精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代對(duì)膽石病診治的思考

胡 海， 陸瑞祺

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心，上海 200120)

進(jìn)入21世紀(jì)，個(gè)體化醫(yī)療模式提出的分子醫(yī)學(xué)診治概念推動(dòng)了人們對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)。但生物醫(yī)學(xué)界面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問(wèn)題是，大量停滯不前、投入巨大、成效甚小的重復(fù)基礎(chǔ)研究不能與臨床疾病診治有效銜接，很多疾病沒(méi)能得到有效控制或者仍然缺乏有效的防治手段。精準(zhǔn)醫(yī)療模式通過(guò)詳盡掌握患者乃至人群的基因組信息、生物標(biāo)志物、表型特點(diǎn)或心理特征數(shù)據(jù)，從相同臨床癥狀的人群中準(zhǔn)確甄別出特定患者，進(jìn)而提供能夠充分滿足個(gè)體患者需求的治療措施。以信息科技為核心的現(xiàn)代科技與醫(yī)學(xué)的深度融合，推動(dòng)著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念和醫(yī)療范式的深刻變革，開(kāi)啟了一個(gè)以精準(zhǔn)為特征的新醫(yī)學(xué)時(shí)代[1-2]。

1 精準(zhǔn)膽石病外科診治策略

現(xiàn)代外科已由傳統(tǒng)粗放外科模式向精準(zhǔn)外科模式轉(zhuǎn)變[3]。精準(zhǔn)外科作為一種現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科相互融合并集成優(yōu)化而形成的新型外科理念，遵從人體結(jié)構(gòu)順應(yīng)性及器官功能完整性的健康理念，實(shí)施精確的術(shù)前診斷和量化的手術(shù)預(yù)案，提倡微創(chuàng)化外科以達(dá)到最大化的損傷控制，強(qiáng)化循證外科決策，倡導(dǎo)個(gè)體化治療實(shí)踐，旨在追求以最小化的損傷代價(jià)、最大化的器官功能保護(hù)來(lái)完成最佳的診療效果[4-5]。膽石病是多發(fā)病和常見(jiàn)病，其與心血管疾病及膽囊癌有著密切的關(guān)系[6]。隨著人口老齡化的加速、致病危險(xiǎn)因素的增加和膽石病的發(fā)病率增加，患者疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)加大，但目前國(guó)內(nèi)從關(guān)注程度、疾病預(yù)防、診療規(guī)范到新技術(shù)應(yīng)用等方面，尚缺乏特定針對(duì)該疾病的系統(tǒng)研究和診治專業(yè)機(jī)構(gòu)。精準(zhǔn)膽石病診治，應(yīng)在構(gòu)建膽石病研究和管理實(shí)踐相結(jié)合平臺(tái)和在前期研究成果基礎(chǔ)上，通過(guò)整合多學(xué)科、多部門資源優(yōu)勢(shì)和專業(yè)技術(shù)，聯(lián)合開(kāi)展膽石病的公共衛(wèi)生學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究，致力于推動(dòng)科研成果向臨床應(yīng)用、健康促進(jìn)和衛(wèi)生政策的轉(zhuǎn)化。其主要舉措應(yīng)包括： (1) 從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)方面深入探索膽石病發(fā)生發(fā)展和預(yù)后的分子和細(xì)胞水平作用機(jī)制，以此建立相應(yīng)的生物技術(shù)診斷和干預(yù)策略；(2) 融合材料學(xué)和醫(yī)學(xué)工程學(xué)，跨學(xué)科開(kāi)展膽道微創(chuàng)手術(shù)新技術(shù)新方法的臨床前和臨床試驗(yàn)研究，通過(guò)產(chǎn)學(xué)研合作攻關(guān)開(kāi)發(fā)疾病治療的新型醫(yī)療器械和生物制劑；(3) 從循證醫(yī)學(xué)著手，開(kāi)展膽石病多學(xué)科診療合作研究和分層管理臨床路徑規(guī)范研究；(4) 從公共衛(wèi)生學(xué)方面著手疾病的流行病學(xué)研究，探討病因和危險(xiǎn)因素，尋求預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的生物基因標(biāo)志，并采取相的預(yù)防控制措施，從源頭預(yù)防疾病的發(fā)生，降低膽石病的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。最終目的是達(dá)到降低膽石病的及其并發(fā)癥或后遺癥的發(fā)生率和死亡率，提高病患治療成功率和生活質(zhì)量，減輕膽石病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)下膽石病成因思考

