀縱行切開輸尿管取出結石。采用深靜脈穿刺導絲通過側孔置入J管，直視下置入雙J管，使雙J管上段與輸尿管切口上端基本持平，拔出導絲，再將雙J管向上送入腎盂，美藍稀釋液充盈膀胱，見切口有美藍滲出，證實雙J管下端進入膀胱，用3-0可吸收線橫行縫合輸尿管2～3針，小切口可不縫合，輸尿管旁置引流管經(jīng)C點或B點引流出體外，縫合穿刺口結束手術。

2 結果

60例手術均獲成功，手術時間40～120 min,平均60 min；出血量50～150 ml，平均75 ml，均未輸血。結石清除率98.3%(59/60)；1例由于取石時將結石夾碎，導致部分結石上移至腎盂，術后1個月經(jīng)KUB示上移的結石位于原輸尿管結石嵌頓處，靜脈麻醉后經(jīng)輸尿管鏡將結石通過套石籃取出，拔管后第2天出院，無結石殘留。術后第2天下床活動，1～3 d肛門排氣，5～6 d拔除導尿管，拔出導尿管后1 d無明顯滲出拔除輸尿管旁引流管。術后住院6～7 d。尿漏1例，2～4周后于膀胱鏡下拔除雙J管。31例隨訪3～12個月，平均4個月，B超、KUB及靜脈尿路造影檢查均顯示輸尿管無狹窄及結石復發(fā)，術后復查顯示輕度腎盂擴張4例，其余均無腎積水。

3 討論

1979年Wickham[2]首次使用腹腔鏡經(jīng)后腹膜腔行輸尿管切開取石術，但隨著輸尿管鏡的普遍應用，特別是輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡的廣泛開展，腹腔鏡輸尿管切開取石術逐漸減少。我們認為腹腔鏡輸尿管切開取石術具有手術操作熟練，不需要特殊配套設備，費用相對低廉及安全系數(shù)高等特點，在基層醫(yī)院具有一定的推廣價值。

本組手術平均60 min，合理解決了手術途徑、結石定位、內(nèi)引流和縫合等問題，手術順利，術后并發(fā)癥少，近期效果滿意。在早期手術中，1例在取石過程中部分結石移至腎盂，結石殘留，后經(jīng)拔管時輸尿管鏡處理而治愈。目前，大部分學者認為腹腔鏡輸尿管結石切開取石的適應證[3～5]：①結石較大，質硬，結石嵌頓時間較長，周圍纖維組織和肉芽組織增生明顯的輸尿管上段結石或有明顯上尿路感染者；②經(jīng)ESWL治療或輸尿管鏡取石失敗的輸尿管上段結石或腎外型腎盂結石；③結石較大需反復多次或輸尿管鏡治療的輸尿管上段結石；④輸尿管嚴重迂曲，不宜做輸尿管鏡者的輸尿管上段結石；⑤輸尿管上段結石所致梗阻的孤立腎患者。我們認為應該包括：腎重度積水，經(jīng)皮腎鏡易導致灌注液外滲及由于腎皮質菲薄不易止血的患者。

結石長期嵌頓于輸尿管，異物刺激和炎癥反應造成輸尿管形成息肉或狹窄性改變，當結石嵌段超過2個月，輸尿管炎性息肉的發(fā)生率明顯升高，加重輸尿管積水甚至膿腎的發(fā)生，結石處理難度增大[1]。對于輸尿管上段嵌頓性結石，即使較小，若采取ESWL治療，仍有大量結石無法脫落而致治療失敗，若采用URL治療，可受灌注或碎石震動沖擊，使結石返入腎盂內(nèi)。至于經(jīng)皮腎鏡，因腎皮質菲薄，術中沖洗液外滲明顯，或造瘺管不易壓迫止血，術后出血較多，手術風險相對較高或鏡體不能達到結石平面而受限，有時也存在部分結石清除不凈或結石停留于輸尿管中下段等隱患。經(jīng)后腹膜腔腹腔鏡輸尿管切開取石術，具有微創(chuàng)、術中出血少、結石清除率高、術后恢復快等優(yōu)點，同時也避免經(jīng)腹腔途徑所致的腸粘連、腸梗阻的風險[6，7]。

