阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療心腦合病隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析

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心腦合病是指膏脂運(yùn)化失常、心脈與腦脈血液運(yùn)行不暢，同時(shí)出現(xiàn)脈絡(luò)閉阻而導(dǎo)致的一種疾病，即西醫(yī)的冠心病心絞痛合并動脈粥樣硬化性腦梗死[1]。本質(zhì)是缺血性心腦血管病因其致病因素、病理基礎(chǔ)及病機(jī)演變環(huán)節(jié)的高度一致性而常在同一個(gè)體合并存在。隨著人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展及人們生活方式的改變，冠心病和腦梗死發(fā)病率明顯上升，臨床實(shí)踐中常常合并發(fā)生，交替成為疾病的主要矛盾，最終形成心腦合病。

阿托伐他汀與苯磺酸氨氯地平聯(lián)合治療冠心病心絞痛合并動脈粥樣硬化性腦梗死是較為完善的治療方法[2]。國內(nèi)已有許多關(guān)于阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療心腦合病的隨機(jī)對照試驗(yàn)，但大多質(zhì)量評價(jià)不高且證據(jù)級別較低。目前尚無研究對阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療心腦合病進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，本研究通過對阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療心腦合病隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，探討阿托伐他汀與苯磺酸氨氯地平聯(lián)合用藥對于心腦合病的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床試驗(yàn)納入病例均為冠心病合并腦梗死病人，不受年齡、性別及種族的限制，疾病病程及臨床分型不限。在文獻(xiàn)中明確說明使用“隨機(jī)”方法的隨機(jī)對照試驗(yàn)。試驗(yàn)組明確提及使用阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療，對照組接受苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療或單純常規(guī)治療心腦合病，療程4周或4周以上。預(yù)期獲得的結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)至少包括：①臨床療效；②血脂水平[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]；③血清心肌酶水平[乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)]；④神經(jīng)功能缺損評分[歐洲卒中量表(ESS)]；⑤不良反應(yīng)。

1.2 檢索策略 中文文獻(xiàn)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，外文文獻(xiàn)檢索PubMed和Cochrane圖書館。文獻(xiàn)檢索年限從建庫到2017年1月6日，檢索語種為中文、英文。CNKI專業(yè)檢索的檢索策略為：(FT =‘阿托伐他汀’) AND (AB =‘胸痹’+‘心痛’+‘心絞痛’+‘冠心病’+‘冠狀動脈粥樣硬化性心臟病’) AND (AB =‘腦梗死’+‘腦梗塞’+‘卒中’+‘腦血栓’+‘腔隙性梗死’+‘腔隙性腦梗死’+‘腦栓塞’+‘中風(fēng)’) AND (FT =‘隨機(jī)’)。

萬方專業(yè)檢索的檢索策略為：(“阿托伐他汀”) and (abstract=“胸痹” or “心痛”or “心絞痛” or “冠心病” or “冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”) and (abstract=“腦梗死” or “腦梗塞”or “卒中” or “腦血栓” or “腔隙性梗死” or “腔隙性腦梗死” or “腦栓塞” or “中風(fēng)”) and “隨機(jī)”。

VIP專業(yè)檢索的檢索策略為：(R=胸痹+心痛+心絞痛+冠心病+冠狀動脈粥樣硬化性心臟病)*(R=腦梗死+腦梗塞+卒中+腦血栓+腔隙性梗死+腔隙性腦梗死+腦栓塞+中風(fēng))*(U=阿托伐他汀)*(U=隨機(jī))。

CBM歷史檢索的檢索策略為：(abstract=“腦梗死” or “腦梗塞” or “卒中”or “腦血栓” or “腔隙性梗死” or “腔隙性腦梗死”or “腦栓塞” or “中風(fēng)”) and (abstract=“胸痹” or “心痛” or “心絞痛”or “冠心病” or “冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”) and (“阿托伐他汀”) and (“隨機(jī)”)。

PubMed 及Cochrone圖書館檢索策略為：(#1) and (#2) and (#3) and (#4)，“#1 All fields： Atorvastatin”、“#2 Abstract：angina or coronary heart disease or CHD or chest pain”、“#3 Abstract：cerebral infarction or ischemic stroke”、“#4 All fields：random”。