隨著基因組測(cè)序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用，對(duì)于大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而精確尋找到疾病原因和治療靶點(diǎn)，已成為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)下基礎(chǔ)研究的趨勢(shì)[7-10]。膽囊結(jié)石的形成和先天遺傳及后天環(huán)境因素有關(guān)；做為一種復(fù)雜的失調(diào)疾病，膽囊結(jié)石累及肝臟、膽囊和腸道。過(guò)往研究主要集中于引起膽囊結(jié)石形成的基因轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)作用、類植物代謝和膽脂質(zhì)代謝。針對(duì)膽固醇結(jié)石的發(fā)病機(jī)制，在對(duì)蛋白質(zhì)和基因調(diào)控下膽固醇的吸收、合成、分解代謝和膽道脂質(zhì)分泌方面取得一些研究突破[11-13]。通過(guò)分析膽石成因與肝膽脂質(zhì)分泌、膽囊功能障礙因素及腸肝循環(huán)因素之間互相關(guān)系，可以對(duì)膽囊結(jié)石形成的病理生理基礎(chǔ)與分子機(jī)制進(jìn)行重新洞察。

2.1 肝膽脂質(zhì)分泌因素

研究[14]表明，膽汁膽固醇的肝臟分泌過(guò)多是膽固醇結(jié)石形成的第一推動(dòng)者。膽固醇過(guò)飽和可能由以下原因引起： (1) 膽固醇的肝分泌過(guò)多；(2) 膽鹽或磷脂質(zhì)分泌入膽汁速率減緩；(3) 膽固醇分泌過(guò)多與增溶脂質(zhì)分泌不足的結(jié)合。隨著時(shí)間推移，多相的成核劑、粘蛋白凝膠、膽固醇過(guò)飽和的出現(xiàn)都會(huì)導(dǎo)致膽囊膽汁中膽固醇一水合物的沉淀形成，隨后通過(guò)凝聚和生長(zhǎng)晶體成熟并形成宏觀的石頭[15]。膽汁脂質(zhì)分泌受肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜上的ATP結(jié)合盒(ABC)的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白網(wǎng)所控制。ABC轉(zhuǎn)運(yùn)體(ABCB11)被稱為膽鹽輸出泵(BSEP)，是哺乳動(dòng)物肝臟上主要的小膽鹽輸出泵[16]。人體的耐藥性3P-糖蛋白，也被稱為ABCB4，充當(dāng)“翻轉(zhuǎn)酶”作用，將磷脂分子從內(nèi)轉(zhuǎn)移到小管膜的外小葉[17]。最終，ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白ABCG5和ABCG8將膽固醇轉(zhuǎn)入膽汁。在兩個(gè)肝細(xì)胞的核受體中，膽汁酸受體、法尼醇X受體(FXR)、氧固醇受體或肝X受體(LXR配體)在蛋白質(zhì)中的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控中發(fā)揮了重要的作用[18]。ABCB11和ABCB4受FXR控制，ABCG5和ABCG8是LXRs配體的靶基因。膽固醇膽石病相關(guān)的轉(zhuǎn)錄激活因素已經(jīng)在小鼠模型實(shí)驗(yàn)里得到證實(shí)。經(jīng)過(guò)1周致結(jié)石的飲食后，膽結(jié)石在缺失FXR的小鼠膽囊里形成，原因是小鼠體內(nèi)膽鹽、磷脂濃度的降低和ABCB11和ABCB4表達(dá)的下調(diào)。用合成FXR配體治療膽囊結(jié)石成石易感小鼠(C57L)可預(yù)防膽結(jié)石的沉淀和形成，因?yàn)榕c未治療的小鼠相比FXR配體可誘導(dǎo)ABCB11和ABCB4表達(dá)，降低原本較高的膽鹽、磷脂在膽汁中膽固醇的飽和度。相比之下，激活LXR的合成配體對(duì)小鼠易發(fā)生結(jié)石，因?yàn)長(zhǎng)XR誘導(dǎo)ABCG5和ABCG8表達(dá)增加膽汁分泌的膽固醇飽和度[19]。但小鼠體內(nèi)觀察結(jié)果是否適用于人類膽結(jié)石疾病尚不明確。通過(guò)數(shù)量性狀位點(diǎn)方法，已確定膽結(jié)石的遺傳缺陷并描述了易致小鼠結(jié)石的幾種lith基因[20]。小鼠lith基因的描述最終將有助于人類lith基因的鑒定。對(duì)幾個(gè)家庭和雙生子的研究，包括單倍型分析，已表明作為正常遺傳因子的ABCG5、ABCG8、FXR、LDLR、CYP7A1、載脂蛋白B-100、APOE、CCKAR基因?qū)θ祟惸懩夷懝檀冀Y(jié)石的作用[21]。