通過對本組資料的總結，我們的經(jīng)驗如下。①穿刺點的選擇：需要通過KUB或CT等影像資料確定A、B、C 3個穿刺點，視結石位置可適當向下調整trocar位置，以避免手術視野觀察及操作困難。②尋找輸尿管及結石：以腰大肌、性腺血管、腎下極為解剖標志，通過判斷結石與腎下極的關系而可順利找到輸尿管，結石上方輸尿管往往擴張，結石部位有凸起，器械接觸時有堅硬感，結石部位常有粘連，利用這些技巧可順利找到輸尿管。術中快速確定結石位置是后腹膜腹腔鏡輸尿管切開取石術的關鍵，可減少手術時間及并發(fā)癥的發(fā)生[8]。③輸尿管切開取石：在位于結石上方利用腔鏡下艾利斯鉗夾住結石近端，在鉗子下方用尖刀順結石方向切開，上緣超過結石上端，放開輸尿管擴張部見有尿液流出后，改用電剪刀略微縱行剪開輸尿管全層即可顯露結石，結石與輸尿管黏膜粘連時稍加剝離，即可取出，這樣既保證術中視野的清晰，又減少輸尿管狹窄的發(fā)生。④術中雙J管的置入：雙J管的留置對保證輸尿管的引流通暢取關鍵性作用。本組1例尿漏，主要是由于雙J管未置入腎盂內(nèi)，術后4 d出現(xiàn)雙J管滑脫而尿漏。采用深靜脈穿刺導絲通過側孔置入雙J管，直視下置入雙J管，使雙J管上段與輸尿管切口上端基本持平，拔出導絲，再將雙J管向上送入腎盂，美蘭稀釋液充盈膀胱，見切口有美蘭滲出，證實雙J管下端進入膀胱。⑤輸尿管切口縫合：輸尿管切口縫合用3-0可吸收帶針線，線長10～15 cm，間斷縫合，縫合打結方法同開放手術，但鏡下縫合打結技術必須熟練。⑥后腹膜腔引流管的留置：充分的后腹膜腔引流是觀察出血及尿漏的關鍵，同時也是處理尿漏的關鍵步驟，避免二次手術的發(fā)生。本組都是拔除尿管后1 d再拔除后腹膜引流管。

正確合理掌握腹腔鏡手術適應證、準確解剖定位、良好的雙J管位置及嫻熟的縫合技術是手術成功的關鍵。后腹腔腹腔鏡輸尿管切開取石術安全、有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、痛苦輕、康復快、結石清除率高，是治療輸尿管上段嵌頓性結石的一個較好方法，尤其對于設備條件較差、經(jīng)皮腎鏡技術不成熟的基層醫(yī)院。

1 魏森鑫，孟慶軍，王 靜，等.腹腔鏡下兩種方法治療息肉嵌頓的上段輸尿管結石的療效比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(7)：600-602.

2 Wickham JEA. The surgical treatment of urinary lithiasis. In: Wickham JEA ed. Urinary Calculus Disease. Edinburgh: Churchill livingstone,1979.145.

3 徐紅方,童雪芳,陸紅全,等.腹腔鏡下中上段輸尿管切開取石術.臨床泌尿外科雜志,2007,22(8)：616-617.

4 Liong ML, Clayman RV, Gittes RF, et al. Treatment options for proximal ureteral urolithiasis. Review and recommendations. J Urol,1989,141(3):504-509.

5 張建忠,張軍暉,閆 勇,等.后腹膜鏡下輸尿管切開取石術(附25例報告).臨床泌尿外科雜志,2008,23(5):357-361.

6 傅招倫,范天勇,何 山,等.后腹腔鏡在輸尿管切開取石中的應用.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2009,3(6):46-48.

7 田生平，許漢標，楊偉忠，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療困難的輸尿管中上段結石.中國微創(chuàng)外科雜志，2011,11(8):715-717.

8 吳希慶,楊建新,張博智.后腹腔鏡與腰背途徑輸尿管上段切開取石術療效比較.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2007,1(1):41.

(修回日期：2015-01-07)

(責任編輯：李賀瓊)

AsianAmerican MultiSpecialty Summit ⅦLaparoscopy & Minimally Invasive SurgeryHonolulu，Hawaii，USAFebruary 17-20，2016

由美國腹腔鏡內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(SLS)舉辦的“亞美多學科峰會Ⅶ-腹腔鏡與微創(chuàng)外科”將于2016年2月17～20日在美國夏威夷檀香山舉行。會議涉及環(huán)太平洋亞太國家普通外科、婦科與泌尿外科腹腔鏡和微創(chuàng)外科技術在多學科中診斷與治療的最新進展。內(nèi)容涉及最新的和標準的腹腔鏡內(nèi)鏡設備，新技術、新概念以及如何提高對患者監(jiān)護的標準，以及微創(chuàng)外科醫(yī)師的培訓和繼續(xù)教育等。詳情可點擊SLS官方網(wǎng)站http://sls.org/或http://sls.org/aa2016/

會議時間：2016年2月17～20日

會議地點：Hilton Hawaiian Village Waikiki Beach Resort, Honolulu, Hawaii, USA

開始注冊時間：2015年10月19日

《中國微創(chuàng)外科雜志》編輯部作為組委會成員將組織中國同道參會并爭取更多大會發(fā)言名額。這是了解國際微創(chuàng)外科最新進展和向國際同行展現(xiàn)我國微創(chuàng)外科水平和風采的良好機會，歡迎各位同道積極報名參與。參加本次會議的我國同道、專家組成的中國代表團的成員，SLS在注冊費上將給予進一步優(yōu)惠。

重要提示：大會發(fā)言除了學術展現(xiàn)(science presentation)外，尚有文化展現(xiàn)(cultural presentation)，介紹貴院風貌，貴地區(qū)、貴城市的文化、風土人情。美國與世界各國代表特別想了解中國除學術進展之外的文化展現(xiàn)。對第一次參加會議的代表優(yōu)先考慮給予大會發(fā)言機會。

