淺析向希雄教授治療上氣道咳嗽綜合征的思路

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1．湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2．湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061

向希雄教授現(xiàn)任湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科主任，系湖北省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家?guī)煶泄ぷ髦笇?dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30余年，善長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各種兒科疾病，對(duì)中醫(yī)肺系疾病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，向希雄教授對(duì)兒童上氣道咳嗽綜合征做了深入探討和研究，提出了治療本病病位和病性相結(jié)合的辯證思路。

上氣道咳嗽綜合征( Upper Airway Cough Syndrome，UACS)，曾經(jīng)被命名為鼻后滴漏(流)綜合征(Postnasal Drip Syndrome，PNDS)，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)兩次頒布指南，指出其為慢性咳嗽的重要病因。我國(guó)2013年版的《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》將其定義為鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后或咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。西醫(yī)治療本病立足于對(duì)癥處理，多選用抗組胺類藥物、白三烯受體拮抗劑、局部外用噴霧劑等，病情需要時(shí)酌情加入抗生素，但療效欠佳，病情易反復(fù)。中醫(yī)辨證論治治療本病具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。向希雄教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬通鼻止咳方治療上氣道咳嗽綜合征，療效確切?，F(xiàn)就其治療本病的思路做一總結(jié)，以饗同道。

1 明確病位，治療之基石

本病病因繁雜，發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。中國(guó)古代無(wú)UACS的記載，因本病臨床表現(xiàn)有咳嗽、鼻塞、鼻癢、涕多、咽癢、噴嚏等特征，一般可參照中醫(yī)“咳嗽、鼻窒、鼻淵、鼻鼽、慢喉痹”等治療[2]。向希雄教授翻閱大量古籍及相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“咳嗽，不止于肺，亦不離于肺”及《景岳全書·咳嗽》“咳證雖多，無(wú)非肺病”的記載，認(rèn)為咳嗽均與肺有關(guān)。肺開竅于鼻，又參考《靈樞·憂恚無(wú)言第六十九》中有“咽喉者，水谷之道也，喉嚨者，氣之所以上下者也”及《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》中“喉應(yīng)天氣乃肺之系”，咽與喉同居一處，位于鼻之下，肺胃之上，是氣息出入之門戶，肺氣之通道，與鼻、氣道及肺同屬肺系[3]。鼻病及咽部病久不愈，邪郁于內(nèi)，肺失宣降，故可見(jiàn)咳嗽頻作，鼻為肺竅，咽喉為肺衛(wèi)之門戶，外邪入侵，上先受之，鼻咽首當(dāng)其沖，故可見(jiàn)鼻塞、鼻癢、涕多、噴嚏、咽癢等不適。故向希雄教授認(rèn)為本病的病位主要位于鼻、咽喉、肺。

2 審證求因，治療之根本

《三因極一病證方論》曰：“凡治病，先需識(shí)因，不知起因，病源無(wú)目?！敝赋隽嗣鞔_病因是精確治療的前提，只有明確了病因，治療用藥才有理可依，有據(jù)可循。根據(jù)《靈樞·五變》“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)”、《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》中“傷于風(fēng)者，上先受之”及“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”等記載，可以看出小兒形氣未充，腠理疏松，易于外感風(fēng)邪，且肺為華蓋，其居高位，外合皮毛，最易受到風(fēng)邪的侵襲，肺氣宣肅失常，故可見(jiàn)咳嗽、流涕、噴嚏；小兒為純陽(yáng)之體，熱病居多，風(fēng)邪犯肺，在表不解，入里化熱，且(或)現(xiàn)今小兒進(jìn)食不節(jié)，食郁而化熱，多素體有熱，風(fēng)熱戀肺，肺熱灼津，煉液為痰，痰結(jié)于里，熱附于痰，痰熱互結(jié)，則成膠著之勢(shì)，故可見(jiàn)咳嗽頻劇、咳痰色黃、鼻涕色黃等癥，痰邪阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，亦可痰瘀互結(jié)，故可見(jiàn)病情反復(fù)，遷延難愈。

