全程護理模式在結(jié)直腸腫瘤加速康復(fù)外科中的應(yīng)用及臨床價值

簡紅云 周麗靜 管麗麗 王海江

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為促進患者快速康復(fù)，在圍術(shù)期整合一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，從而減輕患者心理生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少能量損耗，改善器官功能紊亂，最終實現(xiàn)減少并發(fā)癥，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用的目標［1-2］。全程護理模式1999年由美國護理協(xié)會提出，醫(yī)生與護士之間互動，主管醫(yī)師與責任護士共同查房，管理患者整個住院期間的一切治療及護理活動，合理分工、密切聯(lián)系、信息交換、相互協(xié)作、補充促進［3］。目的是優(yōu)化圍術(shù)期護理程序，使患者快速康復(fù)［4］。2015年7月起全程護理模式在新疆腫瘤醫(yī)院胃腸外科結(jié)直腸腫瘤加速康復(fù)中心實施并取得了一定的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

研究對象為2015年7月至2016年7月收住新疆腫瘤醫(yī)院胃腸外科的結(jié)直腸癌患者150名，年齡38～81歲。納入標準：（1）均經(jīng)CT、核磁、腸鏡及病理活檢明確診斷為結(jié)直腸腫瘤；（2）均行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)；（3）術(shù)前無其他的多原發(fā)腫瘤及遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：（1）行腹腔鏡以外手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者；（2）心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；（3）有自身免疫性疾??；（4）合并消化道穿孔、腸梗阻、消化道出血等需行急診手術(shù)的患者；（5）癌轉(zhuǎn)移行姑息性切除或無法切除者；（6）患有精神疾病，無法正常交流者。

二、研究方法

（一）優(yōu)化術(shù)前患者教育

多數(shù)患者由于對手術(shù)的不了解和對手術(shù)安全的擔心會出現(xiàn)不同程度的恐慌和焦慮情緒［5］。術(shù)前有效的交流與溝通尤為重要，責任護士對患者病情進行全面的評估，系統(tǒng)評估患者對疼痛的認知，正確描述疼痛的性質(zhì)，對治療及手術(shù)的焦慮、擔心和恐懼，尤其對腸造口的焦慮和恐懼等［6］，結(jié)合主管醫(yī)生對病情、手術(shù)方式、可能并發(fā)癥等的講解，充分運用健康手冊、一對一的與患者及其家屬進行有效的術(shù)前教育，讓患者及其家屬更詳細的了解疾病、手術(shù)方案、術(shù)前準備及術(shù)后配合，主動參與到整個治療過程中。

（二）術(shù)前呼吸道準備

有吸煙習慣者戒煙2周，患者就診時即告知戒煙，住院后責任護士負責監(jiān)督，通過爬樓梯、吹氣球等訓(xùn)練方式提高肺活量，教會患者正確的咳痰方式，家屬協(xié)助患者翻身及有效的叩背方法。

（三）術(shù)前腸道準備

術(shù)前機械性腸道準備對患者是一種應(yīng)激刺激，可能使患者的腸道內(nèi)環(huán)境遭到嚴重破壞，進一步增加了患者的術(shù)前應(yīng)激程度，而且也會導(dǎo)致脫水和水電解質(zhì)平衡紊亂，特別是老年患者更加明顯［7］。我們的經(jīng)驗及做法，術(shù)前14 h、12 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)口服導(dǎo)瀉劑清潔胃腸道，不進行口服抗菌素和機械性灌腸，保持腸道內(nèi)環(huán)境相對平衡［8］。

（四）術(shù)中良好的麻醉配合、精細的微創(chuàng)手術(shù)操作、有效的保溫措施

為防止消化液返流造成誤吸，或由麻醉造成胃內(nèi)充氣過度影響手術(shù)而進行必要的減壓，術(shù)中留置鼻胃管，麻醉清醒后即拔除［9］。手術(shù)過程中患者體表暴露和麻醉藥的使用帶走大量熱量，手術(shù)消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)面沖洗易使患者處于低體溫狀態(tài)，術(shù)中使用加熱液沖洗，使用保溫毯或保溫墊，加熱儀，避免術(shù)中不必要的暴露等措施減少患者熱量損失。

