經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄*

李廣松 喬榮慧 劉 偉 牛菁川 易九云 汪 巍

(安徽省蚌埠市骨傷科醫(yī)院骨傷科，蚌埠 233000)

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·臨床論著·

經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄*

李廣松 喬榮慧 劉 偉 牛菁川 易九云 汪 巍**

(安徽省蚌埠市骨傷科醫(yī)院骨傷科，蚌埠 233000)

目的 探討經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄的臨床效果。 方法 回顧性分析2011年8月～2013年5月我院采用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療40例腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄的臨床資料。使用德國(guó)joimax GmbH公司椎間孔鏡，局部浸潤(rùn)麻醉，透視下穿刺至病變節(jié)段的椎間孔外側(cè)，應(yīng)用四級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管逐級(jí)完成椎間孔擴(kuò)大成形，環(huán)鋸逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔，置入椎間孔鏡，摘除突出髓核，直至神經(jīng)根和硬膜囊完全松解。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)及日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。 結(jié)果 40例均完成手術(shù)，未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。38例下肢疼痛癥狀術(shù)后即刻緩解，2例術(shù)后無(wú)明顯緩解，于術(shù)后1周行椎間孔鏡下翻修手術(shù)。40例隨訪6～30個(gè)月，平均11.8月，優(yōu)19例(47.5%)，良15例(37.5%)，可6例(15.0%)，差0例。優(yōu)良率85.0%(34/40)。VAS術(shù)后即刻(2.8±1.3)、術(shù)后3個(gè)月(1.7±0.8)及末次隨訪時(shí)(1.9±0.8)均低于術(shù)前(7.5±1.1)(t=17.455，26.969，26.039，P均=0.000)。JOA評(píng)分術(shù)后3個(gè)月(23.1±2.5)及末次隨訪時(shí)(24.3±1.7)均高于術(shù)前(12.1±2.3)(t=20.479，26.978，P均=0.000)。 結(jié)論 TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

神經(jīng)根管狹窄； 椎間孔鏡； 經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)； 腰椎間盤突出癥

椎間孔鏡自20世紀(jì)問(wèn)世以來(lái)，由于其臨床療效顯著、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可，手術(shù)技術(shù)也由Yeung等介紹的經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)行間接椎間盤減壓的YESS(Yeung Endoscopy Spine System)技術(shù)發(fā)展為Hoogland等設(shè)計(jì)的經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓的TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技術(shù)、靶向技術(shù)以及簡(jiǎn)式技術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證也由單純的包容性腰椎間盤突出癥，發(fā)展到當(dāng)今能治療各種類型的腰椎間盤突出癥，以及利用經(jīng)皮椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)治療伴有神經(jīng)根管骨性狹窄的腰椎間盤突出癥[1，2]。2011年8月～2013年5月，我們對(duì)40例腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄患者采用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男17例，女23例。年齡44～73歲，(62.0±7.4)歲。病程6個(gè)月～7年，中位數(shù)3.5年。均有間歇性跛行(距離20～300 m)和不同程度的腰部疼痛、下肢放射性疼痛。31例直腿抬高試驗(yàn)<70°，6例股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，12例相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域感覺(jué)減退，均無(wú)馬尾神經(jīng)損害癥狀。均行腰椎正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位片及CT或MRI檢查，證實(shí)為腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄。40例均為單椎體病變，L3/42例，L4/514例，L5/S124例。椎間盤突出旁中央型34例，椎間孔型6例。腰椎動(dòng)力位無(wú)明顯椎體失穩(wěn)及滑脫。合并高血壓5例，冠心病3例，糖尿病2例，高血脂1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)喂?jié)段病變，經(jīng)保守治療效果差或反復(fù)發(fā)作，影響工作或日常生活。CT和MRI顯示腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄，與患者臨床癥狀和體征相符，無(wú)馬尾神經(jīng)癥狀，腰椎動(dòng)力位無(wú)明顯椎體失穩(wěn)及滑脫。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有馬尾神經(jīng)癥狀，中央型腰椎管狹窄癥，腰椎滑脫，明顯腰椎失穩(wěn)，腰椎腫瘤、結(jié)核，重要臟器功能不全及出血傾向，神經(jīng)元性疾病，精神異常。