2.2 膽囊功能障礙因素

空腹時(shí)食物進(jìn)入十二指腸，肝臟分泌膽汁大部分儲(chǔ)存在膽囊中。膽囊腔通過(guò)收縮促使其腔內(nèi)膽汁流入膽總管內(nèi)，進(jìn)而在膽道內(nèi)壓力調(diào)節(jié)及Oddis括約肌共同作用下排入腸道，促進(jìn)食物中的脂肪及脂溶性維生素的消化吸收。進(jìn)食時(shí)十二指腸的膽囊收縮素(CCK)是驅(qū)動(dòng)膽囊平滑肌收縮的主要因素，而膽固醇結(jié)石患者存在餐后膽囊排空功能嚴(yán)重下降甚至缺失[22]。膽囊動(dòng)力是否是膽結(jié)石病的主要形成因素或是促使繼發(fā)性炎癥和膽囊平滑肌多余膽固醇的堆積仍值得商榷。然而，膽囊動(dòng)力常常在許多高危情況下減弱而導(dǎo)致膽結(jié)石形成，如膽道感染，妊娠，肥胖和快速減肥的肥胖患者，糖尿病，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。此外，肢端肥大癥患者在用生長(zhǎng)抑素抑制餐后CCK釋放和膽囊收縮的治療過(guò)程中處于膽石形成的高風(fēng)險(xiǎn)期。在小鼠中基因缺失的CCK-1受體會(huì)引起膽囊淤滯，增加結(jié)石形成的危險(xiǎn)[23]。有研究提示，每天靜脈營(yíng)養(yǎng)CCK注射或通過(guò)膳食脂肪來(lái)提高CCK釋放恢復(fù)膽囊收縮，有助于防止膽囊結(jié)石的形成[24]。

2.3 腸肝循環(huán)因素

分泌到十二指腸的膽汁鹽在回腸末端被再吸收并運(yùn)回分泌膽汁的肝，這就是所謂的腸肝循環(huán)[25]。循環(huán)膽鹽池包括原發(fā)性和繼發(fā)膽汁鹽。原發(fā)性膽汁鹽(膽酸鈉和鵝去氧膽酸)是從膽固醇重新合成，繼發(fā)性疏水性更強(qiáng)的膽鹽(脫氧膽酸和石膽酸)在結(jié)腸里通過(guò)原發(fā)性膽汁鹽里的細(xì)菌7α-脫羥基鹽產(chǎn)生。緩慢的腸道轉(zhuǎn)運(yùn)可以增加脫氧膽酸形成率[26]。研究[27]表明，腸道蠕動(dòng)的減弱以及膽汁脫氧膽酸水平的增加在一些膽石病病患體內(nèi)已被發(fā)現(xiàn)。腸道蠕動(dòng)減弱、脫氧膽酸的形成和膽汁成石性之間的因果關(guān)系已在人類和小鼠研究上被證實(shí)。首先，膽結(jié)石患者革蘭陽(yáng)性厭氧細(xì)菌數(shù)量增加和盲腸里7α-脫羥基酶活性增強(qiáng)，有更高的膽脫氧膽酸鹽[28]。其次，用奧曲肽(膽固醇膽石病已知的風(fēng)險(xiǎn)因子)治療能延長(zhǎng)結(jié)腸傳輸，脫氧膽酸濃度和膽汁膽固醇的沉淀[29]；而且，膽石患者缺少頻繁的腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)周期、空腹膽囊的排空作用和較正常相比異常的胃動(dòng)素釋放。相反，避免長(zhǎng)時(shí)間空腹?fàn)顟B(tài)可防止膽結(jié)石形成[30]。另外，膳食膽固醇的腸道吸收也能致結(jié)石形成。動(dòng)物研究[31]表明，高膽固醇的吸收及隨后快速的膽固醇膽汁分泌易導(dǎo)致膽石病。同樣，小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的延遲或減緩與腸道對(duì)膽固醇的吸收率、膽汁膽固醇分泌的增強(qiáng)和膽囊結(jié)石形成也有關(guān)。慢性腸道感染作為膽結(jié)石發(fā)病的潛在因素已被提出[32]。各種腸肝螺桿菌對(duì)末端腸道的感染，除了幽門螺旋桿菌，都是小鼠模型內(nèi)形成膽固醇過(guò)飽和膽汁及膽結(jié)石的必不可少因素[33]。腸切除或全結(jié)腸切除患者，都有過(guò)飽和的膽固醇膽汁易導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶及膽結(jié)石的形成。膽汁酸腸肝循環(huán)和新陳代謝的減弱都被假定為致石原因。研究[34]表明克羅恩病也可能導(dǎo)致膽紅素腸肝循環(huán)減弱，從而增加膽汁膽紅素水平，并形成膽色素結(jié)石。