（五）術(shù)后鎮(zhèn)痛評估

（1）術(shù)后1～3天每天護士評估疼痛2次（早晚各一次）及有無鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，醫(yī)生進行復(fù)核并依據(jù)評分結(jié)果及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物［10］。本中心病人鎮(zhèn)痛模式包括：單純鎮(zhèn)痛泵；鎮(zhèn)痛泵＋局部浸潤注射羅哌卡因，手術(shù)結(jié)束前，腹膜、腹直肌前鞘局部浸潤注射0.5%羅哌卡因；對大于3分者，麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)增加特耐40 mg靜脈注射，12小時靜脈給藥一次，連續(xù)3～5天；（2）靜脈給藥后5～15 分鐘，護士評估鎮(zhèn)痛效果；（3）患者首次疼痛VAS評分≥4分時，護士通知醫(yī)生處理；（4）對疼痛評估評分≥5分的病人，護士每4 h評估疼痛1次，直至疼痛評估評分＜3分，并記錄疼痛評估單。

（六）術(shù)后護理

術(shù)后早期下床活動可以促進呼吸系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，可促進胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防肺部感染、減少腹內(nèi)粘連，利于創(chuàng)口愈合［11］。本中心的經(jīng)驗及做法：責任護士根據(jù)患者具體情況指導(dǎo)患者正確的活動方式，針對不同的患者制訂不同的活動計劃，循序漸進，術(shù)后清醒即半臥位或適量在床活動，無需去枕平臥6 h，協(xié)助患者變換體位，床上翻身和活動，術(shù)后晨起再次評估患者疼痛分值，1～3分的范圍內(nèi)，護士或家屬協(xié)助患者下床活動，同時建立每日活動目標，逐日增加活動量，同時給予患者每日一次肢體氣壓儀治療。

（七）術(shù)后飲食指導(dǎo)

術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間是決定患者術(shù)后住院時間的主要因素之一［12］。本中心的經(jīng)驗及做法，術(shù)后麻醉清醒后，可先少量溫開水漱口，術(shù)后進食采用定量、定性管理，根據(jù)患者實際情況及腸道耐受情況，采取少量多次，循序漸進的原則，盡快過渡到正常飲食，從而減少住院時間且降低患者住院費用。

（八）引流管的管理

責任護士每日查房過程中，向主管醫(yī)生匯報引流液的顏色、性狀、數(shù)量及變化等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知主管醫(yī)生進行處置，主管醫(yī)生根據(jù)觀察結(jié)果，綜合判定是否有活動性出血、感染、吻合口漏，及時采取積極有效措施［13］。

（九）出院標準及隨訪

出院基本標準，無需液體治療，恢復(fù)半流質(zhì)飲食，傷口愈合佳，無感染跡象，器官功能狀態(tài)良好，自由活動，出院后的隨訪和監(jiān)測，通過電話或門診指導(dǎo)患者康復(fù)護理。

三、觀察指標

觀察兩組患者術(shù)后首次進食時間、肛門首次排氣排便時間、術(shù)后下床時間、拔管時間、總住院時間,以及尿潴留、腹脹、肺部感染、術(shù)后疼痛、低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，連續(xù)變量資料比較采用t檢驗，兩組間的計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料

150例結(jié)直腸癌手術(shù)患者中全程護理組男性37例，女性38例；維吾爾族35例，漢族40例；≥60歲41例，＜60歲34例，對照組男性41例，女性34例；維吾爾族33例，漢族42例；≥60歲39例，＜60歲36例。兩組患者的性別、年齡、民族等臨床基線資料組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。

二、兩組患者臨床相關(guān)指標對比

全程護理組術(shù)后首次排便時間、首次進食時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間均小于常規(guī)對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），（見表2）。

三、兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對比

兩組患者在腹脹、尿潴留、低蛋白血癥的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義，而肺部感染以及術(shù)后疼痛的發(fā)生率全程護理組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），（見表3）。

