乳腺腺樣囊性癌臨床病理分析

白信花，薄 音，冷繼紅，郝彥勇

(吉林省腫瘤醫(yī)院 病理科，吉林 長(zhǎng)春130012)

乳腺腺樣囊性癌 (ACC) 是一種組織學(xué)上類似于涎腺起源的腺樣囊性癌的非常罕見(jiàn)的乳腺低度惡性腫瘤，大約占所有乳腺惡性腫瘤的 0.1%[1]，ACC形態(tài)學(xué)具有異質(zhì)性并組織結(jié)構(gòu)模式多樣化常被誤診為其他類型的癌或良性病變。現(xiàn)將對(duì)我院診治的9例乳腺腺樣囊性癌進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以探討其臨床病理特征及免疫組化表型，加深對(duì)乳腺腺樣囊性癌的認(rèn)識(shí)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集了我院2013年至2016年1月診治的9例乳腺ACC患者，均為女性，年齡為41-60歲，平均年齡為53歲。腫塊位于左乳6例，右乳3例，外上象限6例，外下象限1例，內(nèi)上象限1例，乳暈區(qū)1例。彩超表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性低回聲，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，彩色多普勒上可見(jiàn)條狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)，BI-RADS分級(jí)IV-V級(jí)不等。核磁共振成像(MRI)可見(jiàn)結(jié)節(jié)影，T1W1呈稍低信號(hào)，T2W1呈不均勻等高混雜信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。2例進(jìn)行乳腺腫物擴(kuò)大切除術(shù)，7例進(jìn)行乳腺改良根治術(shù)，均無(wú)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪16-52個(gè)月，患者均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.2方法

所有手術(shù)切除的標(biāo)本經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，進(jìn)行常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋、HE及免疫組化染色。免疫組化采用PV-9000二步法，試劑選用北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1大體所見(jiàn)腫瘤的最大直徑為1-4.5 cm，切面灰白、實(shí)性、質(zhì)硬，6例界限尚清，3例界限不清，未見(jiàn)出血、壞死。

2.2鏡下表現(xiàn)9例均鏡下浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，呈混合型生長(zhǎng)模式，其中7例以篩狀結(jié)構(gòu)為主(圖1、2)，1例以小管/梁狀結(jié)構(gòu)為主(圖3)，1例以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主(圖4)。篩狀結(jié)構(gòu)是ACC最常見(jiàn)、最具特征性的改變。篩狀結(jié)構(gòu)有由腺上皮細(xì)胞構(gòu)成的真腺腔和由肌上皮細(xì)胞構(gòu)成的假腺腔兩種類型。真腺腔內(nèi)含嗜伊紅分泌物(PAS 陽(yáng)性中性黏液)；假腺腔內(nèi)含嗜酸性黏液樣物質(zhì)(阿辛藍(lán)呈陽(yáng)性)。小管/梁狀結(jié)構(gòu)中小管由雙層上皮細(xì)胞構(gòu)成，管腔外圍為肌上皮細(xì)胞，內(nèi)層為腺上皮細(xì)胞，周圍見(jiàn)玻璃樣間質(zhì)，可將小管擠壓成小梁狀。實(shí)性結(jié)構(gòu)其腫瘤細(xì)胞由大小不一的團(tuán)塊狀分布，腫瘤細(xì)胞具有基底樣細(xì)胞的特征，實(shí)性細(xì)胞巢中可有少量篩孔狀腔隙，可為診斷提供線索。此外2例伴有神經(jīng)侵犯，1例伴有鱗狀上皮化生。參照Ro等[2]提出的對(duì)ACC的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：本組3例為I級(jí)(不伴有實(shí)體成分)，4例為Ⅱ級(jí)(伴實(shí)體成分但<30%)，2例為Ⅲ級(jí)(實(shí)體成分≥30%)。

圖1、2篩狀結(jié)構(gòu)(HE×100)圖3小管/梁狀結(jié)構(gòu)(HE×100)

2.3免疫組化表型9例ACC腫瘤細(xì)胞Her-2均陰性,8例ER、PR陰性，1例ER、PR灶狀弱陽(yáng)；腺上皮細(xì)胞表達(dá)CK7、CD117(圖5)，肌上皮表達(dá)P63(圖6)、SMA、calponin，基底樣細(xì)胞表達(dá)CK5/6、CK14等。8例Ki67表達(dá)<20%，1例Ki67表達(dá)30%。

