我國長期照護保險政策制定建議

石明磊 萬曉萌

摘 要：文章運用北京市失能老年人壽命跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（2015—2018年），采用Kaplan—Meier法描繪出了失能老人的生存分布曲線圖，并基于線性模型對失能老年人壽命的影響因素進行研究。結(jié)果表明，失能老人在80歲以后死亡率會迅速上升，失能老人的壽命與其性別、婚姻狀況、文化程度、調(diào)查初步印象等因素密切相關(guān)。最后，文章對與失能老人密切相關(guān)的長期照護險的設(shè)計提出了建議。

關(guān)鍵詞：失能老人 壽命 Kaplan—Meier法 長期照護保險

一、研究背景

隨著過去三十年計劃生育政策的執(zhí)行以及經(jīng)濟水平的不斷增長，我國的人口增長率一直保持在低位。近年來，長期的低生育率給人口結(jié)構(gòu)帶來的影響開始顯現(xiàn)，中國老年人口占比不斷增長。當(dāng)下，我國已經(jīng)進入老齡化社會。據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2016年底，中國0—14歲人口為23091萬人，占比16.7%，65周歲及以上人口為14933萬人，占總?cè)丝诘?0.8%?？倱狃B(yǎng)比達(dá)到37.9%，其中少兒撫養(yǎng)比為22.9%，老年撫養(yǎng)比為15.0%中華人民共和國國家統(tǒng)計局.中國2010年人口普查資料[EB/OL] http：//data.stats.gov.cn/easyquery.htm？cn=C01&zb;=A0306&sj;=2016.。嚴(yán)重的人口老齡化問題，成為了我們不得不面對的一項重大挑戰(zhàn)。老年人口抵抗力差，器官功能也日漸衰退。慢性病、亞急性疾病以及并發(fā)癥的概率增大，老年人失能的風(fēng)險迅速上升。當(dāng)前我國失能、半失能老年人超過了4000萬，占老年人口的18.3%，全國老齡辦提供的數(shù)據(jù)顯示，到2020年，失能老年人將達(dá)到4200萬。

失能人口的逐漸增多，社會的照護成本也在迅速上升。為了應(yīng)對社會照護成本的不斷增加，我國決定探索長期照護保險制度。2011年，《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃2011—2015》提出加強社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)是解決失能、半失能老人的養(yǎng)老問題的關(guān)鍵國務(wù)院辦公廳，關(guān)于印發(fā)社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）的通知[Z]，國辦發(fā)〔2011〕60號，2011—12—16.；2013年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，提出健全養(yǎng)老服務(wù)體系，繁榮養(yǎng)老市場，滿足多樣化養(yǎng)老服務(wù)需求國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見[Z].國發(fā)〔2013〕35號，201—9—6.。這些政策性文件為我國長期照護保險的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。2015年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》，提出加快推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化健康養(yǎng)老服務(wù)需求國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知[Z].國辦發(fā)〔2015〕84號，2015—11—18.。對有需求的失能、部分失能老年人，以機構(gòu)為依托，做好康復(fù)護理服務(wù)，著力保障特殊困難老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，這也意味著長期照護保險開始漸漸走上建設(shè)軌道。

