發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充長期護(hù)理保險(xiǎn)探析

廖敏??

摘 要：人社部從2016年開始在全國15個(gè)城市進(jìn)行了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇初步解決了參保人的基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理問題，但還不能滿足不同層次人群的保險(xiǎn)需求。以廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施情況為例進(jìn)行分析，提出建議商業(yè)保險(xiǎn)公司引入多層次、多樣化的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，把商業(yè)補(bǔ)充長期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)基本護(hù)理保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，成為長期護(hù)理保險(xiǎn)體系的第二支柱，逐步建立多層級(jí)的長期護(hù)理保險(xiǎn)體系。

關(guān)鍵詞：商業(yè)補(bǔ)充；長期護(hù)理保險(xiǎn)；探析

中圖分類號(hào)：F27 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/j.cnki.16723198.2018.05.033

1 引言

為了積極應(yīng)對人口老齡化，完善社會(huì)保障體系，廣州市已經(jīng)批準(zhǔn)人力資源和社會(huì)保障部批準(zhǔn)為中國首批開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的試點(diǎn)城市之一。 長期護(hù)理保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人由于年齡，嚴(yán)重或慢性疾病，意外傷殘等原因不能照顧到部分或全部身體的功能，需要留在養(yǎng)老院進(jìn)行長期康復(fù) 并支持照顧或在家照顧他人支付各種費(fèi)用，以補(bǔ)償一種健康保險(xiǎn)。由人社部門統(tǒng)籌的長期護(hù)理保險(xiǎn)是繼養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育之后的第六項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)。社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，為廣泛的參保人提供基本保險(xiǎn)保障，即長期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇為解決參保人的基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理問題，但不能滿足不同層次人群的保險(xiǎn)需求，特別是高收入人群對高端護(hù)理服務(wù)的需求。因此，本文以廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施情況為例進(jìn)行分析，提出建議商業(yè)保險(xiǎn)公司把握好社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)逐步試點(diǎn)普及的契機(jī)，引入多層次、多樣化的商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，把商業(yè)補(bǔ)充長期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，成為長期護(hù)理保險(xiǎn)體系的第二支柱，逐步建立多層級(jí)的長期護(hù)理保險(xiǎn)體系。

2 廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)的現(xiàn)狀分析

2.1 廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

《廣州市關(guān)于印發(fā)〈廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法〉（以下簡稱《辦法》）的通知》規(guī)定，廣州市自2017年8月1日起試點(diǎn)實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員同時(shí)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。廣州市人口老齡化正處于快速發(fā)展時(shí)期，老年人口數(shù)量和高齡人口比例持續(xù)增加據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2016年年末，60歲及以上老年人口已達(dá)154.6萬人，占戶籍人口總量的17.8%。人口老齡化下的老年人失能護(hù)理需求已經(jīng)成為一種新生的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，是化解老年人失能風(fēng)險(xiǎn)的必然產(chǎn)物。

《辦法》規(guī)定，廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)基金納入社保基金預(yù)算管理，每年按照130 元每人的籌資標(biāo)準(zhǔn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇分為基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理，各項(xiàng)目的支付限額按機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理進(jìn)行區(qū)分。從待遇的限額可以看出，該制度傾向于鼓勵(lì)居家養(yǎng)老模式。目前廣州市正探索構(gòu)建“以機(jī)構(gòu)專業(yè)護(hù)理為基礎(chǔ)，以社區(qū)就近照護(hù)為依托，以居家照料為方向”的全方位服務(wù)體系。廣州市的長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇詳見表1。

2.2 廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)存在的問題

2.2.1 保障水平不高

從表1可見，機(jī)構(gòu)護(hù)理的基本生活照料待遇最高約2700元/月，居家護(hù)理的基本生活照料待遇最高約3105元/月，這樣的待遇水平僅能解決失能人員的基本生活照料需要。按照《辦法》的指導(dǎo)思想，鼓勵(lì)更多的失能人員選擇居家養(yǎng)老模式。從廣州市家政協(xié)會(huì)了解，對于生活完全不能自理的失能人員的居家護(hù)理服務(wù)收費(fèi)為5000元/月起。顯然，社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)提供的保障并不能完全滿足失能人員的護(hù)理費(fèi)用支出，參保人還得自負(fù)部分費(fèi)用。從廣州市人力資源與社會(huì)保障局的相關(guān)數(shù)據(jù)，2016年，廣州市企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金為3316元?？梢钥闯?，對于失能人員的退休人員，養(yǎng)老金不能足夠支付日常的伙食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等必要費(fèi)用支出。只有通過引入商業(yè)補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)，高補(bǔ)償保險(xiǎn)金才能為失能人員提供更高水平的保障，使參保人能夠享受更高層級(jí)的護(hù)理服務(wù)，擁有較高的生活品質(zhì)。