圖4實(shí)性結(jié)構(gòu)(HE×100)圖5CD117腺上皮陽(yáng)性(PV-9000法×100)×200)圖6P63肌上皮陽(yáng)性(PV-9000法3討論

乳腺ACC是一種具有低度惡性潛能的組織學(xué)特征類似與唾液腺相應(yīng)腫瘤的乳腺癌。在遺傳學(xué)上與涎腺ACC相似，乳腺ACC表現(xiàn)為染色體頻發(fā)易位t (6，9) (q22-23，p23-24)，超過(guò)90%的病例產(chǎn)生涉及MYB (myeloblastosis) 和 NFIB (nuclearfactor I/B)融合轉(zhuǎn)錄[3]。

3.1病理特征

大體上，乳腺ACC通常是界限清楚的腫瘤，直徑0.5-12 cm不等，平均3 cm，切面實(shí)性，可見(jiàn)微囊，呈淡紅色、褐色及灰白色[4]。

鏡下，乳腺ACC呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有3種排列結(jié)構(gòu)，即小管/梁狀、篩狀、實(shí)性，3種結(jié)構(gòu)常不同比例混合存在。篩狀結(jié)構(gòu)是ACC最常見(jiàn)、最具特征性的改變[5]。篩狀結(jié)構(gòu)有真腺腔和假腺腔兩種類型。真腺腔由腺上皮細(xì)胞構(gòu)成，腺腔較小，識(shí)別有時(shí)困難，內(nèi)可含嗜伊紅中性粘液分泌物，淀粉酶消化后PAS 陽(yáng)性；假腺腔由肌細(xì)胞增生或間質(zhì)內(nèi)陷形成，多為圓形，內(nèi)含嗜酸性透明物質(zhì)或嗜堿性黏液樣物質(zhì)，透明物質(zhì)呈小球狀，超微結(jié)構(gòu)和免疫組化證實(shí)為基底膜樣物質(zhì)，嗜堿性粘液樣物質(zhì)為葡萄糖胺聚糖，PSA染色弱陽(yáng)性，阿辛藍(lán)染色強(qiáng)陽(yáng)性。小管/梁狀結(jié)構(gòu)其腫瘤細(xì)胞排列成管狀或小梁狀，小管由雙層上皮細(xì)胞構(gòu)成，管腔外圍為肌上皮細(xì)胞，內(nèi)層為腺上皮細(xì)胞，周圍見(jiàn)玻璃樣間質(zhì)，可將小管擠壓成小梁狀。實(shí)性結(jié)構(gòu)其腫瘤細(xì)胞由大小不一的團(tuán)塊狀分布，腫瘤細(xì)胞具有基底樣細(xì)胞的特征，瘤細(xì)胞胞質(zhì)稀少，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)均勻，可見(jiàn)核仁，實(shí)性細(xì)胞巢中可有少量篩孔狀腔隙，可為診斷提供線索。

3.2免疫組化表型腺上皮細(xì)胞表達(dá)CK7、EMA、CD117等，分布于癌細(xì)胞巢內(nèi)部或圍成腺腔結(jié)構(gòu)；肌上皮細(xì)胞表達(dá)SMA、P63、S-100、Calponin等，分布于癌細(xì)胞巢外圍和篩狀結(jié)構(gòu)的篩孔內(nèi)側(cè)；基底樣細(xì)胞表達(dá)CK5/6、CK14、EGFR及部分肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物。ACC通常不表達(dá)ER、PR、Her-2，但有文獻(xiàn)報(bào)道約15%顯示激素受體灶狀陽(yáng)性[6]。本組病例中1例也出現(xiàn)ER、PR灶狀弱陽(yáng)，其臨床意義尚不清楚。Ki67陽(yáng)性率為10%-30%，并與ACC分級(jí)正相關(guān)[7]。本組中8例Ki67表達(dá)<20%，1例Ki67表達(dá)30%。