1.3 評價(jià)方法 根據(jù)檢索策略查找文獻(xiàn)，應(yīng)用Note Express 2.8.1軟件建立文獻(xiàn)管理數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入文獻(xiàn)，刪除重復(fù)的文獻(xiàn)后，通過閱讀標(biāo)題和摘要，刪除非冠心病治療相關(guān)研究、非從脾論治研究、動物實(shí)驗(yàn)、理論探討、傳統(tǒng)綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道、隊(duì)列研究、調(diào)查報(bào)告、文獻(xiàn)研究、病例對照研究、護(hù)理干預(yù)以及其他觀察性研究等明顯無關(guān)的文獻(xiàn)。獲取題錄初篩后剩余相關(guān)研究報(bào)告的全文。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選文獻(xiàn)。確定入選的文獻(xiàn)，使用Excel表建立自擬“文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取與評價(jià)表格”，提取內(nèi)容包括：納入研究的基本信息、研究對象特征、療程、樣本含量(試驗(yàn)組/對照組)、年齡、性別、干預(yù)措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)等。正式提取資料前對數(shù)據(jù)提取表作預(yù)試驗(yàn)。兩名研究者對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的提取及評價(jià)，選擇試驗(yàn)。上述過程中遇不一致意見協(xié)商解決。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊[3]提供的方法，隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估七項(xiàng)指標(biāo)，對納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，針對每一項(xiàng)研究結(jié)果，做出“低度偏倚”、“高度偏倚”以及“不清楚”的判斷，評價(jià)者為兩名或兩名以上，判斷意見不一致時(shí)征求第三方意見。

1.4 資料的分析 本研究采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。指標(biāo)若為二分類資料則使用相對危險(xiǎn)度(RR)描述，若為計(jì)量資料則采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)，兩者均以95%可信區(qū)間(95%CI) 表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2在0～30%表明沒有異質(zhì)性；30%≤I2<50%時(shí)表明異質(zhì)性可以接受，兩種情況均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果50%≤I2≤80%時(shí)表明異質(zhì)性不能忽略，指標(biāo)效應(yīng)量的合并采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析導(dǎo)致異質(zhì)性的可能原因。對于臨床異質(zhì)性大(I2>80%)、不可合并的試驗(yàn)結(jié)果采用描述性分析。若Meta分析的研究個(gè)數(shù)在10個(gè)及以上時(shí)，采用倒漏斗圖分析檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚[4]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索的結(jié)果 CNKI檢索到384篇，萬方檢索到168篇，VIP檢索到52篇，CBM檢索到53篇，PubMed檢索到1篇，Cochrane圖書館檢索到1篇，共計(jì)659篇。將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入Note Express2.8.1軟件，查重后剩余492篇。通過閱讀標(biāo)題和摘要，排除明顯無關(guān)的文獻(xiàn)467篇，下載并閱讀余下的25篇文獻(xiàn)全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并刪除重復(fù)研究，最終確定納入研究13項(xiàng)[5-17]。詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究一般特征(見表1) 13篇文獻(xiàn)發(fā)表于2014年—2016年，研究地點(diǎn)均為中國大陸。共納入1 358例受試者，無脫落或失訪受試者，樣本含量72例～216例，病人年齡35歲～80歲。所有納入的RCT均對試驗(yàn)組和對照組的基線情況(包括年齡、性別、病程、并發(fā)癥等方面)進(jìn)行了比較。

表1 納入研究特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊[3]提供的方法，從7個(gè)方面對納入的研究方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。雖然所有納入的13項(xiàng)研究均提及對病例進(jìn)行了隨機(jī)分組，但僅有7項(xiàng)研究應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法對隨機(jī)分組方法進(jìn)行了描述，且所有研究均未提及分配方案的隱藏方法及盲法的使用。納入的13項(xiàng)研究結(jié)果表示數(shù)據(jù)均具有完整性，無研究結(jié)果進(jìn)行選擇性報(bào)告，質(zhì)量評價(jià)均為低度偏倚。每項(xiàng)納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚條目見表2，所有納入研究的各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)偏倚項(xiàng)目匯總情況見圖2。