2.2.2 覆蓋面少，待遇申請標(biāo)準(zhǔn)高，僅對重度失能人員提供保障

按照《辦法》的規(guī)定，參保人員只有在因年老、疾病、傷殘等原因，達(dá)到生活完全不能自理的情況下，并符合規(guī)定的情形，才能申請基本生活照料待遇或是醫(yī)療護(hù)理待遇。如參保人員日常生活活動(dòng)能力評(píng)定不高于40分（含40分）；或經(jīng)本市二級(jí)以上（含二級(jí)）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的精神?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為癡呆癥（中、重度），且參保人員日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（BARTHEL指數(shù)評(píng)定量表）不高于60分（含60分）的情況下可按規(guī)定享受基本生活照料待遇；如參保人員在享受基本生活照料待遇的情況下，還達(dá)到以下四種情況之一的，如長期保留氣管套管、胃管、膽道等外引流管、造瘺管、尿管、深靜脈置管等管道，需定期處理的； 疾病、外傷等導(dǎo)致的癱瘓（至少一側(cè)下肢肌力為0-3級(jí)）或非肢體癱的中重度運(yùn)動(dòng)障礙，需長期醫(yī)療護(hù)理的；植物狀態(tài)或患有終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）等慢性疾病，需長期醫(yī)療護(hù)理的；經(jīng)長護(hù)評(píng)估認(rèn)定的其他符合享受醫(yī)療護(hù)理待遇的情況，可按規(guī)定享受醫(yī)療護(hù)理待遇。

從該申請標(biāo)準(zhǔn)看出，只有在參保人處于完全不能自理的嚴(yán)重失能的情況下才能提出待遇申請。這種高標(biāo)準(zhǔn)的要求使大部分生活不便，但又未達(dá)到申請條件的參保人無法享受待遇，但實(shí)際上其一直在接受護(hù)理服務(wù)，所發(fā)生的費(fèi)用只能自己承擔(dān)。

2.2.3 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)少

《辦法》中規(guī)定：本市長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度。《辦法》實(shí)施2個(gè)月以來，經(jīng)部門推薦、資格審核、現(xiàn)場查驗(yàn)、集體評(píng)估等程序，廣州市孝慈軒養(yǎng)老院有限公司等29家機(jī)構(gòu)確定為第一批協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。合法開辦的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)具有申請長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格，但機(jī)構(gòu)應(yīng)具備健全和完善的服務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)制度、培訓(xùn)制度和信息系統(tǒng)管理制度；服務(wù)機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)硬件設(shè)備、通信鏈路資源等條件能滿足費(fèi)用結(jié)算、服務(wù)管理需求。這對護(hù)理機(jī)構(gòu)提出了新的要求，有些服務(wù)機(jī)構(gòu)由于某些硬件的不達(dá)標(biāo)而無法成為定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致了為參保人提供的服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇少。endprint

3 商業(yè)補(bǔ)充長期護(hù)理保險(xiǎn)的必要性

商業(yè)補(bǔ)充長期護(hù)理保險(xiǎn)是指企業(yè)或個(gè)人根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，在符合政策的情況下為企業(yè)職工或本人建立的一種輔助性的護(hù)理保險(xiǎn)。以廣州市為例，目前的失能人員能從社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)獲得基本的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但保障水平還是不能完全滿足護(hù)理費(fèi)用支出的需求，不能獲得高水平的護(hù)理服務(wù)。社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)都是社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，能解除老年人的長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)，單憑任何一方都不能夠完全解決社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。從我國目前的國情出發(fā)，社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，建立商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)作為補(bǔ)充是的護(hù)理保險(xiǎn)體系具有必要性。

3.1 商業(yè)補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)有利于提高失能人員的生活質(zhì)量

長期護(hù)理保險(xiǎn)的申請條件為喪失日常生活能力，無法完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)（穿衣、移動(dòng)、行動(dòng)、如廁、進(jìn)食、洗澡）中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。身體高度傷殘的情況下，必須由他人或輔助器械來完成日常的基本生活活動(dòng)。隨著衛(wèi)生條件和醫(yī)療技術(shù)的不斷改善，護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)的不斷完善和護(hù)理水平的不斷提高，失能人員能夠獲得更高水平的護(hù)理服務(wù)。高端護(hù)理機(jī)構(gòu)除了提供生活護(hù)理、行動(dòng)協(xié)助等基本照護(hù)服務(wù)外，輔以健康管理和康復(fù)活動(dòng)，防止失能人員發(fā)生并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)健康，讓失能人員享受有尊嚴(yán)的生命體驗(yàn)。社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)只能滿足較低水平護(hù)理保險(xiǎn)需求，要滿足更高層次的護(hù)理保險(xiǎn)需求，必須發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)。商業(yè)補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金為失能人員獲得高端服務(wù)提供了經(jīng)濟(jì)保障。