1.2 方法

1.2.1 確定進(jìn)針路線 局部浸潤(rùn)麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)向上，腰下墊圓柱形體位墊，以利于擴(kuò)大患側(cè)神經(jīng)根管，可以使硬膜囊偏向?qū)?cè)，有利于術(shù)中操作[3，4]。沿棘突標(biāo)記后正中線，標(biāo)記兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線。用克氏針在C形臂X線機(jī)正位透視下定位，目標(biāo)椎間隙水平向上20°～30°為設(shè)計(jì)穿刺路徑，并沿克氏針劃標(biāo)記線，側(cè)位X線透視下標(biāo)記目標(biāo)椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，關(guān)節(jié)突上緣連線為安全線，穿刺針不能低于安全線，防止進(jìn)入腹腔損傷重要臟器及大血管[5]。沿克氏針劃標(biāo)記線，標(biāo)記兩線交匯點(diǎn)，測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)距正中線距離，一般在8～14 cm之間，L3/4和L4/5節(jié)段選擇在旁正中線8～12 cm，L5/S1節(jié)段選擇在正中線旁開12～14 cm，標(biāo)記點(diǎn)距離不足時(shí)，可向外平移至合適的進(jìn)針點(diǎn)，并做好標(biāo)記。

1.2.2 穿刺及椎間孔成形 使用德國(guó)joimax GmbH公司椎間孔鏡(TESSYS Multiscope)[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3221536號(hào)]。1%利多卡因穿刺點(diǎn)局部麻醉，18G穿刺針沿標(biāo)定穿刺線方向穿刺到目標(biāo)椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突，X線正位像顯示穿刺針位于上關(guān)節(jié)突尖部，椎間隙上緣，側(cè)位X線顯示位于上關(guān)節(jié)突尖部前緣，椎間孔后上緣，為理想位置。取出18G穿刺針內(nèi)芯，置入前端稍稍彎曲(15°～20°)的22G穿刺針(圖1)經(jīng)18G穿刺針插入椎間隙或脫出的椎間盤內(nèi)，注入碘海醇(歐乃派克)和亞甲藍(lán)混合液1～3 ml行椎間盤造影，觀察椎間盤破裂情況。置入導(dǎo)絲，保持導(dǎo)絲在原位，用小手術(shù)刀在進(jìn)針點(diǎn)皮膚處做8 mm切口，沿導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)突方向逐級(jí)插入德國(guó)joimax GmbH公司提供的導(dǎo)桿-導(dǎo)管共四級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，退出第2級(jí)導(dǎo)管，插入藍(lán)色的環(huán)鋸(直徑最小的環(huán)鋸)，到達(dá)上關(guān)節(jié)突的尖部，用手柄順時(shí)針旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸磨除小關(guān)節(jié)突增生的骨質(zhì)和部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔。應(yīng)用環(huán)鋸時(shí)需在正位透視下監(jiān)測(cè)深度，環(huán)鋸尖部到達(dá)椎弓根內(nèi)緣連線時(shí)表明已到達(dá)椎管內(nèi)，不能超過(guò)此連線，同時(shí)注意穿透關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的手感、患者是否有神經(jīng)根性疼痛，避免突然進(jìn)入椎管損傷神經(jīng)。完成后逆時(shí)針退出環(huán)鋸，導(dǎo)絲保持在原位不動(dòng)，按前述方法再放入綠色、黃色、紅色環(huán)鋸(圖2)，完成擴(kuò)大椎間孔的工作。擴(kuò)大椎間孔后安置直徑7.5 mm、尖端呈鴨舌帽樣的工作通道，正位透視到達(dá)椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位透視在椎體后緣后側(cè)，表明工作通道在椎管內(nèi)、非椎間隙內(nèi)[5，6]。