故向希雄教授認(rèn)為本病的病因?yàn)轱L(fēng)、痰熱、瘀互結(jié)于體內(nèi)?？偟牟C(jī)關(guān)鍵為風(fēng)痰戀肺，郁而化熱，循經(jīng)上犯，鼻咽不利，肺失宣肅[4]。

3 辨證論治，自擬驗(yàn)方

“小兒臟腑薄，藩籬疏，易于傳變。肌膚嫩，神氣竊，易于感觸。其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對(duì)癥，則莫知其鄉(xiāng)”[5]。向希雄教授在臨床工作中，根據(jù)小兒生理病理特點(diǎn)，結(jié)合小兒具體病情，合理用藥，根據(jù)本病的病因病機(jī)特點(diǎn)，以祛風(fēng)清熱化痰，理肺通鼻止咳為法，自擬治療本病的基礎(chǔ)方通鼻止咳方：苦杏仁10 g，紫蘇葉10 g，前胡12 g,麩炒枳殼12 g，酒黃芩10 g，射干6 g，木蝴蝶6 g，炒蒼耳子10 g，辛夷花10 g，白僵蠶10 g，炙杷葉10 g，川芎10 g。每日1劑，早晚分服。以上劑量適用于6歲以上兒童，各年齡段小兒劑量據(jù)此酌情加減。

本方中苦杏仁宣降肺氣、止咳平喘，為治咳喘要藥，《本草拾遺》謂之“以利咽喉，去喉痹、痰唾、咳嗽、喉中熱結(jié)生瘡”，《滇南本草》曰“止咳嗽，消痰潤(rùn)肺”；紫蘇葉疏風(fēng)解表、宣利肺氣，降氣平喘，且現(xiàn)代研究表明紫蘇葉有抗過(guò)敏的作用[6]，二藥相配，一宣一降，使肺宣發(fā)肅降功能正常；黃芩主入肺經(jīng)，善清瀉肺火及上焦實(shí)熱，《本草正》謂“消痰利氣，定喘咳，清咽”，三藥聯(lián)用，宣降相宜，宣清并使，調(diào)肺氣而清肺熱，共為君藥。辛夷花主入肺經(jīng)，辛溫發(fā)散，外能祛除風(fēng)寒邪氣，內(nèi)能升達(dá)肺胃清氣，善通鼻竅，為治鼻淵頭痛、鼻塞流涕的要藥，亦為治療鼻病之圣藥；蒼耳子，祛風(fēng)寒之力較強(qiáng)，兼有通鼻竅之功，還可抗過(guò)敏；二藥相伍，共奏祛風(fēng)解表，宣通鼻竅之功，共為臣藥。佐以射干清熱解毒，消痰利咽；木蝴蝶清肺熱、利咽喉；白僵蠶善祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)，三藥都入肺經(jīng)，治療風(fēng)熱上攻之咽喉腫痛、咽癢，痰黏難以咳出者，療效頗卓。前胡化痰以宣散，枳殼理氣化痰以通降，一升一降，乃利氣化痰止咳必用之藥；川芎活血行氣；炙枇杷葉清肺潤(rùn)肺止咳；諸藥合用，表里同治，溫清并用，共奏清熱化痰、宣肺止咳、通竅利咽之效，使痰去而肺恢復(fù)宣發(fā)肅降功能，咽喉利而咳嗽除。

4 隨證加減，靈活應(yīng)用

熱重伴痰液粘稠者加敗醬草15 g，天竺黃10 g；頭身疼痛加藁本10 g，白芷10 g；痰多加白芥子10 g，萊菔子10 g；咳劇加百部10 g，紫菀10 g，款冬花10 g；夜間鼻塞嚴(yán)重，伴打鼾加石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志10 g；咽癢、時(shí)有清嗓加蟬蛻6 g，蜈蚣1 g；大便干結(jié)加決明子15 g，瓜蔞皮10 g；瘀象明顯加桃仁6 g，紅花3 g?？人圆簧跞ヨ凌巳~，鼻塞較輕去辛夷花、蒼耳子；熱較輕去黃芩。

