急性腦梗死中西醫(yī)結(jié)合分型與相關(guān)性實(shí)驗室指標(biāo)探析

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近年來，我國腦血管病的發(fā)病率隨著人口老齡化以及生活習(xí)慣、社會環(huán)境等因素影響，呈現(xiàn)出不斷上升的態(tài)勢且趨于年輕化，高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)仍然非常突出。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因的認(rèn)識不斷豐富，對不同時期的病理變化已基本明晰，在治療方法上，溶栓、抗凝、降纖、抗血小板等治療已普及，但因沒有個體化治療思路，其療效不甚理想。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的辨證論治過于復(fù)雜且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不利于重復(fù)及推廣。多年臨床實(shí)踐表明，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確診斷，借鑒中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治方法，將中西醫(yī)的優(yōu)勢有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，形成自主創(chuàng)新并具有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合新的理論和方法，已逐漸成為明顯趨勢。

1 中醫(yī)辨證分型沿革

1986年中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會公布《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》首次提出了中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)。將中風(fēng)病分為4型9證，4型為中經(jīng)、中絡(luò)、中臟、中腑。受時代和傳統(tǒng)觀念束縛，此標(biāo)準(zhǔn)僅可視為理論上的分型，缺乏大樣本的臨床驗證數(shù)據(jù)，不具備計量性及重復(fù)性。

1994年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組發(fā)布了《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，同時明確了中風(fēng)病風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢6個基本證候要素的診斷標(biāo)準(zhǔn)，開創(chuàng)了量化分析中風(fēng)病證候分布特征的先河，為揭示中風(fēng)病核心病機(jī)發(fā)揮了重要作用，為闡述中風(fēng)病不同時期的病理特點(diǎn)提供了可能[1]。其不足之處為人為分級賦予分?jǐn)?shù)，仍缺乏大樣本的臨床數(shù)據(jù)。

1996年國家“八五”腦血管病攻關(guān)期間制定了《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，其證類診斷標(biāo)準(zhǔn)分為七型：風(fēng)痰火亢證、風(fēng)火上擾證、痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰瘀阻證、痰濕蒙神證、氣虛血瘀證和陰虛風(fēng)動證。因診斷術(shù)語在臨床易混淆而未得到實(shí)質(zhì)性推廣使用。

2006年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)科專業(yè)委員會發(fā)布《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，主要根據(jù)相關(guān)證候?qū)W分為5型：風(fēng)痰瘀阻證、痰熱腑實(shí)證、痰濕蒙神證、氣虛血瘀證和陰虛風(fēng)動證。2008年國家科技部“973計劃”制定《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》，將證候要素分為內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛。此量表凝集專家共識、有大量的臨床數(shù)據(jù)支持，目前在中醫(yī)臨床應(yīng)用較為廣泛，但對于廣大西醫(yī)同道而言仍是不解之謎。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高利教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，采用辨病與辨證相結(jié)合的分期分型診治方案，將腦血管病簡化為三期四型治療。三期即急性炎性損傷期，損傷和修復(fù)并存期，神經(jīng)修復(fù)期。四型則按照目前臨床出現(xiàn)頻率分為痰熱證、痰濕證、氣虛證、陰虛證，并根據(jù)證型擬出協(xié)定方(痰火方、痰濕方、氣虛方、陰虛方)，在臨床上取得較好療效[2]。高利教授認(rèn)為診治任何疾病都應(yīng)結(jié)合時代特點(diǎn)?，F(xiàn)時代因受社會環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等影響，代謝障礙類疾病多見，證候特點(diǎn)為多痰、多瘀，因“風(fēng)”不具備實(shí)質(zhì)特點(diǎn)，僅為善行而數(shù)變的表現(xiàn)形式，提示急性腦血管病發(fā)病迅速且變化非?？?。而血瘀證不應(yīng)該單獨(dú)列為一型，它貫穿各類各型腦血管病的始終。此分型方法易于被廣大中西醫(yī)同道所認(rèn)識，臨床操作性強(qiáng)，便于推廣和普及。但目前亟待解決的兩個問題是：首先需回顧性分析大樣本數(shù)據(jù)并進(jìn)行匯總，探究此類分型的證候?qū)W要素及其科學(xué)性；同時需探析相關(guān)證型的實(shí)驗室指標(biāo)，探究其與分型的相關(guān)性和特異性，為分型提供客觀參考依據(jù)。