3 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)下膽石病臨床診療過(guò)程思考

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)下膽石病研究不僅僅是“基因和分子水平”的精準(zhǔn)，更包括外科臨床診治層面的精準(zhǔn)。膽石病精準(zhǔn)外科診治理念涵蓋以手術(shù)為核心內(nèi)容的外科治療全過(guò)程，包括精確的術(shù)前評(píng)估、及時(shí)的臨床決策、最佳的手術(shù)規(guī)劃、精細(xì)的術(shù)中操作和系統(tǒng)的術(shù)后管理。

3.1 術(shù)前精準(zhǔn)決策

現(xiàn)有對(duì)膽石病診斷存在一定局限性，即主要基于膽石病的臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)改變。然而，疾病的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)表現(xiàn)具有滯后性，特別是對(duì)膽石病患者診治往往發(fā)生在其出現(xiàn)并發(fā)癥期間。這一粗獷的診斷模式帶來(lái)的是對(duì)膽結(jié)石病以膽囊切除為最終選擇的治療過(guò)程。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代下的膽石病診治模式需要對(duì)疾病的診斷客觀精確，針對(duì)不同膽石病患者選擇最佳治療方案。膽囊結(jié)石發(fā)生發(fā)展共有4個(gè)階段： 僅存在膽汁成分改變的化學(xué)期、由泡沫細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)的物理期、由膽固醇結(jié)晶與黏蛋白混合脫水固縮成石的成石期、由結(jié)石所致急慢性病變的并發(fā)癥期。針對(duì)上述4期，應(yīng)建立新型膽石病臨床助診體系，即： 選擇溶石藥物治療化學(xué)期；采取促進(jìn)膽囊排空措施治療物理期；通過(guò)微創(chuàng)保膽取石手術(shù)嘗試治療有條件的成石期；用傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)治療并發(fā)癥期，最終做到為合適的患者在合適的時(shí)間做合適的治療這一精準(zhǔn)診療策略。

3.2 術(shù)中最佳效益

董家鴻等[5]提出精準(zhǔn)外科手術(shù)應(yīng)具備確定性、預(yù)見(jiàn)性、可控性、集成化、規(guī)范化和個(gè)體化等六個(gè)特征。對(duì)手術(shù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，已由過(guò)去片面強(qiáng)調(diào)徹底清除病灶和單純追求手術(shù)速度轉(zhuǎn)向“最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護(hù)和最佳康復(fù)效果”的多維度綜合考量。術(shù)者利用現(xiàn)代數(shù)字外科平臺(tái)術(shù)中可準(zhǔn)確定位病灶及其與臨近脈管的解剖關(guān)系，精準(zhǔn)切除病灶，以期提高生活質(zhì)量和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 術(shù)后系統(tǒng)管理