5 典型案例

陳某，女，7歲4個(gè)月，2018年4月21日初診。患兒因反復(fù)咳嗽4月余。患兒母親代訴，患兒4月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳吐少量黃色粘痰，晨起及睡前明顯，遇異味、粉塵則咳嗽加重，流黃白相間膿涕，鼻塞，夜間尤甚，晨起噴嚏，咽部異物感，口服西替利嗪口服液及抗生素(具體不詳)，并外用“海水”洗鼻，稍有好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)，無(wú)發(fā)熱、喘息、吐瀉等不適，納可，大便干結(jié)，1～2日一行，小便可，睡眠欠安。既往有過(guò)敏性鼻炎病史。查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體I°腫大，咽后壁可見(jiàn)黃色粘涕樣分泌物，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹部平軟未見(jiàn)異常。舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)+CRP未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證屬風(fēng)痰郁熱證；西醫(yī)診斷為上氣道咳嗽綜合征。治當(dāng)疏風(fēng)清熱化痰，理肺通鼻止咳為法，予以通鼻止咳方加味，擬方如下：苦杏仁10 g，紫蘇葉10 g，蘇子10 g，前胡12 g，麩炒枳殼12 g，酒黃芩10 g，射干6 g，木蝴蝶6 g，炒蒼耳子10 g，辛夷花10 g，白僵蠶10 g，炙杷葉10 g，敗醬草15 g,天竺黃10 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志10 g，決明子10 g(華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司提供的中藥配方顆粒)。7劑，水沖服，每日一劑，早晚分服。2018年4月29日二診，患兒家長(zhǎng)訴患兒咳嗽減輕，偶咳吐出白色粘痰液，晨起明顯，流少許白色粘涕，鼻塞較前好轉(zhuǎn)，咽部異物感減輕，遇異味時(shí)噴嚏，無(wú)發(fā)熱、吐瀉等不適，納食可，二便調(diào)，眠安。查體：咽紅，雙側(cè)扁桃體I°腫大，咽后壁可見(jiàn)白色粘涕樣分泌物，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹部平軟未見(jiàn)異常。舌尖紅，苔薄黃，脈滑。于上方去敗醬草，調(diào)整黃芩用量為6 g，繼予7劑，服法同上。2018年5月5日三診，患兒家屬訴患兒偶咳幾聲，干咳無(wú)痰，輕度鼻塞，未見(jiàn)流涕，無(wú)噴嚏，無(wú)咽部異物感，納眠可，二便調(diào)。查體：咽微紅，雙側(cè)扁桃體I°腫大，咽后壁未見(jiàn)分泌物，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹部平軟未見(jiàn)異常。舌淡紅，苔薄白，脈浮。于上方去枇杷葉、天竺黃，5劑，服用方法同上。后電話回訪，患兒無(wú)咳嗽、鼻塞等癥狀，囑其注意護(hù)理，不適隨診。

按：患兒反復(fù)咳嗽4月余，咳痰黃稠，流黃白相間粘涕，伴鼻塞、咽部異物感，且有過(guò)敏性鼻炎病史，結(jié)合查體，以上診斷成立。故予通鼻止咳方加減治療?；純撼踉\痰液粘稠，鼻塞明顯，大便干結(jié)，咽部充血，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)，為痰熱象較重，先驅(qū)邪氣，故加敗醬草、天竺黃、遠(yuǎn)志、石菖蒲清熱化痰， 決明子清熱通便；二診是患兒鼻涕、痰液漸白，為熱勢(shì)漸去，故去敗醬草，減輕黃芩用量，以免清熱太過(guò)而損傷患兒脾胃；三診時(shí)患兒咳嗽明顯減輕，痰量減少，故減去枇杷葉、天竺黃以鞏固療效，使邪去而病向愈。