會議特設中文發(fā)言時段(Session in Chinese),各位代表可用中英文雙語幻燈和中文演講。

請將題目報到編輯部，我們集中上報SLS，力爭安排大會發(fā)言。

重要日期提示：

提前注冊開放時間：2015年10月19日～12月17日(此期間注冊者注冊費優(yōu)惠,注冊優(yōu)惠碼請與編輯部聯(lián)系)

在線注冊關閉時間：2016年2月3日

鑒于赴美簽證手續(xù)約需1個月，希望準備參會的專家、同道在2015年10月1日前通過E-mail：wcwkzazhi@163.com在《中國微創(chuàng)外科雜志》編輯部報名，用中英文寫清姓名、單位、科室、職稱、職務、聯(lián)系地址(包括城市、區(qū)、街(路)、門牌號碼)、郵編、固定電話、手機、E-mail，以便編輯部集中與SLS聯(lián)系，給各位發(fā)參會邀請函，方便自行辦理赴美簽證。要求大會發(fā)言的代表請附上400字左右的中英文摘要。

聯(lián)系人：邵老師 李賀瓊 010-82025751，82266602 傅賢波 010-82266604

《中國微創(chuàng)外科雜志》編輯部

2015年6月8日

SEPTEMBER 2-5, 2015

MINIMALLY INVASIVE SURGERY WEEK

ANNUAL MEETING & ENDO EXPO

SHERATON NEW YORK TIMES SQUARE HOTEL

NEW YORK, NY

微創(chuàng)外科周美國腹腔鏡內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(SLS)年會暨內(nèi)鏡博覽會2015年9月2～5日，美國紐約喜來登紐約時代廣場酒店

美國腹腔鏡內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(The Society of Laparoendoscopic Surgeons，SLS)舉辦的“微創(chuàng)外科周/SLS年會暨內(nèi)鏡博覽會”將于2015年9月2～5日在美國紐約召開，旨在提高腹腔鏡、內(nèi)鏡以及微創(chuàng)外科技術。會議內(nèi)容包括大師級課程(hands on Master’s Classes)，全體會議(Plenary Sessions)，多主題特殊利益集團(Special Interests Groups，SIG)會議，手術事故、意外和令人驚訝視頻專家點評與討論(Expert review and discussion of surgical videos showing accidents, mishaps, and surprises)，大師的手術視頻分析講解(Deconstruction of video-taped surgeries performed by master surgeons)，展覽(Exhibitions)，從教授、研究員到住院醫(yī)師的優(yōu)秀論文、板報、視頻(Competitions for Best Papers, Videos, and Posters from Professors to Fellows and Residents)的展示和評比，未來技術的研討(Future Technology Sessions)，200個以上的普通外科、婦科、泌尿科和多專業(yè)的學術報告(over 200 General Surgery, Gynecology, Urology, and Multispecialty Scientific Presentation)。

重要日期：

注冊開始：2015年3月2日

提前注冊優(yōu)惠截止：2015年7月2日

在線注冊截止：2015年8月19日

摘要提交截止日期：2015年4月30日

酒店預訂：2015年8月7日

我編輯部將組團參加此次盛會并推薦大會發(fā)言，擬參加大會的代表請將中英文的個人信息(姓名、性別、年齡、單位、地址、科室、職務、職稱、手機、E-mail)和發(fā)言題目發(fā)到wcwkzazhi@163.com,主題：紐約會議。

詳情請登錄http://sls.org。

Retroperitoneoscopic Ureterolithotomy for Incarcerated Upper Ureteral Calculi

ZhengJunbiao,LiJianhui,WangJun,etal.

DepartmentofUrology,JiashanFirstPeople’sHospital，Jiashan314100,China

Correspondingauthor:ZhengJunbiao,E-mail:13325733070@163.com

Objective To evaluate the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for incarcerated upper ureteral calculi. Methods From October 2006 to March 2013, 60 cases of upper ureteral stones were treated in our hospital by using ureterolithotomy under retroperitoneal laparoscopic surgery. After endoscopic stone extraction, a double-J tube placement was conducted and the incision was sutured with 3-0 absorption thread. Results All the operations were successful. The operation time was 40-120 min, with an average of 60 min. The blood loss was 50-150 ml, with an average of 75 ml. The stone clearance rate was 98.3% (59/60), with calculi moving upwards into the renal pelvis in 1 case. The postoperative hospital stay was 5-7 d. Urinary leakage occurred in 1 case. The double-J tube was pulled out 2-4 weeks after operation. Follow-up reviews for 3-12 months (mean, 4 months) in 31 cases showed no ureteral stricture or stone recurrence under B-ultrasonography, KUB, and intravenous urography. There were 4 cases of mild pyelectasis, and the remaining 27 cases had no uronephrosis. Conclusions The retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is safe and effective,with high stone clearance rate. A good double J tube drainage and skilled endoscopic knotting techniques are crucial to a successful surgery.

Laparoscopy; Ureterlithotomy

R693+.4

B

1009-6604(2015)06-0553-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.021

2014-08-13)

* 通訊作者,E-mail:13325733070@163.com