試論《明醫(yī)指掌》對中醫(yī)診療理論的整合?

鄭 齊，黃玉燕，杜 松

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)

明代，中醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了漫長的發(fā)展，特別是經(jīng)歷了金元時期風(fēng)起云涌的學(xué)術(shù)激蕩之后，進(jìn)入了一個相對平穩(wěn)的沉淀、凝練階段。明代醫(yī)家一方面積極學(xué)習(xí)、吸收金元諸家的學(xué)術(shù)發(fā)展成就，另一方面也努力回溯理論的原點，探究理論發(fā)展的源流。這兩方面工作的交匯與結(jié)果，便是對中醫(yī)學(xué)理論的整合，這種整合不是簡單的內(nèi)容疊加，而是理論的有機(jī)架構(gòu)?！睹麽t(yī)指掌》便是一部在明代對中醫(yī)學(xué)診療理論的整合之作。該書原為明代醫(yī)家皇甫中所撰，后經(jīng)明代醫(yī)家王肯堂訂補(bǔ)、邵達(dá)參補(bǔ)而成。全書共10卷，論述了中醫(yī)基礎(chǔ)理論的有關(guān)內(nèi)容以及內(nèi)外婦兒五官諸科證治，在形式上它不同于唐宋方書對方劑的羅列，而是吸取了金元以來強(qiáng)調(diào)審機(jī)辨證的思想，凸顯因機(jī)立法、方從法出的特點，初步構(gòu)架起中醫(yī)內(nèi)外婦兒五官諸科的診療理論體系，現(xiàn)就其特點論述于下。

1 結(jié)構(gòu)——以科類病，論病析機(jī)

明代醫(yī)家長于繼承與整理既有的理論成果，并在理論呈現(xiàn)上有所創(chuàng)新和發(fā)展。就臨床診療理論而言，縱觀明代醫(yī)家所論，其理論架構(gòu)方面的要點有二：一是如何對疾病分類，二是如何組織具體疾病的診療理論。

1.1 疾病的分類

《明醫(yī)指掌》全書共10卷，卷一為病機(jī)賦、經(jīng)論總抄及藥性歌，卷二至卷七為內(nèi)科諸證，卷八為五官與外科諸證，卷九為婦人病證，卷十為小兒病證，這樣就初步形成了以科類病的分類方式。在明代的綜合性醫(yī)著中，明確以這種方式作為疾病分類標(biāo)準(zhǔn)的著作并不多。在某一科病的內(nèi)部，又按該科疾病不同的特點作進(jìn)一步的分類。如對婦科疾病的編排與分類，在《婦人大全良方》以來經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)格局的基礎(chǔ)上，又將崩漏與一般的月經(jīng)病分論，把妊娠病分為胎前與臨產(chǎn)兩節(jié)，加上帶下與產(chǎn)后共為6節(jié)。其中胎前、臨產(chǎn)、產(chǎn)后3節(jié)內(nèi)容較多，每節(jié)下又分列諸證。如產(chǎn)后病又對產(chǎn)后蓐勞、產(chǎn)后不語、產(chǎn)后虛渴等28個病證的證治進(jìn)行了論述，整個分類層級分明、井然有序。再如內(nèi)科病種繁多，內(nèi)容龐雜，是歷代醫(yī)家論著的重點。就《明醫(yī)指掌》而言，雖然沒有在這6卷前標(biāo)明具體的門類，但是細(xì)繹每卷的內(nèi)容，大致是可以梳理出其對內(nèi)科疾病分類的思路。其中，卷二和卷五最為清晰，卷二主要是六淫病證，其中風(fēng)邪分為真中風(fēng)和類中風(fēng)兩節(jié)，其下分別是中寒、暑證、濕證、燥證和火證。卷五主要是脾胃疾病，但不包括泄瀉、痢疾這兩類，該卷疾病病位基本在胃。卷三是氣、血、痰、郁四證和咳嗽、喘證等肺系疾病。氣、血、痰、郁四證病機(jī)密切相關(guān)，這種編排凸顯了作者對病機(jī)理論的重視。其他三卷眉目則相對粗疏，多是幾類疾病混雜在一起，但也不是盲目雜糅，如卷七首先是癲、狂、癇3種神志異常的疾病，然后是痓、厥、痿、痹4種肢體運動異常的疾病，之后是虛損、勞瘵、驚悸、怔忡、三消、汗證等心腎虛損類疾病，最后是濁、淋、滑精、夢遺、癃閉等泌尿生殖類疾病。雖然這四類疾病合在一起并不一定系統(tǒng)，但是每一類自成體系且涇渭分明。