3.2 商業(yè)補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)有利于應(yīng)對人口老齡化的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)

人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)小型化以及大量“空巢家庭”的出現(xiàn)，家庭中青年人士由于應(yīng)對激烈的社會(huì)競爭和承擔(dān)繁重的工作壓力而無法照顧家庭，這導(dǎo)致了家庭照顧的占比逐漸減少，擴(kuò)大了對公共照顧服務(wù)的需求，而公共服務(wù)昂貴的護(hù)理費(fèi)用也加重了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老齡化帶來的失能護(hù)理需求與子女無法盡孝家庭照顧以及昂貴的護(hù)理費(fèi)用之間的矛盾已經(jīng)逐步呈現(xiàn)出來，社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)雖為失能人員提供了基本保障，但不能完全化解矛盾，只有增加更高層級(jí)的保障服務(wù)，引入商業(yè)補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)，可以在一定程度上更好的化解由于老齡化帶來的失能護(hù)理需求導(dǎo)致的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 有利于保險(xiǎn)和護(hù)理行業(yè)的發(fā)展

隨著社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的逐步普及，商業(yè)補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)將逐步納入員工福利保障計(jì)劃，作為一種覆蓋面廣，發(fā)生率低的險(xiǎn)種，如果費(fèi)率的核定在消費(fèi)者可接納的范圍內(nèi)，將成為保險(xiǎn)行業(yè)業(yè)務(wù)發(fā)展新的增加點(diǎn)。另，商業(yè)補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)的普及將促進(jìn)護(hù)理行業(yè)的加快建設(shè)和發(fā)展，我國目前的護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)還比較滯后，特別是高端的私立護(hù)理機(jī)構(gòu)甚少，如果商業(yè)補(bǔ)充長期護(hù)理保險(xiǎn)帶動(dòng)護(hù)理需求的情況下，也將帶動(dòng)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，促進(jìn)護(hù)理行業(yè)的發(fā)展。

4 廣州商業(yè)補(bǔ)充長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展對策

4.1 完善相關(guān)配套政策

《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)）中提出探索建立多層次長期護(hù)理保障制度。積極引導(dǎo)發(fā)揮社會(huì)救助、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善事業(yè)等的有益補(bǔ)充，解決不同層面護(hù)理需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)適銷對路的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，發(fā)展與長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，滿足多樣化、多層次的長期護(hù)理保障需求。為進(jìn)一步明確商業(yè)保險(xiǎn)在多層級(jí)長期護(hù)理保障制度中的地位，建議政府出臺(tái)相關(guān)政策，制定相應(yīng)的配套措施，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司積極開展相關(guān)業(yè)務(wù)；通過提供稅收優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人投保補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)。這樣既保證了保險(xiǎn)公司經(jīng)營該險(xiǎn)種的積極性，又減輕了投保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高投保積極性，以促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。

4.2 加快保險(xiǎn)行業(yè)補(bǔ)充長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)