近年來，一些國內(nèi)外學(xué)者從理論上對長期照護險的制度建設(shè)進行了探討。首先在國外學(xué)者中，Rivlin、Wiener（1988）指出，在長期照護保險中，最主要的問題便是服務(wù)費用負(fù)擔(dān)，對此，美國對需要得到失能照護服務(wù)的人群進行了費用補償，使得美國失能老年人的養(yǎng)老問題得到緩解RivlinAlice M， Joshua M Winener， Who Should Pay for Long-term Care for the Elderly？[J].The Brookings Review， Summer，1998：1.。Kang Im—Oak（2012）以韓國為例，就長期照護保險制度方面的情況進行分析，明確了制度產(chǎn)生背景、目的，以及保險支付條件和方式，并且對存在的一些問題進行了分析，最后給出了建議Kang Im-Oak， Park Chong Yon， Role of Healthcare in Korean Long-term Care Insurance[J].Journal of Korean Medical Science，2012：42—46.。Emi Sato（2009）對德國公共長期照護保險進行研究，其對德國16個內(nèi)陸州的四大經(jīng)濟指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，最后得出生活習(xí)慣、當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量會對照護方式產(chǎn)生影響，并且人們更傾向于專業(yè)化的家庭照護方式Emi Sato， After the launch of Long-term Care Insurance in Germany： Analyzing the transition of LTCI from 1999 to 2005 by state[J].Public Health，2009：409—415.。在國內(nèi)研究中，王銀琳（2018）從長期照護提供的服務(wù)模式和籌集資金模式兩個方面出發(fā)，對我國長期照護保險的制度設(shè)計和相關(guān)政策提出建議王銀琳.我國長期照護保險的制度設(shè)計[J].經(jīng)貿(mào)實踐，2018（5）：74—75.。朱銘來等（2016）從籌資模式、籌資渠道和基金管理與運用等幾個方面討論了我國老年長期照護保險制度設(shè)計的要點，并對部分試點城市的長期照護需求進行了測算朱銘來，朱浩.長期照護保險的籌資規(guī)模和機制探討[J].中國醫(yī)療保險，2016（9）：31—37.。楊莉（2018）基于山西省人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟發(fā)展水平，對山西省老年長期照護保險的籌資制度、給付制度、配套制度進行了設(shè)計，并且通過費用和收入模型的橫向收支平衡對籌資水平進行測算楊莉.基于山西省老年長期照護保險制度設(shè)計的籌資水平研究[D].太原：山西財經(jīng)大學(xué)，2018.。

從國內(nèi)外研究來看，人們對于長期照護險的研究從養(yǎng)老照護頂層制度設(shè)計到微觀照護服務(wù)方式，保險費率厘定都有涉及，這為長期養(yǎng)老保險制度的建設(shè)提供了理論基礎(chǔ)。但是上述研究成果都是把老年失能人口作為一個群體來進行長期照護險的制度研究，鮮有對老年失能個體壽命的影響因素進行分析。因此，本文將嘗試以北京2015—2016年老年失能人口數(shù)據(jù)來探討老年失能人口的死亡年齡分布狀況，并試圖探究影響老年失能人口壽命的因素有哪些，同時對長期照護保險的設(shè)計方面提供一些建議。

二、數(shù)據(jù)來源與研究方法

（一）數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來自于2015—2016年期間對北京市老年失能人口的養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)查數(shù)據(jù)。其調(diào)查對象覆蓋了北京市60歲以上老年失能人口，并且在之后對這些對象進行了跟蹤調(diào)查，最后得到102813個有效樣本，其中有14052個樣本在2015—2018年間死亡。

（二）變量測度

本研究旨在探討失能老年人的生存曲線走勢以及影響老年失能人口的壽命的影響因素。因變量為壽命（歲），由死亡日期減去出生日期得到。本研究的自變量是失能老年人的基本信息。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)提供的信息，本文選取性別、婚姻狀況、文化程度、是否持有相關(guān)證件、初步印象、初評建議等這幾方面來分析失能老年人壽命影響因素。其中，將性別（男、女）并用虛擬變量（0，1）賦值?；橐鰻顩r包括未婚、已婚、喪偶、分居、離婚、不詳這幾方面。文化程度取值為文盲、初中、高中、?？?、本科及以上。是否持有相關(guān)證件包含四個方面，分別為“是否持有殘疾軍人證”“是否持有殘疾證”“是否有社?？ā薄笆欠癯钟熊娙俗C”。初步印象包括城市特困人員、農(nóng)村五保戶、低保戶家庭等九個方面。初評建議包括“待補充相關(guān)證據(jù)”“持續(xù)跟進”“繼續(xù)進行能力評估”以及“其他”等四個取值。

（三）研究方法

本文首先用生存分析的方法擬合了失能老年人的生存曲線，然后用普通線性模型來研究影響失能老年人壽命的影響因素問題。該模型所包含的自變量均為不隨時間變化的自變量。為了選擇最優(yōu)的自變量進入模型，本文采用逐步向后回歸的方法篩選自變量。本文采用R3.4.2軟件完成模型的估計和檢驗。

三、結(jié)果分析

（一）總樣本描述

根據(jù)得到的102813個樣本數(shù)據(jù)，表1列出了失能老年人性別、婚姻狀況、文化程度，是否持有相關(guān)證件、初步印象、初步建議這幾類變量的構(gòu)成情況?？梢钥闯?，本研究中所采用樣本的女性較男性比例稍大，但是差距不是特別明顯?；橐龇矫?，有51.49%的失能老年人喪偶，42.18%的老年人已婚，3.86%的老年人至今未婚。文化程度方面，44.34%的人是初中文化，36.27%的人是文盲，8.81%是高中文化，這說明這些失能老人的文化程度普遍偏低，大學(xué)及以上學(xué)歷的占比非常稀少，這也是由于當(dāng)時歷史條件決定的。