1.2 具體疾病診療理論的組織

該書對于具體疾病診療理論的組織，遵循“歌”“論”“脈”證治的寫作體例。歌這一部分均以七言歌訣的形式，少則幾句多則數(shù)十句，對該證的病機(jī)、辨證要點、治法進(jìn)行勾勒。論則是對歌這一部分進(jìn)行論說、解讀，把因為字?jǐn)?shù)限制不能說清楚的問題充分展開。脈這一部分不是每一個病證都有，主要是從脈象來辨證與判斷預(yù)后。證治這一部分，將這一病證主要按病機(jī)分成不同類型，其下在按具體的病機(jī)分列諸方，這樣就凸顯了論病析機(jī)的特點，可以說已經(jīng)初具當(dāng)代《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》辨證分型的雛形。這在今天看來很普通不過的形式，但在明代并不多見。特別是其分類的標(biāo)題，不僅能嚴(yán)格保持在同一層級，而且能比較全面地涵蓋這一病證的病機(jī)或治法的種類。如郁證是以氣郁、濕郁、血郁、痰郁、火郁、食郁分類，體現(xiàn)了朱丹溪以來從病機(jī)角度對該病的分類。水腫則是以攻補(bǔ)兼施、先攻后補(bǔ)、純于溫補(bǔ)三類治則來架構(gòu)，更加簡練和實用。而泄瀉則是以濡泄、飱泄、腸垢泄、鶩泄、虛泄、滑泄這六類病證名來架構(gòu)，將歷史上出現(xiàn)的或與之相關(guān)的古病名系統(tǒng)地建構(gòu)在一處，不僅標(biāo)題保持了一致的層級，而且從內(nèi)容來看，濡泄基本是寒濕泄，飱泄是傷食泄，腸垢泄是濕熱泄，鶩泄是虛寒泄，虛泄主要是脾腎虧虛泄瀉，滑泄主要是中氣下陷之泄，基本涵蓋了泄瀉的各類臨床常見的情況。

2 形式——歌論相兼，以證統(tǒng)方

以歌賦的形式來總結(jié)醫(yī)學(xué)理論，并以歌論相兼的形式來進(jìn)一步闡述其理論內(nèi)涵，明代這類著作并不少見，如《醫(yī)學(xué)入門》《云林神彀》等。相比而言，《明醫(yī)指掌》在形式上層次清晰，在內(nèi)容上簡明扼要，故試與明代較為流行的歌賦體著作《醫(yī)學(xué)入門》相比較來說明。

《明醫(yī)指掌》對每一個病證診療理論所做的歌賦主要包括兩部分，一是圍繞病機(jī)和辨治內(nèi)容展開為七言，一是論脈象為四言。因為內(nèi)容有清晰的界定，所以歌賦一般不太長。歌賦之后再進(jìn)行論述，使其內(nèi)涵明白曉暢，論述之后還有證治方藥便于檢視。而《醫(yī)學(xué)入門》的歌賦雖也是七言，且歌論相兼，但其內(nèi)容涵蓋因、機(jī)、證、治、方、藥諸方面，所以歌賦較長，其論述又穿插于一句或兩句歌賦后，有些內(nèi)容又要涉及治法方藥，所以有的論述也很長，這樣就割裂了歌賦的完整性，使讀者感到眉目不甚清晰。

前已論及，該書除對辨治內(nèi)容以歌賦的形式論述外，對脈象的總結(jié)常以四言體形式來表述，而且強(qiáng)調(diào)從脈象辨識病機(jī)和判斷預(yù)后，這種單獨論脈的特點是《醫(yī)學(xué)入門》不具備的。如“咳嗽所因，浮風(fēng)緊寒，數(shù)熱細(xì)濕，房勞澀難。右關(guān)濡者，飲食傷脾。左關(guān)弦短，疲極肝衰。浮短肺傷，法當(dāng)咳嗽。五臟之嗽，各視其部。浮緊虛寒，沉數(shù)實熱。洪滑多痰，弦澀少血。形盛脈細(xì)，不足以息。沉小伏匿，皆是死脈。惟有浮大而嗽者生。外證內(nèi)脈，參考秤停。[1]80”前四句是辨脈象論病因，中間六句則是從脈象論及肝脾肺所傷之咳嗽的差異，接下來四句則是辨寒熱虛實、痰多、血少之病機(jī)，最后幾句是判斷預(yù)后。

另外，《醫(yī)學(xué)入門》的證治內(nèi)容是融會在論中，論中便要討論方藥名稱，具體方劑在卷后列出，而《明醫(yī)指掌》的證治內(nèi)容是在論后單列，且以證統(tǒng)方，便于檢視。以證統(tǒng)方和歌論相兼是密切相關(guān)的，用歌賦把辨證這個綱領(lǐng)談清楚即可，至于治法方藥，則會圍繞這個綱領(lǐng)用以證統(tǒng)方的形式進(jìn)一步展開。如對于喘證的描述：“氣喘無痰呼吸粗，抬肩擷肚胃家虛?；鹧咨洗瓡r輕重，痰喘喉中聲韻呼。短氣自然無接續(xù)，補(bǔ)虛瀉實勿模糊。[1]84”前四句就把喘證的病機(jī)清楚地辨為四類,即氣喘、胃家虛、火炎上喘、痰喘，并明確指出每一類喘證的辨證要點為無痰呼吸粗、抬肩擷肚、時輕重、喉中聲韻呼。論后則分別針對這四類病機(jī)，分列方劑如千緡湯、蘇子降氣湯、枳桔二陳湯、五味子湯等。這種以證統(tǒng)方的形式，超越了唐宋方書有論有方、方劑羅列的診療理論表述形式，而更強(qiáng)調(diào)辨證立方、以證攝方。這樣就從一般的方劑羅列上升到審機(jī)論證、因證設(shè)方的層次，使得中醫(yī)診療理論有了進(jìn)一步的升華，為今后的理論發(fā)展奠定了初步的理論形態(tài)。