2 急性腦梗死(ACI)臨床分型與實(shí)驗室指標(biāo)研究現(xiàn)狀

目前國內(nèi)研究者對中風(fēng)分型的客觀化研究集中于炎癥反應(yīng)、血液流變學(xué)、脂質(zhì)代謝、自由基連鎖反應(yīng)、血凝、細(xì)胞因子、內(nèi)皮細(xì)胞微粒、microRNA等?，F(xiàn)對其進(jìn)行匯總?cè)缦隆?/p>

2.1 炎癥反應(yīng) C反應(yīng)蛋白(CRP)被公認(rèn)為動脈粥樣硬化重要炎癥生物學(xué)標(biāo)志物之一，是反映急性期炎癥反應(yīng)敏感性標(biāo)志物。文獻(xiàn)顯示，CRP較高者多見于以痰、熱、瘀等為病理因素的實(shí)證，其增高程度與疾病嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性。在急性炎癥損傷期，病人血液中可呈現(xiàn)白細(xì)胞浸潤，單核細(xì)胞可滲漏到缺血灶中心及缺血半暗帶，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的小膠質(zhì)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞，產(chǎn)生腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)等炎性細(xì)胞因子，引發(fā)炎性瀑布反應(yīng)[3]。關(guān)少俠等研究發(fā)現(xiàn)151例急性腦梗死病人風(fēng)證組TNF-α、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平明顯高于非風(fēng)證組[3]。黃慶儀等研究發(fā)現(xiàn)氣虛證TNF-α、IL-6水平明顯低于非氣虛證。另有研究分析中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)可能在辨證分型上也具有一定參考價值，并對250例病人進(jìn)行分型，發(fā)現(xiàn)NLR在風(fēng)痰瘀阻證和痰熱腑實(shí)證均明顯高于氣虛血瘀證、風(fēng)火上炎證和陰虛風(fēng)動證，但風(fēng)痰瘀阻證和痰熱腑實(shí)證比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4]。故CRP、TNF-α、IL-1β、TNF-α、IL-6及NLR可作為痰熱證分型的重要的參考指標(biāo)。

2.2 血凝狀態(tài) 目前，常規(guī)檢查血栓的指標(biāo)多為凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)，特異性指標(biāo)多為D-二聚體、血管性血友病因子 (vWF)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)。PT反映外源性凝血途徑，APTT反映內(nèi)源性凝血途徑，F(xiàn)ib被認(rèn)為是腦血栓形成的獨(dú)立危險因素，D-二聚體可反映體內(nèi)高凝狀態(tài)。有學(xué)者對256例病人進(jìn)行辨證分型，發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰瘀阻證病人的血清D-二聚體和vWF水平明顯高于其他4型，F(xiàn)ib在風(fēng)痰瘀阻證、痰熱腑實(shí)證均增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5]。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)不同證型D-二聚體增高程度及趨勢均不同，在風(fēng)痰瘀阻證中最顯著[6]，氣虛證、痰證則與PT呈負(fù)相關(guān)，風(fēng)、火證與Fib呈負(fù)相關(guān)?？紤]氣虛推動無力血液運(yùn)行受阻或痰阻血瘀，導(dǎo)致PT相對變短，血液處于高凝狀態(tài)，同理，熱破血行，血流速度加快，F(xiàn)ib相對降低[7]。故上述指標(biāo)可作為分型的參考指標(biāo)。

2.3 生化系列(血脂、腎功能) 一般認(rèn)為痰濁與脂類代謝障礙相關(guān)，文獻(xiàn)報道，三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)增高多見于痰證、瘀證，氣虛證、陰虛證較正常組多無明顯差異。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)氣虛證病人高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平明顯低于其他各型，考慮其抗動脈粥樣硬化的能力更為低下，是正氣不足的客觀表現(xiàn)之一[8]。但痰熱證與痰濕證之間血脂水平是否有統(tǒng)計學(xué)差異有待進(jìn)一步研究和證明，大部分學(xué)者考慮LDL-C只是發(fā)生ACI的一個共同病理基礎(chǔ)，在辨證分型上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸(UA)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)不僅是腎功能變化重要指標(biāo)，而且與急性腦梗死有一定相關(guān)性。腦組織缺血水腫使血中去甲腎上腺素及5-羥色胺含量升高，腎血管持續(xù)收縮，加速腎素-血管緊張素分泌，最終導(dǎo)致腎臟缺血性損害。有學(xué)者對316例病人進(jìn)行Cr、BUN檢測發(fā)現(xiàn)，陰虛陽亢證病人Cr、BUN升高顯著高于痰瘀內(nèi)阻型及氣虛血瘀型[10]。尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，可損傷腦血管內(nèi)皮，促進(jìn)脂質(zhì)沉積而形成粥樣斑塊，還可增加血小板的黏附性，從而促進(jìn)血栓的形成[11]。研究表明，動脈粥樣硬化斑塊中多含有尿酸的成分，高尿酸血癥與糖尿病、高脂血癥多被認(rèn)為是代謝障礙類癥候群，UA增高多見于以痰、瘀為主的證型中[12]，能否作為辨證分型依據(jù)有待進(jìn)一步研究。