總體來講，大部分老人的社會經(jīng)濟地位不是很高，只有48.37%的人擁有社?？ǎ?6.79%的人屬于低保家庭。從所選取的樣本中可以看出，在我國失能老人主要是依賴于家庭照料，有一半的失能老年人沒有社?？?，這意味著這些老人的醫(yī)療費用支出也同樣是依靠家庭。

（二）失能老人生存走勢分析

根據(jù)得到的102813個樣本數(shù)據(jù)，運用Kaplan—Meier生存分析的方法，做出如圖1的60歲以上失能老年人生存走勢圖。

從圖1中可以看出，失能老年人在80歲開始，死亡率開始急劇上升，生存概率迅速變小，活到100歲的概率大約為0.2以下。對于失能照護險而言，最關(guān)注的是被保險人投保后的壽命分布規(guī)律，因此圖1描述的失能老人生存概率曲線圖對照護險的研究有重要借鑒意義。

在得到失能老年人生存概率走勢圖的基礎(chǔ)上，通過計算進一步得到失能老年人的壽命的期望和壽命的中位數(shù)。從表2可知，失能老年人的壽命均值為86.71歲，在95%的置信區(qū)間下，壽命均值的上限為86.81歲，下限為86.61歲。為了防止極端值對壽命均值的影響，進一步求得失能老年人的壽命中位數(shù)為87.19歲，壽命中位數(shù)的上限為87.04歲，下限為87.35歲。由此可見，失能老年人的壽命分布受極端值的影響較小，故本文取老年人的壽命均值86.81歲作為長期照護險制定的依據(jù)。

（三）失能老人壽命的影響因素分析

首先對因變量（即失能老人的壽命分布）進行描述。在所有14052個死亡樣本中，壽命最大值為115歲，最小值為60歲，中位數(shù)為85歲，平均值為84歲。這說明失能老年人壽命分布有輕微左偏，本文中忽略不計。

模型擬合的調(diào)整后R方0.308，F(xiàn)統(tǒng)計量的值為241.5，P值小于0.001。表3列出了各組解釋變量對失能老人壽命的影響系數(shù)，在控制了各組特征變量中自變量之間可能存在的相關(guān)關(guān)系之后，分別給出了各影響因素的顯著性水平。

在性別變量中，女性失能老人的壽命比男性高齡老人低了0.44歲，我國失能老人的壽命在性別上存在著顯著差異；我國失能老人不同婚姻狀態(tài)下壽命也存在差異， 相對于已經(jīng)離婚的老人，已婚的老人壽命要高2.91歲，喪偶的失能老年人壽命要高9.53歲。這可能是因為離婚會給一個人的精神世界帶來巨大的創(chuàng)傷，這對一個人的影響是巨大的，并且是持續(xù)的。長期郁郁寡歡的精神狀態(tài)會導(dǎo)致身體健康狀態(tài)變差，進而壽命變短。而喪偶的失能老年人壽命比配偶健在的老年人壽命還長可能是因為喪偶的老人少了平日里伴侶的爭吵，精神狀態(tài)更好，同時伴侶的離去會減輕家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，老人能得到更多的醫(yī)療經(jīng)費支持。失能老人的受教育程度對壽命的影響非常顯著。從表3 看出，專科學(xué)歷的失能老人壽命要比本科及以上的老人壽命短3.27歲，高中學(xué)歷的失能老人壽命要比本科及以上的老人壽命短4.83歲，初中學(xué)歷的失能老人壽命要比本科及以上的老人壽命短4.27歲。學(xué)歷越高，失能老人所獲得的醫(yī)療支持也就越多，因此壽命要更長。

在相關(guān)證件的相關(guān)變量中， 我們可以觀察到持有殘疾軍人證和殘疾證的失能老人壽命要比無證失能老人壽命分別短3.93、5.61歲，這可能是因為這些有殘疾證的老年人長期以來就身體殘疾，甚至失去自理能力，身體長期飽受摧殘，因此壽命相對較短。在初步印象這一變量中，農(nóng)村五保戶相對城市特困人員壽命要低11.05歲，這一巨大的差距可能是由于巨大的城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距導(dǎo)致的。另外生活能力受損、神智不請的失能老人相對城市特困老人壽命分別要低2.88、4.02歲。在初步建議這個變量中，持續(xù)跟進的失能老人要比待補充相關(guān)證據(jù)的老人壽命長3.32歲。這可能是因為持續(xù)跟進建議的老人身體狀況相對更好所致。