表2 質(zhì)量評價(jià)

圖2風(fēng)險(xiǎn)偏倚項(xiàng)目匯總圖

2.4 臨床療效

2.4.1 阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組與苯磺酸氨氯地平組臨床療效比較 有臨床療效研究10項(xiàng)，共1 090例，治療組545例，對照組545例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)不存在異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，RR(95%CI)為1.25[1.18，1.32]，P<0.000 01，提示治療心腦合病的臨床療效阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組優(yōu)于苯磺酸氨氯地平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖3。

圖3阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組與苯磺酸氨氯地平組臨床療效比較的Meta分析

2.4.2 阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組與單純常規(guī)治療組臨床療效比較 有臨床療效研究2項(xiàng)，共計(jì)192例，治療組96例，對照組96例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)不存在異質(zhì)性(P=0.70，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，RR(95%CI)為1.26[1.09，1.46]，P=0.002，提示阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組的臨床療效優(yōu)于單純常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖4。

圖4阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組與單純常規(guī)治療組臨床療效比較的Meta分析

2.5 血脂水平

2.5.1 阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組與苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組比較。

2.5.1.1 總膽固醇 有TC研究8項(xiàng)，共計(jì)768例，治療組384例，對照組384例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)不存在異質(zhì)性(P=0.69，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，MD(95%CI)為-0.36[-0.50，-0.22]，P<0.000 01，提示阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組TC改善優(yōu)于苯磺酸氨氯地平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖5。

圖5阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組與苯磺酸氨氯地平組TC改善的Meta分析

2.5.1.2 三酰甘油 有TG研究8項(xiàng)，共計(jì)768例，治療組384例，對照組384例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在異質(zhì)性(P=0.008，I2=63%)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，MD(95%CI)為-0.37[-0.49，-0.25]，P<0.000 01，提示阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組TG改善優(yōu)于苯磺酸氨氯地平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖6。

圖6阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組與苯磺酸氨氯地平組TG改善的Meta分析

2.5.1.3 低密度脂蛋白膽固醇 有LDL-C的研究8項(xiàng)，共計(jì)768例，治療組384例，對照組384例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在較大異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=86%)，故進(jìn)行描述性分析。8項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組LDL-C改善優(yōu)于苯磺酸氨氯地平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖7。

圖7阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組與苯磺酸氨氯地平組LDL-C改善的描述性分析

2.5.2 阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組與單純常規(guī)治療組比較

2.5.2.1 總膽固醇 有TC的研究3項(xiàng)，共計(jì)268例，治療組136例，對照組132例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在較大異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=91%)，故進(jìn)行描述性分析。3項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組TC改善優(yōu)于單純常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖8。

圖8阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組與單純常規(guī)治療組TC改善的描述性分析

2.5.2.2 低密度脂蛋白膽固醇 有LDL-C的研究3項(xiàng)，共計(jì)268例，治療組136例，對照組132例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在較大異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=99%)，故進(jìn)行描述性分析。3項(xiàng)研究結(jié)果均顯示治療心腦合病的LDL-C療效阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組優(yōu)于單純常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖9。

圖9阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組與單純常規(guī)治療組LDL-C改善的描述性分析

2.5.2.3 高密度脂蛋白膽固醇 有HDL-C的研究3項(xiàng)，共計(jì)268例，治療組136例，對照組132例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在異質(zhì)性(P=0.009，I2=79%)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，MD(95%CI)為0.51[0.41，0.62]，P<0.000 01，提示阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組HDL-C改善優(yōu)于單純常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖10。

圖10阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組與單純常規(guī)治療組HDL-C改善的Meta分析

2.6 血清心肌酶水平

2.6.1 乳酸脫氫酶 有LDH的研究3項(xiàng)，共計(jì)268例，治療組136例，對照組132例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在異質(zhì)性(P=0.09，I2=59%)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，MD(95%CI)為-12.62[-13.81，-11.43]，P<0.000 01，提示阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組LDH改善優(yōu)于單純常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖11。