2.4 內(nèi)分泌指標(biāo) 腦梗死急性期的腦組織損傷、腦水腫等，可影響下丘腦-垂體-甲狀腺軸，從而使甲狀腺激素分泌異常，故甲狀腺素水平的高低可作為分型的一個參考。有研究發(fā)現(xiàn)，陰虛、氣虛者血清總?cè)饧谞钕僭彼?T3)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)顯著較低，考慮與其正氣不足相關(guān)[13]，亦有學(xué)者認(rèn)為T3、血清總甲狀腺素(T4)、FT3、促甲狀腺激素(TSH)與火熱證評分呈負(fù)相關(guān)，考慮火熱證本身處于高代謝狀態(tài)，對能量需求大，能反射性調(diào)節(jié)甲狀腺激素分泌以減少能量代謝，從而抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性[14]。甲狀腺功能改變可能是機(jī)體的應(yīng)激保護(hù)反應(yīng)，經(jīng)過一段時間抗凝、抗血小板聚集等治療后趨于正常。因研究樣本量較少，且存在爭議，是否可列為腦梗死急性期辨證分型依據(jù)需大量臨床數(shù)據(jù)支持。

2.5 高同型半胱氨酸血癥 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高同型半胱氨酸血癥是腦血管病獨(dú)立危險因素，可激活炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)血栓形成。眾多研究表明，高同型半胱氨酸血癥以痰熱證多見，在氣虛證、陰虛及痰濕證增高者較少[15]。血漿同型半胱氨酸(HCY)水平可作為急性腦梗死發(fā)病中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)之一，為腦梗死中醫(yī)辨證的客觀化、微觀化，特別是運(yùn)用活血化痰通瘀中藥治療急性腦梗死提供更多的理論依據(jù)[16]。

2.6 其他相關(guān)指標(biāo)研究 有文獻(xiàn)根據(jù)中醫(yī)八綱辨證陰陽為總綱理論將所有證候分為陽類和陰類證，高利教授認(rèn)為此分法雖有理論依據(jù)但較為機(jī)械，因臨床除具有陽熱證候的可歸為陽類證外，確有部分即無明顯熱象又無明顯寒象的病人，將其歸為陽類證或陰類證似乎均不甚恰當(dāng)，故變通稱為熱證與非熱證，通過micro-RNA 基因芯片檢測發(fā)現(xiàn)，熱證與非熱證病人出現(xiàn)兩種截然不同的基因聚類趨勢，為上述分型獲得了實(shí)驗室證據(jù)。此外，內(nèi)皮細(xì)胞微粒(EMPs)是近期研究熱點(diǎn)之一，在炎癥反應(yīng)、血栓形成及調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能方面有著很重要的意義，近年來被看作反映內(nèi)皮細(xì)胞功能新的標(biāo)記物[18-19]。研究表明EMPs在腦動脈粥樣硬化形成、急性缺血性腦卒中、腦血管狹窄及腦血管重塑中扮演著重要的角色，可能成為預(yù)測腦血管疾病新的生物學(xué)標(biāo)記物[20]，其是否對中醫(yī)辨證分型有一定指導(dǎo)作用有待進(jìn)一步研究。

3 小 結(jié)

中西結(jié)合分型的目的在于在腦血管病診斷明確的前提下融入中醫(yī)辨證理論，對不同個體不同時期的臨床表現(xiàn)予以分型并凝練出有客觀意義的實(shí)驗室指標(biāo)為辨證分型提供證據(jù)，從而進(jìn)行針對性的個體化有效治療。分型的類別既要體現(xiàn)出現(xiàn)代病因病理學(xué)理念，又要保留中醫(yī)原始理論的精華，實(shí)現(xiàn)分型理論的創(chuàng)新。

腦血管病究竟應(yīng)分幾種類型？筆者認(rèn)為分為四型較為適宜，若分型過細(xì)不利于西醫(yī)醫(yī)生接受并重復(fù)，過于簡單又恐失去中醫(yī)內(nèi)涵。四型分法是否能基本代表腦血管病的全貌，界定的各型實(shí)驗室指標(biāo)是否客觀確切，尚需在臨床進(jìn)一步實(shí)踐并完善。

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