四、結(jié)論

長期照護保險政策制定一個核心的問題就是保險費用的籌集。為了達(dá)到保費的收支平衡，掌握保費支出大小成為了關(guān)鍵。而保費支出大小與失能老年人的壽命密切相關(guān)。失能老年人的壽命越長，需要照護的費用越多。本文運用北京市2015—2018年失能老人數(shù)據(jù)，運用Kaplan-Meier生存分析方法描繪出失能老人生存曲線，并對失能老年人的平均壽命作出了估計。根據(jù)表3中的結(jié)論可知，失能老年人的平均壽命在86.71歲。對于一個60歲失能的老年人來說，其受照護的期望年限為26.71年。在不考慮失能老年人的個性化差異的情況下，長期照護險可以根據(jù)這一壽命為基準(zhǔn)，設(shè)計相關(guān)保險產(chǎn)品。

為了進一步提高長期照護險的運營效率，提高和優(yōu)化長期照護險資金收入。在支出一定的情況下，差異化的保險收費可以加強長期照護保險資金的籌集，使得社會資源更有效分配。本文在對失能老年人壽命預(yù)測的基礎(chǔ)上進一步對影響失能老人壽命的影響因素進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別、婚姻狀況、文化程度、相關(guān)證件對失能老年人的壽命影響十分顯著。男性婚姻狀況良好，文化水平為本科以上的失能老人壽命要顯著高于其他失能老人。這給長期照護險的設(shè)計提供了重要借鑒意義，為差異化長期照護險的提出打下了堅實的基礎(chǔ)。

當(dāng)前我國在部分城市開展了長期照護險的試點政策，其中青島和長春為重點試點城市。長期照護保險的費用來源主要包括基本醫(yī)療保險的基金、使用者自付部分以及政府補貼。由于長期照護保險目前還屬于基本醫(yī)療保險的“附屬”制度，因此其基金來源主要是醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌金以及個人賬戶部分，此外政府還會提供一定的財政補貼并進行。在今后的長期照護保險改革中，應(yīng)該把長期照護保險從基本醫(yī)療保險中剝離出來成為一個獨立賬戶王靜溪. 我國現(xiàn)階段長期照護保險政策設(shè)計的分析[J]. 戰(zhàn)略與決策，2017（6）：16-20.。在長期照護險的繳費比例問題上，考慮到社會保險的現(xiàn)實可操作性以及公平性原則，對于個人的差異化保險繳費不太現(xiàn)實，但是區(qū)域化的差異化保險繳費具有可操作性。由于各城市的經(jīng)濟發(fā)展水平不同，人群的文化程度、性別比例有所差別，各城市對失能老人照護的時長、支出有所差異，城市之間的差異化照護險繳費比例具有科學(xué)合理性。

本文從失能老人的壽命角度出發(fā)，研究了影響失能老人的相關(guān)影響因素，并分析了這對長期照護保險產(chǎn)品設(shè)計的現(xiàn)實意義，對這一領(lǐng)域的拓展研究提供參考。本研究可能存在以下問題：首先，本文所選用的失能老人的壽命作為模型因變量，不能夠準(zhǔn)確給長期照護險提供數(shù)據(jù)參考，只能給其提供一些建議。因為長期照護險更關(guān)心的是從失能到死亡的那一段時間，而失能老人的壽命卻反映了其一生的全部時間。其次，本研究選擇60歲以上老人作為研究對象，其樣本本身具有高度選擇性特點。因此得到的結(jié)論不具有全面性。第三，本文的自變量均是基于調(diào)查數(shù)據(jù)來選取的，這也會對研究結(jié)果產(chǎn)生干擾。在未來的研究當(dāng)中， 應(yīng)該納入更為準(zhǔn)確的變量，調(diào)整研究的方向與不足之處。

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〔石明磊，中國經(jīng)濟體制改革研究會、中國經(jīng)濟改革研究基金會。萬曉萌（通訊作者），中國財政科學(xué)研究院?！?/p>