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    單孔腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌手術(shù)

    2018-01-23 03:39:20張慶彤國(guó)星奇
    關(guān)鍵詞:經(jīng)臍下腹系膜

    張慶彤 國(guó)星奇

    單孔腹腔鏡手術(shù)主要是在病人的臍部選取手術(shù)切口,通過(guò)多通道套管置入腹腔鏡手術(shù)器械,具有隱蔽、美容、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]。

    對(duì)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)而言,仍存在諸多問(wèn)題。首先,手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于多孔腹腔鏡手術(shù),病人的麻醉時(shí)間長(zhǎng)可能會(huì)引起術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)及肝腎功能障礙,增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[2]。其次,經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)存在腫瘤根治不徹底的問(wèn)題。由于,視野與血管根部不能形成夾角,腸系膜下動(dòng)靜脈根部淋巴結(jié)不易清掃完全[3]。第三,經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)不能形成良好的組織張力,解剖層次不清,容易造成神經(jīng)、血管、系膜的損傷。因此,經(jīng)臍單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的發(fā)展受到了很大的限制[4]。我們應(yīng)用經(jīng)右下腹單孔腹腔鏡技術(shù)對(duì)乙狀結(jié)腸癌病人進(jìn)行手術(shù)治療,在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)操作難度、手術(shù)質(zhì)量都得到一定程度的提高。

    一、病例資料

    吳某,女性,50歲,以“便血3個(gè)月”為主訴入院。輔助檢查:腸鏡:入肛15 cm見(jiàn)潰瘍型腫瘤,占腸周3/4,鏡可通過(guò),余結(jié)腸未見(jiàn)異常。肺CT:未見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。肝臟MR:未見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。盆腔MR:乙狀結(jié)腸占位,與右側(cè)附件關(guān)系密切。行經(jīng)腹直肌單孔腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)并右附件切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間70 min。術(shù)后48 h排氣,術(shù)后8日順利出院。術(shù)后病理:乙狀結(jié)腸中分化腺癌,侵及右側(cè)卵巢。淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移,1/12(+)。術(shù)后診斷:乙狀結(jié)腸癌,T4bN1aM0,ⅢC期。

    二、手術(shù)過(guò)程(手術(shù)過(guò)程見(jiàn)光盤(pán))

    第一步:調(diào)體位,置PORT。病人取人字位,頭低腳高傾斜20°,右傾10°。術(shù)者與扶鏡手均站在病人右側(cè)。右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)縱行切口,切開(kāi)腹壁全層至腹膜,長(zhǎng)2.5 cm,置入多通道PORT,建立氣腹。(圖1)腹腔鏡經(jīng)10 mm通道進(jìn)入,術(shù)者超聲刀經(jīng)10 mm通道進(jìn)入,術(shù)者左手操作鉗經(jīng)5 mm通道進(jìn)入。手術(shù)操作器械為普通腹腔鏡操作器械。(圖2)。

    第二步:尋層面,找間隙。術(shù)者左手常鉗提拉乙狀結(jié)腸系膜,右手超聲刀于骶骨胛前方切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜,進(jìn)入左側(cè)Toldt′s間隙,暴露并保護(hù)左側(cè)輸尿管及生殖血管。

    第三步:掃淋巴,斷血管。于距腸系膜下動(dòng)脈跟部1.0 cm處離斷腸系膜下動(dòng)脈,繼續(xù)向左上方分離,于距Triez韌帶1.0 cm處離斷腸系膜下靜脈,剪裁乙狀結(jié)腸系膜至乙狀結(jié)腸動(dòng)脈第一支。

    第四步:裸系膜,閉腸管。術(shù)者左手腸鉗牽拉乙狀系膜及腸管,右手超聲刀沿直腸固有筋膜向下分離直腸后間隙及兩側(cè)方間隙,于距腫瘤下極5 cm處裸化乙狀結(jié)腸系膜一周。經(jīng)肛門(mén)碘伏液(濃度30%)1 000 ml進(jìn)行沖洗,經(jīng)10 mm通道置入直線(xiàn)切割閉合器,將腸管夾閉、離斷。

    第五步:取標(biāo)本,行吻合。將多孔PORT取出,切口延長(zhǎng)4~5 cm,將標(biāo)本取出,近端離斷腸管10 cm,放置釘帽,回納腹腔。重新建立氣腹,行端端吻合,放置引流管。術(shù)后標(biāo)本及切口情況,(圖 3~4)。

    圖1 1A:常規(guī)經(jīng)臍的手術(shù)入路,設(shè)計(jì)為經(jīng)右下腹直肌進(jìn)入腹腔;1B:經(jīng)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)縱行切口2.5 cm,置入多通道PORT 圖2 2A:術(shù)者與扶鏡手均站在病人右側(cè)。右手持超聲刀,左手持腸鉗進(jìn)行操作,助手持鏡;2B:應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械

    圖3 術(shù)后標(biāo)本照片。3A:標(biāo)本正面系膜光滑完整;3B:標(biāo)本背面系膜光滑完整;3C:腫瘤完整,遠(yuǎn)、近切緣足夠圖4 術(shù)后腹壁切口。4A:術(shù)后切口;4B:術(shù)后第8日切口;4C:術(shù)后1月切口

    三、討論

    目前,經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)已用于更加復(fù)雜的結(jié)直腸外科手術(shù)[5]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡與多孔手術(shù)相比,在住院時(shí)間、并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切緣陽(yáng)性率、總病死率方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后第1、2日疼痛評(píng)分、總切口長(zhǎng)度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)是此類(lèi)手術(shù)不能常規(guī)開(kāi)展的瓶頸[6]。

    經(jīng)右下腹單孔腹腔鏡手術(shù)可以保持良好的組織張力[7]。具有以下優(yōu)勢(shì)。(1)體位采取頭低20°,右傾20°體位,可最大限度將小腸移于右上腹;(2)術(shù)者左手腸鉗,可以完全抓住血管蒂,這樣可以制造更大張力;(3)右手操作位置和方向與多孔腹腔鏡手術(shù)一致,從而改變了經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù),術(shù)者右手在臍部操作,不能與腸系膜下動(dòng)脈形成夾角的問(wèn)題。

    腫瘤的根治性問(wèn)題是手術(shù)方式選擇的前提[8]。經(jīng)右下腹單孔腹腔鏡手術(shù)可以保證手術(shù)質(zhì)量。在清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)及系膜完整切除方面均具有優(yōu)勢(shì)。

    [ 1 ] Poon JT, Cheng CW, Fan JK, et al. Single-incision versus conventional laparoscopic colectomy for colonic neoplasm: a randomized, controlled trial [J]. Surg Endosc, 2012, 26(10): 2729-2734.

    [ 2 ] Goutaro, Katsuno, Masaki, et al. Short-term and long-term outcomes of single-incision versus multi-incision laparoscopic resection for colorectal cancer: a propensity-score-matched analysis of 214 cases [J].Surg Endosc, 2016, 30(4): 1317-1325.

    [ 3 ] Vestweber B, Galetin T, Lammerting K, et al. Single-incision laparoscopic surgery: outcomes from 224 colonic resections performed at a single center using SILSTM[J]. Surg Endosc, 2013,27(2): 434-442.

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    [ 8 ] 張慶彤, 劉亞莉, 王永鵬, 等.預(yù)防性回腸蕈狀造口在腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中應(yīng)用價(jià)值研究 [J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012, 32(5): 403-405.

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