1.2.3 手術(shù)操作過(guò)程 經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，可觀察到藍(lán)染髓核組織，使用鏡下髓核鉗、藍(lán)鉗、可曲性髓核鉗等工具，將藍(lán)染椎間盤、椎間孔和側(cè)隱窩增厚的黃韌帶等組織取出，松解受壓神經(jīng)根。雙極射頻對(duì)纖維環(huán)撕裂口行皺縮成形術(shù)，熱凝長(zhǎng)入纖維環(huán)裂隙內(nèi)的肉芽組織和神經(jīng)末梢，并對(duì)術(shù)野內(nèi)出血點(diǎn)行電凝止血(圖3、4)。鏡下硬膜囊清晰可見并隨心跳搏動(dòng)是減壓徹底和手術(shù)終止的標(biāo)志(圖5)。拔出工作通道，免縫膠條粘合切口，無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面。

圖1 前端稍稍彎曲的22G穿刺針 圖 2 完成椎間孔成形的四色環(huán)鋸 圖3 椎間孔鏡下藍(lán)染的髓核組織 圖4 雙極射頻對(duì)纖維環(huán)撕裂口行皺縮成形術(shù) 圖5 徹底減壓后鏡下可見神經(jīng)根及伴隨心跳搏動(dòng)的硬膜囊Figure 1 Puncture needle 22G with slightly bent tip. Figure 2 Four-color trephine for formation of intervertebral foramen. Figure 3 Blue stained nucleus pulposus under foraminal endoscopy. Figure 4 Shrink-plasty with bipolar radiofrequency for tear of annulus fibrosus. Figure 5 Nerve root and dural sac beaten with heart could be seen under endoscopy after thorough decompression.

1.2.4 術(shù)后處理 出手術(shù)室前觀察下肢屈伸活動(dòng)及肌力，判斷有無(wú)神經(jīng)損傷，詢問(wèn)下肢疼痛情況并記錄VAS評(píng)分。臥床休息1 d，佩戴腰圍4～12周，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免體育活動(dòng)及過(guò)度體力勞動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度，0表示完全無(wú)癥狀，10表示癥狀嚴(yán)重難忍。同時(shí)觀察治療后的并發(fā)癥。

采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthpaedic Association，JOA)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，滿分為29分，改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)]×100%。改善率75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，0%～24%為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

40例均完成手術(shù)，未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。38例下肢疼痛癥狀術(shù)后緩解，2例術(shù)后無(wú)明顯緩解，于術(shù)后1周行椎間孔鏡下翻修手術(shù)，1例見突出髓核組織摘除不徹底，1例見椎間孔成形不充分。40例隨訪6～30個(gè)月，平均11.8月，末次隨訪評(píng)定結(jié)果，優(yōu)19例，良15例，可6例，差0例，整體優(yōu)良率85.0%(34/40)。治療后疼痛VAS及JOA下腰痛評(píng)分均明顯改善(P<0.05)(表1)。

3 討論

時(shí)間Time疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VisualAnalogScaleforlowbackpainJOA評(píng)分JOABackPainEvaluationQuestionnaire術(shù)前①preoperation7．5±1．112．1±2．3術(shù)后即刻②Instantlyafteroperation2．8±1．3—術(shù)后3個(gè)月③3monthsafteroperation1．7±0．823．1±2．5末次隨訪④lastfollow?upvisit1．9±0．824．3±1．7t1-2，P17．455，0．000—t1-3，P26．969，0．00020．479，0．000t1-4，P26．039，0．00026．978，0．000t3-4，P1．118，0．2702．510，0．016

