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    快速康復(fù)路徑護(hù)理聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式在結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

    2018-01-23 03:39:19韓惠卿徐陽(yáng)付婷
    關(guān)鍵詞:協(xié)作外科麻醉

    韓惠卿 徐陽(yáng) 付婷

    快速康復(fù)外科(fast-track surgery,F(xiàn)TS)是由丹麥醫(yī)生Kehlet首先提出,近年來(lái)得到了廣泛的臨床運(yùn)用[1-2]。快速康復(fù)外科強(qiáng)調(diào)手術(shù)患者的一個(gè)多學(xué)科圍手術(shù)期的整體管理理念,其方法是在圍手術(shù)期應(yīng)用一系列的已證實(shí)有效的方法緩解手術(shù)應(yīng)激,減少并發(fā)癥,加速患者術(shù)后康復(fù)[3-5]。快速康復(fù)路徑理念是遵循以人為本,以患者為中心的微創(chuàng)外科理念的具體體現(xiàn),它的目標(biāo)主要靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作以及圍手術(shù)期護(hù)理3個(gè)主要環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn),現(xiàn)有研究表明,快速康復(fù)路徑理念能促進(jìn)結(jié)腸癌患者術(shù)后早期康復(fù)。本研究運(yùn)用FTS理念對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合等多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù),以期達(dá)到減少手術(shù)應(yīng)激、改善結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的預(yù)后、加速患者術(shù)后康復(fù)的目的[6-8]。

    資料與方法

    一、一般資料

    回顧性分析2016年1月至2016 年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科收治入院的179 例結(jié)腸腫瘤患者,所有患者均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù),術(shù)后組織標(biāo)本均再經(jīng)病理切片明確診斷。根據(jù)術(shù)后護(hù)理方式分為傳統(tǒng)護(hù)理組(對(duì)照組)及快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式護(hù)理組(觀察組)。傳統(tǒng)護(hù)理方法入組87例患者,快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式護(hù)理組入組92例患者。兩組患者在性別,年齡,TNM分期,腫瘤部位等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組具有可比性,詳見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者一般臨床資料的比較

    二、方法

    (一)對(duì)照組

    給予患者常規(guī)結(jié)腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理方法,即常規(guī)術(shù)前訪視、告知患者及家屬手術(shù)注意事項(xiàng),術(shù)前12小時(shí)禁食水,常規(guī)術(shù)前灌腸,術(shù)中常規(guī)放置導(dǎo)尿管,術(shù)后必要時(shí)給予止痛劑等措施。

    (二)觀察組

    主要采用 FTS 理念下的圍手術(shù)期護(hù)理,具體內(nèi)容如下:1.術(shù)前護(hù)理:(1)術(shù)前與患者充分溝通,了解患者的心理動(dòng)態(tài)、思想顧慮和心理需求,并進(jìn)行相應(yīng)的心理應(yīng)對(duì)措施,減輕患者的術(shù)前焦慮;(2)術(shù)前禁食水和腸道準(zhǔn)備,腸道手術(shù)術(shù)前禁食水、腸道準(zhǔn)備是腸道外科的“傳統(tǒng)”,F(xiàn)TS將打破這一傳統(tǒng),根據(jù)情況,減少腸道準(zhǔn)備用藥及服藥時(shí)間,并以電解質(zhì)液代替硫酸鎂及甘露醇導(dǎo)泄,視排泄物情況,取消清潔灌腸,適當(dāng)減少術(shù)前灌腸次數(shù),甚至取消灌腸。并且按照FTS的原則,患者術(shù)前2小時(shí)口服葡萄糖水200 ml,如既往有高血壓、糖尿病等疾病需口服藥物,術(shù)晨正常服用。

    2.術(shù)中護(hù)理:FTS組采用全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外腔阻滯,對(duì)照組采用全身麻醉。確?;颊呱w征和循環(huán)容量正常的情況下,術(shù)中應(yīng)控制液體輸入量,保持患者體溫,腹腔沖洗液,靜點(diǎn)液體加溫至37攝氏度使用,嚴(yán)格消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)范,術(shù)后全麻蘇醒后,常規(guī)留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵,并且關(guān)閉腹腔,縫合皮膚,給予0.25~0.5%羅哌卡因皮下鎮(zhèn)痛[9]。

    3.術(shù)后護(hù)理:(1)臥床護(hù)理:護(hù)士指導(dǎo)家屬及患者正確使用自控止痛泵,保證鎮(zhèn)痛的效果,患者以腹帶束縛,指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身扣背及正確咳痰方式;(2)更早期的離床活動(dòng):臥床期間,在病床上行雙下肢氣壓治療,左右轉(zhuǎn)動(dòng)上身,及早離床活動(dòng),循序漸進(jìn),3~4 次/天。以自身身體能接受為標(biāo)準(zhǔn);(3)早期恢復(fù)腸道功能:患者清醒后即可用清水漱口,術(shù)后2~3天經(jīng)醫(yī)生判斷可分次少量口服100 ml生理鹽水。腸音恢復(fù)后即可少量無(wú)渣飲食,逐漸增加,每次進(jìn)食后均要評(píng)估患者的惡心、嘔吐及腹痛腹脹情況,以患者感到舒適為宜;(4)與對(duì)照組相比,離床活動(dòng)后即拔除尿管,并常規(guī)聯(lián)合中醫(yī)科會(huì)診,足三里封閉治療,密切觀察有無(wú)自主排尿;(5)切口換藥:切口每日換藥,康復(fù)科會(huì)診,給予每日30分鐘紅光理療,心理咨詢(xún)治療;(6)引流管可及早拔除。