3 內(nèi)容——詳略得當(dāng)，簡便實用

在明代，專事這種醫(yī)學(xué)理論整合的著作可謂累累大觀，有些著作可謂卷帙浩繁、連篇累牘。《明醫(yī)指掌》以16萬的文字體量來論述如此龐雜的理論內(nèi)容，其文字的精煉、內(nèi)容的簡潔可見一斑。前已論及，本書相當(dāng)一部分文字采用歌賦體的形式，這就大大節(jié)省了筆墨。在對歌賦闡釋的部分中，作者也是行文簡潔，緊緊圍繞主題不事鋪陳。如在病機(jī)賦中有一句“咳血與嘔血不同，咳血嗽起，嘔血逆來”[1]10，作者對其解釋也是直截了當(dāng)：“咳血者，嗽動有血，出于肺也。嘔血，嘔全血也，逆出上竅，屬于胃也。[1]10”不僅文字簡練，而且緊扣病機(jī)，切中要害。這樣的行文特點使得這本書作為臨床入門參考書簡便實用，宜于隨時檢閱。一書在手，中醫(yī)各科臨證診療要點一覽無余，這也許是作者以“指掌”一語為題的初衷。

需要指出的是，盡管作者惜墨如金，但是每于需要闡發(fā)學(xué)術(shù)理念之時亦不惜筆墨，這主要體現(xiàn)在全書的按語部分。書中按語約有10余處，有“按”“謹(jǐn)按”“達(dá)按”3種標(biāo)識，說明恐非出自一人之手。但就這本著作而言，這3種按語共同成為其學(xué)術(shù)不可分割的部分。這部分內(nèi)容對病證病機(jī)的闡發(fā)、辨證的鉤玄、方劑配伍的論述頗見功力。如在泄瀉一節(jié)的歌、論之后，有一段“謹(jǐn)按”。就體量而言，這段按語已經(jīng)與這一病證的“論”相當(dāng)，但是由于其內(nèi)容寫得十分精彩，頗能羽翼其論，有畫龍點睛之妙。首先它從癥狀表現(xiàn)上區(qū)分“泄”與“瀉”：“泄者，大便溏清，瀉者，大便直下”[1]104，然后以小便的“利”與“不利”區(qū)別治法：“若小便短少，當(dāng)利小便以分其水。若小便自利，不必再利，惟實脾而已”[1]104。而后從具體的證候表現(xiàn)勾勒辨治法度，特別提出“完谷不化者，以火治”這一反常的思維，而后又進(jìn)一步進(jìn)行了解讀：“蓋脾火和緩，自能化谷，今脾已虛，真火不熾，

而邪火得以客之，火性急速，不及傳化而自出矣”[1]104。再論及“火而不化”和“寒而不化”的區(qū)別要點，即“視小便之赤與不赤”，最后又論及幾種泄瀉的辨識。整個論述條分縷析、絲絲入扣，使讀者思維緊隨作者的筆意，且內(nèi)容十分貼合臨床實際，一看便是出于經(jīng)常臨證者之手，絕非僅從紙面得來。所以，旁搜博采而又辭明義顯，使得該書較之同期相類著作在整合理論的同時，又兼具較強(qiáng)的臨床實用性。

以上就《明醫(yī)指掌》一書對中醫(yī)診療理論的整合情況略作分析。筆者認(rèn)為，明代是中醫(yī)診療理論發(fā)展的關(guān)鍵時期，作為理論載體的書籍的形式，從類書到方書乃至綜合性醫(yī)著多種多樣；對于理論內(nèi)容論述的形式，有歌論結(jié)合、有以論為主，不一而足；對于理論架構(gòu)的形態(tài)，從李中梓治泄九法到中風(fēng)病的真中、類中體系，乃至中醫(yī)眼科七十二證證治體系，可謂層見錯出。所以，系統(tǒng)研讀明代醫(yī)著、分析其理論整合情況，對于中醫(yī)診療理論框架結(jié)構(gòu)的研究意義深遠(yuǎn)。筆者也僅是從《明醫(yī)指掌》一書入手，嘗試進(jìn)行探索，意在不斷積累、漸有所成，未盡之處敬請方家斧正。

[1] 皇甫中原.明醫(yī)指掌(訂補(bǔ)本)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982.