腰椎間盤突出癥是引起慢性腰腿痛常見的疾病，患者往往合并椎間盤鈣化、椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、神經(jīng)根管狹窄、側(cè)隱窩狹窄等。本組以老年患者居多，年齡(62.0±7.4)歲，且病史較長(zhǎng)，由于長(zhǎng)期過(guò)度勞作、長(zhǎng)時(shí)間站立，導(dǎo)致人體椎間盤不斷變薄、椎間韌帶松弛，椎間小關(guān)節(jié)之間的摩擦和重復(fù)碰撞，造成椎間關(guān)節(jié)肥厚增生，關(guān)節(jié)囊增生，黃韌帶肥厚和骨贅生長(zhǎng)，這種腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變性增生肥厚是神經(jīng)孔骨性狹窄的主要病因，而腰椎間孔外側(cè)椎體后緣骨質(zhì)增生是外側(cè)出行區(qū)狹窄的主要原因。單純腰椎間盤突出癥與合并神經(jīng)根管狹窄者臨床表現(xiàn)與診斷結(jié)果很相似，但只要詳細(xì)詢問(wèn)病史和仔細(xì)觀察影像學(xué)檢查結(jié)果，就會(huì)發(fā)現(xiàn)合并神經(jīng)根管狹窄者既有典型的腰腿痛病史，又有神經(jīng)根管狹窄致間歇性跛行特征[8，9]。從臨床表現(xiàn)來(lái)看，腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄者，出行根及行走根均受到壓迫，下肢疼痛及感覺(jué)異常往往涉及到兩個(gè)神經(jīng)根輻射區(qū)域。以L5/S1椎間盤突出伴神經(jīng)根管狹窄為例，L5神經(jīng)根受到根管狹窄影響，形成以L5神經(jīng)根損害為臨床特征的表現(xiàn)，但當(dāng)伴有L5/S1椎間盤旁中央型突出時(shí)，患者亦表現(xiàn)有S1神經(jīng)根損害為臨床特征的表現(xiàn)，若伴有L5/S1椎間盤極外側(cè)型突出，則只表現(xiàn)為以L5神經(jīng)根損害為臨床特征的表現(xiàn)。與中央型腰椎管狹窄相比，神經(jīng)根管骨性狹窄所造成的神經(jīng)根性疼痛更加明顯和劇烈，特別是腰椎椎間盤突出伴神經(jīng)根管骨性狹窄時(shí)，神經(jīng)根性疼痛更加明顯[10]。傳統(tǒng)開放手術(shù)將病變椎間盤切除，并行減壓、固定、融合等手段，達(dá)到緩解腰腿痛的目的，但由于手術(shù)費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)破壞大等因素，患者依從性較差。

隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，涌現(xiàn)出一大批微創(chuàng)技術(shù)，如膠原酶溶解術(shù)(collagenase chemonucleolysi)、射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)(radiofrequency thermocoagulation)、臭氧消融術(shù)(ozone ablation)、激光汽化術(shù)(percutaneous laser disc decompression，PLDD)、后路椎間盤鏡(microendoscopic discetomy，MED)等。它們主要用于各種腰椎間盤突出癥的治療，并取得了一定的臨床效果。2000年Yeung提出經(jīng)椎間盤后外側(cè)Kambin三角，內(nèi)鏡直視下摘除椎間盤的方法，得到廣泛認(rèn)可，此稱為“YESS”技術(shù)[11](Yeung Endoscopy Spine System)。但是YESS技術(shù)無(wú)法處理椎間盤脫出和游離型椎間盤突出。此后德國(guó)醫(yī)生Hoogland和Ruetten[1，2]采用后外側(cè)入路應(yīng)用特制環(huán)鋸行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)，內(nèi)鏡下“由外向內(nèi)”進(jìn)入椎管前方，鏡下對(duì)突出椎間盤組織進(jìn)行摘除，同時(shí)探查硬膜外間隙、神經(jīng)根、側(cè)隱窩，這一技術(shù)稱為“TESSYS技術(shù)”(Transforaminal Endoscopic Spine System)。由于該技術(shù)安全，適應(yīng)證廣，可在局麻下操作，因而得到推廣[12]。李志琳等[13]認(rèn)為單純性根性癥狀為主的腰椎退行性疾病行神經(jīng)根管的有限化探查、減壓，徹底解除腰椎退行性疾病中神經(jīng)根受壓的可能因素，可以達(dá)到良好的臨床效果。TESSYS技術(shù)通過(guò)環(huán)鋸對(duì)狹窄的椎間孔進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，切除上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分增生的骨質(zhì)，有效擴(kuò)大椎間孔的直徑，同時(shí)鏡下將藍(lán)染椎間盤及椎間孔和側(cè)隱窩增厚的黃韌帶等組織取出，松解受壓神經(jīng)根。雙極射頻對(duì)纖維環(huán)撕裂口行皺縮成形術(shù)，熱凝長(zhǎng)入纖維環(huán)裂隙內(nèi)的肉芽組織和神經(jīng)末梢，充分緩解神經(jīng)根受壓情況，從而解除臨床癥狀。與MED相比，采用后路對(duì)椎間孔減壓只能使椎間孔擴(kuò)大34.2%，而經(jīng)椎間孔入路可以達(dá)到45.5%，這說(shuō)明采用經(jīng)椎間孔減壓能夠獲得更好的減壓效果[14]。周躍等[15]主張行椎間孔成形術(shù)中環(huán)鋸接近上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線時(shí)，應(yīng)采用骨錘輕輕叩擊環(huán)鋸尾部緩慢進(jìn)入椎管，可以避免神經(jīng)根和硬膜囊撕裂，絕不能采用旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸的方法進(jìn)入椎管。我們?cè)诓捎蒙鲜龇椒〞r(shí)，1例因叩擊環(huán)鋸尾部致椎間孔內(nèi)緣磨除骨片游離于椎管內(nèi)，因骨片較小，在行椎間盤摘除時(shí)將游離骨片取出。以后我們改用X線監(jiān)控下旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，當(dāng)X線監(jiān)控下環(huán)鋸已經(jīng)達(dá)到椎間孔內(nèi)緣連線時(shí)即停止操作，并反轉(zhuǎn)退出環(huán)鋸。操作中與患者密切溝通，當(dāng)患者出現(xiàn)根性疼痛加重時(shí)，立即停止操作，并行相關(guān)調(diào)整。該操作方法雖然安全性較高，但增加了患者及醫(yī)務(wù)人員的放射劑量，操作中應(yīng)注意職業(yè)暴露防護(hù)。本組尚無(wú)神經(jīng)根和硬膜囊撕裂發(fā)生。劉昊楠等[16]報(bào)道椎間孔鏡技術(shù)神經(jīng)根損傷發(fā)生率可達(dá)2.8%～17%，這主要與多次穿刺、工作套管刺傷、擠壓、牽扯有關(guān)，另外椎間盤內(nèi)存在的毒性代謝產(chǎn)物和術(shù)中熱凝的副產(chǎn)物也會(huì)刺激神經(jīng)根引起損傷[17]。Yoshitaka等[18]報(bào)道椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥，因復(fù)發(fā)而再手術(shù)率為2.4%～8.5%。本組2例術(shù)后癥狀緩解不明顯，原因主要有以下幾個(gè)方面：①突出物較大，髓核組織較多，椎間孔鏡內(nèi)操作局限，摘除范圍??；②椎間盤纖維環(huán)破口大，術(shù)后破口處尚未愈合，當(dāng)椎間應(yīng)力增加時(shí)殘存椎間盤組織由破口處擠出；③ L5橫突過(guò)于肥大，椎間孔成形不充分。2例均于術(shù)后1周行椎間孔鏡下翻修術(shù)，術(shù)后疼痛癥狀緩解。