    三、效果評(píng)價(jià)

    具體評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間,住院時(shí)間和離床時(shí)間,并發(fā)癥包括術(shù)后發(fā)熱、尿路感染和傷口感染等。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用百分比描述,組間比較用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用t檢驗(yàn);以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

    根據(jù)術(shù)后護(hù)理方式分為傳統(tǒng)護(hù)理組(對(duì)照組)及快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式護(hù)理組(觀察組),相比對(duì)照組,觀察組患者術(shù)后離床時(shí)間,術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均縮短(P均<0.05)。詳見(jiàn)表2。

    二、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

    對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)熱患者為9例,觀察組發(fā)熱患者為2例,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3,觀察組可減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

    表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)

    表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

    討 論

    快速康復(fù)外科(FTS)護(hù)理措施可有效控制圍手術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)。其核心理念是通過(guò)各學(xué)科等組成一個(gè)綜合康復(fù)單元,共同協(xié)作,使患者平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期,減輕患者心理負(fù)擔(dān)及機(jī)體痛苦,降低手術(shù)及麻醉對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的破壞,促進(jìn)患者的術(shù)后早期康復(fù)[10-11]。但由于FTS在圍手術(shù)期處理上的模式與傳統(tǒng)模式有很大區(qū)別,導(dǎo)致 FTS模式在應(yīng)用中存在爭(zhēng)議,本研究中,采用FTS基本原則,結(jié)合目前的醫(yī)療環(huán)境及相關(guān)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)人文理念,我們命名為快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式,研究其對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用。

    術(shù)前禁食水時(shí)間縮短,且在術(shù)前2 h少量飲水平均200 mL,起到保護(hù)腸黏膜屏障功能,穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境的作用,本研究觀察組術(shù)后并無(wú)1例出現(xiàn)麻醉誤吸,沒(méi)有增加誤吸及術(shù)后墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn);硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉減少了全身麻醉藥的用量,復(fù)合麻醉也沒(méi)有增加麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),并且縮短了全麻蘇醒時(shí)間,進(jìn)而降低了麻醉藥物對(duì)機(jī)體的損傷,尤其對(duì)老年患者麻醉藥物耐受力差意義更加重大[12]。并且,F(xiàn)TS 組在手術(shù)中心率、血壓、中心靜脈壓較對(duì)照組平穩(wěn)且變化幅度小,生命體征平穩(wěn);術(shù)畢指標(biāo)中,F(xiàn)TS 組較對(duì)照組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間縮短,拔管時(shí)間提前;術(shù)后通過(guò)硬膜外導(dǎo)管留置止痛泵,更有效控制術(shù)后鎮(zhèn)痛,有效促進(jìn)了患者早日離床活動(dòng),減少了墜積性肺炎的發(fā)生,促進(jìn)術(shù)后早期胃腸道和膀胱功能恢復(fù),及早排氣恢復(fù)自主排尿。

    低體溫可影響患者凝血功能,減少機(jī)體的代謝及麻醉藥物的排泄,延長(zhǎng)了麻醉藥物的作用時(shí)間。輸注預(yù)先加熱至37 ℃的液體、腹腔沖洗液加熱均可改善麻醉手術(shù)引起的低溫,有助于維持患者的體溫。本研究發(fā)現(xiàn) FTS 組采用了多項(xiàng)保溫措施后,患者術(shù)中生命體征較對(duì)照組平穩(wěn),術(shù)后蘇醒較對(duì)照組快。

    在本研究中,考慮到現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境,我們?cè)谂c患者積極溝通基礎(chǔ)上,經(jīng)主治醫(yī)生及相關(guān)學(xué)科會(huì)診,遵醫(yī)囑,及早撤除胃管,導(dǎo)尿管,及腹腔引流管,并給予傳統(tǒng)中醫(yī)足三里封閉治療加快胃腸道及膀胱平滑肌恢復(fù),促進(jìn)胃腸功能及早恢復(fù)及自主排尿,康復(fù)科給予切口每日紅光理療照射,積極糾正糖尿病,高血壓等心腦血管疾病,心理科醫(yī)生每日會(huì)診與患者溝通降低術(shù)后緊張焦慮反應(yīng)。對(duì)照結(jié)果顯示患者采用快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行圍手術(shù)期處理,能加速患者術(shù)后康復(fù),并沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,而且有效的降低了發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生。

    綜上,在腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期中應(yīng)用快速康復(fù)路徑聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作治療護(hù)理方式,患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)、術(shù)后恢復(fù)快,降低術(shù)后并發(fā)癥,并且安全可行。

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