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代下的術(shù)后管理應(yīng)建立包括外科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)師在內(nèi)跨學(xué)科合作小組的聯(lián)系，術(shù)后早期加強(qiáng)對(duì)患者病情的監(jiān)測(cè)，根據(jù)快速康復(fù)理念，控制圍術(shù)期病理生理反應(yīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激損害，實(shí)現(xiàn)術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)以及保護(hù)和促進(jìn)器官功能恢復(fù)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間以及減少住院費(fèi)用。出院后對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃的電話隨訪，以了解患者術(shù)后的手術(shù)臟器恢復(fù)情況，及時(shí)預(yù)判術(shù)后康復(fù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，給予患者一定的指導(dǎo)，術(shù)后隨訪資料反饋于臨床研究。基于精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃中共享和個(gè)體化信息的兩大要素，應(yīng)利用大數(shù)據(jù)指導(dǎo)更精準(zhǔn)的診治，建立高質(zhì)量的膽石病生物樣本庫(kù)(人膽囊黏膜組織，肝臟組織，膽汁等)，完善系統(tǒng)臨床病患信息及隨訪資料，使膽石病保健和疾病預(yù)防變得更加個(gè)性化、精準(zhǔn)化。

4 展 望

隨著傳統(tǒng)粗放外科模式向著現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式轉(zhuǎn)變，膽石病診治需結(jié)合膽石病患者特點(diǎn)，以臨床基礎(chǔ)結(jié)合為思路，通過(guò)臨床觀察和術(shù)后密切隨訪、個(gè)人生物信息港融合共享和膽囊疾病管理模式實(shí)踐，探索以膽石病為代表的慢病管理策略(防治)，并有機(jī)結(jié)合相關(guān)全身性慢病管理，使膽囊疾病防治工作邁向系統(tǒng)化、規(guī)范化和智慧化，促進(jìn)防治工作的整體發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)推廣，以期走出一條適合我國(guó)國(guó)情的膽石病防治的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展之路。

[1] COLLINS F S, VARMUS H. A new initiative on precision medicine[J]. N Engl J Med, 2015,372(9): 793-795.

[2] MIRNEZAMI R, NICHOLSON J, DARZI A. Preparing for precisionmedicine[J]. N Engl J Med, 2012,366(6): 489-491.

[3] GAWANDE A. Two hundred years of surgery[J]. N Engl J Med, 2012,366(18): 1716-1723.

[4] DONG J H, YANG S Z, ZENG J P, et al. Precision in liver surgery[J]. Semin Liver Dis, 2013,33(3): 189-203.

[5] 董家鴻,張寧.精準(zhǔn)外科[J].中華外科雜志,2015,53(5): 321-323.

[6] PORTINCASA P, DI CIAULA A, DE BARI O, et al. Management of gallstones and its related complications[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2016,10(1): 93-112.

[7] KOBOLDT D C, STEINBERG K M, LARSON D E, et al. The next-generation sequencing revolutionand its impact on genomics[J].Cell, 2013,155(1): 27-38.

[8] RIVERA C M, REN B. Mapping human epigenomes[J]. Cell, 2013,155(1): 39-55.

[9] THE INTERNATIONAL HAPMAP 3 CONSORTIUM, ALTSHULER D M, GIBBS R A, et al. Integrating common and rare genetic variation in diverse human populations[J].Nature, 2010,467(7311): 52-58.

[10] BUFFIE C G, BUCCI V, STEIN R R, et al. Precision microbiome reconstitution restores bile acid mediated resistance to Clostridium difficile[J]. Nature, 2015,517(7533): 205-208.

[11] PORTINCASA P, MOSCHETTA A, PALASCIANO G. Cholesterol gallstone disease[J]. Lancet, 2006,368(9531): 230-239.

[12] CHEN Y, KONG J, WU S. Cholesterol gallstone disease: focusing on the role of gallbladder[J]. Lab Invest, 2015,95(2): 124-131.

[13] O’CONNELL K, BRASEL K. Bile metabolism and lithogenesis[J]. Surg Clin North Am, 2014,94(2): 361-375.

[14] RUSSELL D W, SETCHELL K D. Bile acid biosynthesis[J]. Biochemistry, 1992,31(20): 4737-4749.

[15] JIRSA M, GROEN A K. Role of biliary proteins and non-protein factors in kinetics of cholesterol crystallisation and gallstone growth[J]. Front Biosci, 2001,6: E154-167.

[16] WANG H H, LAMMERT F, SCHMITZ A, et al. Transgenic overexpression of Abcb11 enhances biliary bile salt outputs,but does not affect cholesterol cholelithogenesis in mice[J]. Eur J Clin Invest, 2010,40(6): 541-551.