我們認(rèn)為椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有較好的臨床療效。但應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：第一，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵和療效保證。本組均為單節(jié)段病變，或僅需單節(jié)段手術(shù)，與患者臨床癥狀和體征相符。“責(zé)任間隙”明確，可以有效解除引起根性癥狀的神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到準(zhǔn)確、微創(chuàng)、有限化的治療目的。嚴(yán)重腰椎失穩(wěn)、滑脫為該治療技術(shù)的禁忌證。L5/S1節(jié)段手術(shù)操作時(shí)會(huì)受到髂骨和L5橫突的阻礙，操作難度較大，高國(guó)勇等[19]將L5/S1椎間隙操作列為禁忌。本組24例L5/S1椎間孔成形術(shù)均獲得成功。在操作中應(yīng)注意：①穿刺點(diǎn)不能太靠近中線，一般距正中線12～14 cm為宜。距離太近難以進(jìn)入椎管處理突出的椎間盤；距離太遠(yuǎn)常常受到髂嵴的遮擋而影響穿刺。②當(dāng)L5橫突過(guò)大時(shí)，穿刺點(diǎn)往往位于上關(guān)節(jié)尖部后緣，導(dǎo)絲置入椎間盤比較困難，此時(shí)可在導(dǎo)棒引導(dǎo)下術(shù)者用骨錘將藍(lán)色環(huán)鋸輕輕叩進(jìn)上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)內(nèi)，防止滑動(dòng)造成神經(jīng)及血管損傷，在旋轉(zhuǎn)推進(jìn)時(shí)應(yīng)注意方向的把握，并在X線監(jiān)控下進(jìn)行，以完成椎間孔成形術(shù)。③當(dāng)L5/S1間隙術(shù)前評(píng)估高髂嵴、橫突過(guò)大有穿刺困難時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。第二，穿刺過(guò)程中需要反復(fù)透視，尤其是穿刺困難的病例，增加了醫(yī)務(wù)人員的射線輻射，應(yīng)做好職業(yè)暴露防護(hù)，尤其對(duì)手和眼睛的保護(hù)。第三，術(shù)者應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu)，并建立解剖結(jié)構(gòu)的立體概念，防止誤傷重要結(jié)構(gòu)。第四，椎間孔鏡下視野狹小，有時(shí)出血、水霧等干擾術(shù)者對(duì)鏡下結(jié)構(gòu)的辨識(shí)，應(yīng)及時(shí)清除干擾因素，避免盲目操作。第五，鏡下硬膜囊清晰可見，并隨心跳而搏動(dòng)，是減壓徹底和手術(shù)終止的重要標(biāo)志[14，20～22]。

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(修回日期：2015-02-10)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Percutaneous Transforaminal Endoscopic Spine System in the Treatment of Lumbar Disc Herniation Complicated with Nerve Root Canal Stenosis

LiGuangsong,QiaoRonghui,LiuWei,etal.

DepartmentofOrthopedics,BengbuBoneandTraumaHospital,Bengbu233000,China

Correspondingauthor:WangWei,E-mail: 95644081@163.com

Objective To explore the clinical effects of transforaminal endoscopic spine system (TESSYS) in the treatment of lumbar disc herniation with nerve root canal stenosis. Methods A retrospective analysis was performed on 40 cases of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis, all of whom were treated with TESSYS from August 2011 to May 2013. Transforaminal endoscopy (German, joimax GmbH) was used. After local infiltration anesthesia, the patients were punctured under the endoscopy to the diseased lateral intervertebral foramen. Dilating catheters were used gradually for forminal expansion and formation, while the trephine was used to gradually expand the foramen. Then a foraminal endoscopy was placed. The nucleus pulposus was removed under the endoscopy till the nerve root and dural sac were totally released. Visual analog pain score (VAS) and Japanese Orthopaedic Association (JOA) low back pain score standard were used to evaluate the curative effects. Results All the 40 patients underwent operation successfully. No serious complications happened, such as nerve root injury, dural sac damage, or intervertebral space infection. Low limb pain was disappeared instantly after operation in 38 patients. Low limb pain did not change in 2 patients who underwent revision surgery under endoscopy 1 week after operation. All the 40 cases were followed up for 6-30 months, with an average of 11.8 months. Nineteen cases (47.5%) were excellent, 15 cases (37.5%) were good, 6 cases (15.0%) were valid, and 0 case (0%) were invalid. The excellent and good rate was 85.0% (34/40). The VAS was (2.8±1.3) instantly after operation, (1.7±0.8) after 3 months postoperatively, and (1.9±0.8) at the last follow-up visit, which were all lower than those before operation (7.5±1.1;t=17.455, 26.969, and 26.039,P=0.000). The JOA scores were (23.1±2.5) after 3 months postoperatively and (24.3±1.7) at the last follow-up visit, which were all higher than those before operation (12.1±2.3;t=20.479 and 26.978,P=0.000). Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopic spine system is a kind of safe and effective treatment for lumbar disc herniation complicated with nerve root canal stenosis.

Nerve root canal stenosis; Percutaneous transforaminal endoscopic surgery; Transforaminal endoscopic spine system; Lumbar disc herniation

蚌埠市科技局計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：20120315)

R681.5+3

A

1009-6604(2015)06-0522-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.011

2014-10-27)

** 通訊作者，E-mail：95644081@163.com