討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學護理模式的發(fā)展，ERAS被國內(nèi)極力推廣，尤其在胃腸外科領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，因其有效的減 少了結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，所以在結(jié)直腸癌術(shù)后護理中的應(yīng)用也逐漸得到大家的重視。而加速康復(fù)外科護理的效果受制于護理措施的有效實施，受傳統(tǒng)護理模式的影響，患者對加速康復(fù)外科護理方案存在顧慮，其措施實施不到位，效果大打折扣，再加上腫瘤患者獨特的心理因素及對圍手術(shù)期相關(guān)知識的缺乏，從而使患者依從性下降，最終影響圍手術(shù)期的快速恢復(fù)［14］。全程護理作為現(xiàn)代臨床護理學的精準護理理念，補充了傳統(tǒng)常規(guī)護理的不足，全程指導(dǎo)患者圍手術(shù)期護理措施的實行，真正達到了精準醫(yī)療宗旨，有效減輕患者病痛、加快康復(fù)、節(jié)約醫(yī)療資源［15］。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

表2 兩組患者相關(guān)臨床指標對比（x±s）

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

本研究探討全程護理模式在結(jié)直腸腫瘤加速康復(fù)外科中的應(yīng)用及臨床價值。研究其在加速康復(fù)外科護理過程中對促進患者盡快從手術(shù)中恢復(fù)、減少并發(fā)癥、護理措施實施的影響。加速康復(fù)外科護理均對患者術(shù)前進行宣教，但是由于個體差異，即使患者在術(shù)前充分了解相關(guān)知識，但是受傳統(tǒng)認識的影響，實際執(zhí)行力較差，尤其新疆是一個多民族聚居地，文化及語言差異也將給醫(yī)患溝通帶來極大的挑戰(zhàn)，所以圍手術(shù)期全程護理能夠不斷強調(diào)醫(yī)囑的執(zhí)行，在實施過程中使患者積極配合并互動交流，促使患者加速康復(fù)［16］。本研究提示加速康復(fù)外科護理過程中聯(lián)合全程護理模式促進了結(jié)直腸癌術(shù)后功能恢復(fù)：兩組患者均強調(diào)術(shù)后早期進食和早期活動，但是全程護理組護理人員全程參與患者術(shù)后護理過程，消除患者對護理方案的顧慮，減輕他們的緊張和焦慮，取得其全力配合，及時反應(yīng)患者主觀感受，調(diào)整鎮(zhèn)痛、進食量、下床時間等，督促患者下床活動，糾正患者錯誤行為，結(jié)果證實全程護理組首次進食、首次下床活動時間和首次排便時間均早于對照組，且平均出院時間比對照組早0.57 d，這與毛學惠等［17］以往研究結(jié)論一致。術(shù)后適當提前進食及下床活動能夠增加胃腸蠕動，加快排氣，還能減少下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，但本研究并未提示兩組在首次排氣時間上存在差異，而全程護理組比對照組進食平均早5 h，這可能是全程護理組排便時間早于對照組的主要原因。

本研究證實，應(yīng)用全程精準護理理念能夠有效減少結(jié)直腸癌術(shù)后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生，并能夠?qū)崟r記錄患者疼痛的情況，及時調(diào)整止疼藥物劑量，使全程護理組疼痛評分明顯下降，做到真正的無痛護理，這與楊洋等［18］的研究結(jié)論一致。而由于兩組患者均采用了加速康復(fù)外科護理，術(shù)后腹脹、尿潴留、低蛋白血癥的發(fā)生情況較早期的常規(guī)護理明顯減少［19］，但是由于本研究兩組患者均采用加速康復(fù)外科護理，差異無明顯統(tǒng)計學意義。

加速康復(fù)外科護理加快了患者康復(fù)，但是這種加速康復(fù)是在優(yōu)質(zhì)的護理方案實施的前提下才得以實現(xiàn)［20］。我們將全程護理模式運用于加速康復(fù)外科管理體系中［21］，不斷優(yōu)化圍術(shù)期各項護理方案，革新現(xiàn)有的護理模式，為結(jié)直腸手術(shù)患者提供全程、系統(tǒng)、延續(xù)的整體護理，減少術(shù)后并發(fā)癥，對加速患者康復(fù)，改善預(yù)后，縮短患者住院時間、提高患者滿意度，提高護士的職業(yè)成就感進行了積極地探索，我們認為全程護理模式協(xié)同醫(yī)生管理是一種促進患者舒適、安全度過圍手術(shù)期和功能康復(fù)期，早期快速康復(fù)較為理想的護理模式，有助于提升醫(yī)院的護理滿意度，優(yōu)化護患關(guān)系，有利于護理專科護士隊伍的培養(yǎng)與發(fā)展［22］。

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