[17] OUDE ELFERINK R P, BEUERS U. Targeting the ABCB4 gene to control cholesterol homeostasis[J]. Expert Opin Ther Targets, 2011,15(10): 1173-1182.

[19] BERTOLOTTI M, GABBI C, ANZIVINO C, et al. Nuclear receptors as potential molecular targets in cholesterol accumulation conditions: insights from evidence on hepatic cholesterol degradation and gallstone disease in humans[J]. Curr Med Chem, 2008,15(22): 2271-2284.

[20] HILLEBRANDT S, MATERN S, LAMMERT F. Mouse models for genetic dissection of polygenic gastrointestinal diseases[J]. Eur J Clin Invest, 2003,33(2): 155-160.

[21] LAMMERT F, MATERN S. The genetic background of cholesterol gallstone formation: an inventory of human lithogenic genes[J]. Curr Drug Targets Immune Endocr Metabol Disord, 2005,5(2): 163-170.

[22] VAN ERPECUM K J, VANBERGE HENEGOUWEN G P, STOLK M F, et al. Fasting gallbladder volume, postprandial emptying and cholecystokinin release in gallstone patients and normal subjects[J]. J Hepatol, 1992,14(2-3): 194-202.

[23] PAULETZKI J, ALTHAUS R, HOLL J, et al. Gallbladder emptying and gallstone formation: a prospective study on gallstone recurrence[J]. Gastroenterology, 1996,111(3): 765-771.

[24] WANG D Q, SCHMITZ F, KOPIN A S, et al. Targeted disruption of the murine cholecystokinin-1 receptor promotes intestinal cholesterol absorption and susceptibility to cholesterol cholelithiasis[J]. J Clin Invest, 2004,114(4): 521-528.

[25] HOFMANN A F. The continuing importance of bile acids in liver and intestinal disease[J]. Arch Intern Med, 1999,159(22): 2647-2658.

[26] CAI J S, CHEN J H. The mechanism of enterohepatic circulation in the formation of gallstone disease[J]. J Membr Biol, 2014,247(11): 1067-1082.

[27] THOMAS L A, VEYSEY M J, BATHGATE T, et al. Mechanism for the transit-induced increase in colonic deoxycholic acid formation in cholesterol cholelithiasis[J]. Gastroenterology, 2000,119(3): 806-815.

[28] BERR F, KULLAK-UBLICK G A, PAUMGARTNER G, et al. 7 alpha-dehydroxylating bacteria enhance deoxycholic acid input and cholesterol saturation of bile in patients with gallstones[J]. Gastroenterology, 1996,111(6): 1611-1120.

[29] THOMAS L A, VEYSEY M J, MURPHY G M, et al. Octreotide induced prolongation of colonic transit increases faecal anaerobic bacteria, bile acid metabolising enzymes, and serum deoxycholic acid in patients with acromegaly[J]. Gut, 2005,54(5): 630-635.

[30] STOLK M F, VAN ERPECUM K J, SMOUT A J, et al. Motor cycles with phase III in antrum are associated with high motilin levels and prolonged gallbladder emptying[J]. Am J Physiol, 1993,264(4 Pt 1): G596-600.

[31] WANG D Q, ZHANG L, WANG H H. High cholesterol absorption effciency and rapid biliary secretion of chylomicron remnant cholesterol enhance cholelithogenesis in gallstone-susceptible mice[J]. Biochim Biophys Acta, 2005,1733(1): 90-99.

[32] MAURER K J, IHRIG M M, ROGERS A B, et al. Identification of cholelithogenic enterohepatic Helicobacter species and their role in murine cholesterol gallstone formation[J]. Gastroenterology, 2005,128(4): 1023-1033.

[33] FOX J G, DEWHIRST F E, SHEN Z, et al. Hepatic Helicobacter species identified in bile and gallbladder tissue from Chileans with chronic cholecystitis[J]. Gastroenterology, 1998,114(4): 755-763.

[34] BRINK M A, SLORS J F, KEULEMANS Y C, et al. Enterohepatic cycling of bilirubin: a putative mechanism for pigment gallstone formation in ileal Crohn’s disease[J]. Gastroenterology, 1999,116(6): 1420-1427.