圖11阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組與單純常規(guī)治療組LDH改善的Meta分析

2.6.2磷酸肌酸激酶同工酶 有CK-MB的研究3項(xiàng)，共計(jì)268例，治療組136例，對照組132例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在較大異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=85%)，故進(jìn)行描述性分析。3項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組CK-MB改善優(yōu)于單純常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖12。

圖12阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組與單純常規(guī)治療組CK-MB改善的描述性分析

2.7 神經(jīng)功能缺損ESS評分

2.7.1 阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組與苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組比較 有ESS評分的研究2項(xiàng)，共計(jì)322例，治療組161例，對照組161例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)不存在異質(zhì)性(P=0.33，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，MD(95%CI)為14.29[11.45，17.13]，P<0.000 01，提示阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組ESS評分優(yōu)于苯磺酸氨氯地平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖13。

圖13阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組與苯磺酸氨氯地平組ESS評分改善的Meta分析

2.7.2 阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組與單純常規(guī)治療組比較 有ESS評分的研究2項(xiàng)，共計(jì)148例，治療組76例，對照組72例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)不存在異質(zhì)性(P=0.96，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，MD(95%CI)為11.90[8.31，15.50]，P<0.000 01，提示阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組ESS評分改善優(yōu)于單純常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖14。

圖14阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療組與單純常規(guī)治療組ESS評分改善的Meta分析

2.8 不良反應(yīng) 納入的13項(xiàng)研究中，8項(xiàng)研究未提及不良反應(yīng)情況，5項(xiàng)研究對不良反應(yīng)進(jìn)行了描述。

2.8.1 阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療與苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療比較 有4項(xiàng)研究對不良反應(yīng)進(jìn)行了描述，其中，治療組發(fā)生不良反應(yīng)9例，包括心悸1例，頭暈1例，頭痛2例，惡心2例，肝腎功能變化3例；對照組發(fā)生不良反應(yīng)22例，包括心悸6例，頭暈5例，頭痛4例，惡心2例，肝腎功能變化5例。經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，未見其他不良反應(yīng)。

有不良反應(yīng)的研究4項(xiàng)，共計(jì)466例，治療組233例，對照組233例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在異質(zhì)性(P=0.24，I2=29%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，MD(95%CI)為0.41[0.19，0.87]，P=0.02，提示阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組不良反應(yīng)發(fā)生率低于苯磺酸氨氯地平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖15。

圖15阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組與苯磺酸氨氯地平組不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析

2.8.2 阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療與單純常規(guī)治療比較 有1項(xiàng)研究對不良反應(yīng)進(jìn)行了描述，其中，治療組發(fā)生不良反應(yīng)的有5例，包括心悸3例，頭暈2例；對照組發(fā)生不良反應(yīng)的有4例，包括心悸1例，頭暈2例，頭痛1例。且對兩組病人給予對癥處理后，癥狀均緩解或消失，未對后續(xù)研究產(chǎn)生影響。

2.9 發(fā)表偏倚 分別以納入研究的相對危險(xiǎn)度(RR)值為橫坐標(biāo)，以SE[log(RR)]為縱坐標(biāo)繪制倒漏斗圖。根據(jù)阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組與苯磺酸氨氯地平組治療心腦合病的臨床療效制作漏斗圖。漏斗圖不完全對稱，提示納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。詳見圖16。

圖16阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平組與苯磺酸氨氯地平組治療心腦合病臨床療效的倒漏斗圖

2.10 敏感性分析 比較所有指標(biāo)的隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型，兩者結(jié)果一致，結(jié)果顯示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可用。

2.11 證據(jù)分級 根據(jù)推薦等級的評估、制定與評價(jià)(GRADE)分級標(biāo)準(zhǔn)對納入的13項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行證據(jù)分級，阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療與苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療比較的臨床療效、TC、TG和ESS評分的證據(jù)等級為中級質(zhì)量，即未來高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究結(jié)果有可能對該結(jié)局療效的效應(yīng)值估算產(chǎn)生更大的把握度和可信度。阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療與單純常規(guī)治療比較的臨床療效、HDL-C、LDH和ESS評分的證據(jù)等級，由于試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量低和發(fā)表偏倚為低質(zhì)量，即未來高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究結(jié)果有可能改變當(dāng)前結(jié)局療效的效應(yīng)值估算。詳見表3。