3.3鑒別診斷乳腺ACC是一種少見(jiàn)的乳腺浸潤(rùn)性癌亞型，形態(tài)學(xué)具有異質(zhì)性并組織結(jié)構(gòu)模式多樣化，需要與以下疾病相鑒別。(1)浸潤(rùn)性篩狀癌：此疾病的篩狀結(jié)構(gòu)僅含有由腺上皮細(xì)胞構(gòu)成的真腺腔。而ACC的篩狀結(jié)構(gòu)有由腺上皮細(xì)胞構(gòu)成的真腺腔和由肌上皮細(xì)胞構(gòu)成的假腺腔兩種類型。浸潤(rùn)性篩狀癌表達(dá) ER、PR，不表達(dá)CD117，且腫瘤細(xì)胞巢周圍不表達(dá)肌上皮標(biāo)記，而ACC則相反。(2)膠原小球?。菏且环N罕見(jiàn)的良性病變，鏡下可見(jiàn)篩孔狀結(jié)構(gòu)，篩孔中央見(jiàn)嗜酸性小球，呈同心圓、分層狀或放射狀排列，小球管腔周見(jiàn)增生的肌上皮和腺上皮細(xì)胞圍繞，增生肌上皮表達(dá)SMA、P63等，不表達(dá)CD117，而ACC表達(dá)CD117。(3)篩狀型導(dǎo)管原位癌：也出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)，并腫瘤細(xì)胞巢周圍見(jiàn)肌上皮細(xì)胞，但篩孔周圍只見(jiàn)腺上皮細(xì)胞，且腫瘤細(xì)胞表達(dá)ER、PR，不表達(dá)CD117，而ACC則相反。(4)小管癌：小管癌的管腔是有單層上皮細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)呈促纖維增生性改變，并ER、PR彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)；而小管/梁狀結(jié)構(gòu)的ACC管腔由雙層上皮細(xì)胞構(gòu)成，管腔外圍為肌上皮細(xì)胞，內(nèi)層為腺上皮細(xì)胞，周圍見(jiàn)玻璃樣間質(zhì)，并ER、PR陰性表達(dá)，CD117陽(yáng)性表達(dá)。

3.4治療與預(yù)后治療上沒(méi)有共識(shí)的最佳治療方案，常見(jiàn)的治療措施為腫物擴(kuò)大切除+輔助放療或乳腺改良根治術(shù)，一般不采用內(nèi)分泌治療及化療。乳腺ACC雖然是三陰性乳腺癌，但預(yù)后比較好，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常罕見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，5、10、15年生存率分別為98.1%、94.9%、91.4%[4]。肺是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位[8]，因此需要長(zhǎng)期隨訪病人。本組2例進(jìn)行乳腺腫物擴(kuò)大切除術(shù)，7例進(jìn)行乳腺改良根治術(shù)，均無(wú)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪16-52個(gè)月，患者均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

[1]Popa I,Welt L,Constantin G,et al.Adenoid cystic carcinoma of the breast-two case reports[J].Chirurgia (Bucur) ,2010,105(6):827.

[2]Ro J Y，Mackay B，Batsakis J G，et al.1ntraluminal crystalloids in malignant salivary gland tumors (electron microscopic and X-ray micro-analytic studies)[J].J Laryngol Otol，1987，101(11)：1175.

[3]Wetterskog D,Lopez-Garcia MA,Lambros MB,et al.Adenoidcystic carcinomas constitute a genomically distinct subgroup of triple-negative and basal-like breast cancers[J].J Pathol,2012,226 (1):84.

[4]Ghabach B,Anderson WF,Curtis RE,et al.Adenoid cystic carcinoma of the breast in the United States (1977 to 2006):a population-based cohort study[J].Breast Cancer Res,2010,12 (4) :R54.

[5]Lakhani SR,Ellis IO,Schnitt SJ,et al.World Health Organization classification of tumours of the breast[M].4th ed.Lyon:IARC Press,2012:45-46.

[6]Mastropasqua M G，Maiorano E，Pruneri G，et al.Immunoreactivity for c—kit and p63 as an adjunct in the diagnosis of adenoid cystic carcin-oma of the breast[J].Mod Pathol，2005,18(10)： 1277.

[7]徐 煉,魏 兵,步 宏,等.乳腺腺樣囊性癌18例臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2012,28(7):717.

[8]Ro JY,Silva EG,Gallager HS.Adenoid cystic carcinoma of the breast[J].Hum Pathol,1987,18(12):1276.