從目前保險(xiǎn)市場的產(chǎn)品看，長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品供給少。據(jù)中國保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)，從2009年至2016年7月，我國共有12家保險(xiǎn)公司開發(fā)備案了共計(jì)42款長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，而現(xiàn)階段，我國市場上的長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品屈指可數(shù)，有國泰康順險(xiǎn)，國泰康馨險(xiǎn)等。該類保險(xiǎn)產(chǎn)品還存在產(chǎn)品種類少，產(chǎn)品保障范圍、給付條件的限制多。從投保年齡看，大部分產(chǎn)品的投保年齡限制在55或60歲以下，而對護(hù)理保險(xiǎn)需求最為急迫的人群卻恰恰是65歲以上的老年人群。受到護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)本身的制約，保險(xiǎn)公司對60歲或65歲以上的老人成為拒保對象，因此失去了大量的消費(fèi)人群。從保障范圍看，建議降低賠償標(biāo)準(zhǔn)，可以根據(jù)護(hù)理程度分等級(jí)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)金檔次。保險(xiǎn)行業(yè)要致力于優(yōu)化長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)，并采取合理的定價(jià)策略，開發(fā)出真正能滿足消費(fèi)者需求且買得起的產(chǎn)品。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營要體現(xiàn)穩(wěn)定性、可持續(xù)性，保險(xiǎn)公司要科學(xué)設(shè)計(jì)相關(guān)的保險(xiǎn)險(xiǎn)種和提供創(chuàng)新服務(wù)，在產(chǎn)品的定價(jià)上，充分利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢，合理定價(jià)。保險(xiǎn)公司在參與長期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和服務(wù)體系的建設(shè)都有立足長遠(yuǎn)，既要考慮經(jīng)濟(jì)利益，又要重視社會(huì)效益，體現(xiàn)保險(xiǎn)公司的社會(huì)責(zé)任，在競爭中為客戶提供優(yōu)質(zhì)專業(yè)的服務(wù)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司要提高自身的競爭力，加強(qiáng)創(chuàng)新，利用互聯(lián)網(wǎng)科技的優(yōu)勢為客戶提供多樣化、個(gè)性化的服務(wù)。

4.3 加快“保險(xiǎn)+護(hù)理”服務(wù)模式創(chuàng)新建設(shè)

《2016中國長期護(hù)理調(diào)研報(bào)告》顯示，我國的不同層級(jí)人群的護(hù)理需求與實(shí)際的護(hù)理服務(wù)供給之間還存在較大缺口。60歲以上的老年人中，由于身體功能的衰退，有7成以上的人員需要子女或護(hù)理人員為其提供不同程度的護(hù)理服務(wù)。由于社會(huì)護(hù)理體系的不健全和護(hù)理機(jī)構(gòu)的缺乏，大部分老年人還不能獲得必要的護(hù)理服務(wù)。目前除了2小時(shí)以下的輕度護(hù)理需求和8小時(shí)以上的剛性高度需求外，只有一半老年人的護(hù)理時(shí)間需要得到了滿足。針對護(hù)理配套服務(wù)的缺位，甚至有些護(hù)理機(jī)構(gòu)一位難求的狀態(tài)，建議保險(xiǎn)行業(yè)加強(qiáng)與護(hù)理機(jī)構(gòu)的合作，建立“保險(xiǎn)+護(hù)理”的創(chuàng)新模式，通過保險(xiǎn)行業(yè)的介入，促進(jìn)護(hù)理行業(yè)的建設(shè)，并著力提升專業(yè)護(hù)理服務(wù)體系的服務(wù)能力和質(zhì)量。隨著社會(huì)老齡化的加劇，機(jī)構(gòu)護(hù)理需求可以說是供不應(yīng)求，因此提倡居家護(hù)理優(yōu)先模式。但是在家庭機(jī)構(gòu)小型化的趨勢下家庭成為對護(hù)理需求力不從心，因此社區(qū)護(hù)理服務(wù)和機(jī)構(gòu)專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)還是成為大部分高經(jīng)濟(jì)收入家庭的選擇。“保險(xiǎn)+護(hù)理”服務(wù)模式，如果能通過保險(xiǎn)公司與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的銜接，即保險(xiǎn)公司不僅僅是支付賠款，而是附加提供護(hù)理服務(wù)的配套服務(wù)。參保人通過購買保險(xiǎn)，即能獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，又能解決入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的難題。

5 結(jié)論

社會(huì)人口老齡化帶來了失能老人護(hù)理的社會(huì)問題，國家和社會(huì)高度重視，失能老年人的護(hù)理問題，不但關(guān)系到老年人的生命尊嚴(yán)和生活質(zhì)量，還關(guān)系到傳統(tǒng)文化傳承和社會(huì)的和諧穩(wěn)定。在人口老齡化趨勢加快的背景下，建立并完善長期護(hù)理保險(xiǎn)體系是應(yīng)對我國人口老齡化，保障社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展，滿足人們對美好生活需要的重要舉措。

參考文獻(xiàn)

[1]荊濤.人壽與健康保險(xiǎn)[M]. 北京：北京大學(xué)出版社，2015.

[2]戴衛(wèi)東.老年慢性病患者“社會(huì)性住院”的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn)， 2017，（10）.

[3]鄭婷. 關(guān)于建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)思考[J]. 經(jīng)營管理者， 2017，（27）.

[4]荊濤，楊舒.商業(yè)保險(xiǎn)公司在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)中的作為[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016，（9）.

[5]戴衛(wèi)東.長期護(hù)理保險(xiǎn)—理論、制度、改革與發(fā)展[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2014.endprint