表3推薦等級的評估、制定與評價(jià)(GRADE)分級Sof表

3 討 論

他汀類藥物除傳統(tǒng)的降脂作用外，還具有抑制炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、促進(jìn)凋亡、抑制平滑肌細(xì)胞的增生、抑制血小板的凝集等功能[18]，阿托伐他汀是目前應(yīng)用最為廣泛的降血脂藥物，主要通過抑制肝臟中還原酶和膽固醇的生物合成實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)并降低血脂作用[19]，苯磺酸氨氯地平是鈣離子拮抗劑，同樣具有降低血脂的作用，故阿托伐他汀與苯磺酸氨氯地平聯(lián)合治療是較為完善的治療方法。

本研究共納入13項(xiàng)研究，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療心腦合病可能改善病人血脂水平，降低病人血清心肌酶水平，提高神經(jīng)功能缺損評分，提高臨床療效，且不良反應(yīng)少。但由于納入的RCT質(zhì)量整體不高，故仍需更多高質(zhì)量研究以增加證據(jù)的強(qiáng)度。

除了系統(tǒng)評價(jià)本身的局限性以外，本篇系統(tǒng)評價(jià)可能還具有一些自己的局限性。如本研究納入的13篇文獻(xiàn)僅收錄了漢語、英語兩種語種的文章，且未包含專題討論記錄、未發(fā)表文獻(xiàn)以及政府研究報(bào)告等文獻(xiàn)，這樣可能會漏掉一些為本篇系統(tǒng)評價(jià)提供證據(jù)支持的參考文獻(xiàn)，這也可能是本項(xiàng)研究應(yīng)用到漏斗圖檢測的臨床療效指標(biāo)存在發(fā)表偏倚的原因。本項(xiàng)研究納入的試驗(yàn)研究地點(diǎn)均為中國大陸，也使得本研究的結(jié)果應(yīng)用范圍存在一定的局限性。

本研究納入的13項(xiàng)研究方法學(xué)質(zhì)量部分較低，雖然所有隨機(jī)對照試驗(yàn)研究均提及“隨機(jī)”字樣，但具體的隨機(jī)方法有6項(xiàng)研究未提及，且所有研究均未提及分配方案的隱藏方法及盲法的使用，所有研究均為與苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療或單純常規(guī)治療而未使用安慰劑對照，這些均使得納入的文獻(xiàn)更容易產(chǎn)生偏倚。以上影響文獻(xiàn)質(zhì)量的因素均影響了本系統(tǒng)評價(jià)的證據(jù)等級。

本篇系統(tǒng)評價(jià)納入的部分文獻(xiàn)未明確提出研究對象要符合國際或是國內(nèi)冠心病及腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故對于納入的研究對象的標(biāo)準(zhǔn)不能做到完全統(tǒng)一。本研究納入的心腦合病病人病情及病程不能夠完全統(tǒng)一，可能是影響評價(jià)指標(biāo)Meta分析結(jié)果的重要因素。納入的研究治療方法為阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療與苯磺酸氨氯地平加常規(guī)治療或單純常規(guī)治療對照，各項(xiàng)研究的常規(guī)治療方法內(nèi)容不能完全統(tǒng)一，所有納入研究治療的周期范圍為4周～8周，不同的基礎(chǔ)治療及療程對于治療心腦合病病人的療效存在一定的影響，亦可能是部分研究Meta分析結(jié)果存在異質(zhì)性的一個(gè)重要原因。本項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)應(yīng)用Meta分析評價(jià)了臨床療效，但療效評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)不能完全一致，且對于不良反應(yīng)的描述較少，這也使得阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療心腦合病的療效評價(jià)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療心腦合病具有一定的療效，可能改善病人血脂水平，降低病人血清心肌酶水平，提高神經(jīng)功能缺損評分，提高臨床療效，且不良反應(yīng)少。但還需要更多高質(zhì)量的RCT、更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)給予證據(jù)支持。

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