強(qiáng)制醫(yī)療的精神障礙患者知情同意權(quán)保護(hù)存在的問(wèn)題與完善

張奇　任素娟

摘 要 精神病人是社會(huì)弱勢(shì)群體，對(duì)其權(quán)利保護(hù)反映一國(guó)法制發(fā)達(dá)水平。2013年生效的精神衛(wèi)生法對(duì)精神病人權(quán)利作出了規(guī)定。本文主要從知情同意權(quán)的內(nèi)容、不足以及完善等方面對(duì)其進(jìn)行深入研究。

關(guān)鍵詞 強(qiáng)制醫(yī)療 知情同意權(quán) 精神衛(wèi)生法

基金項(xiàng)目：本文是遼寧省教育廳2015年科學(xué)研究一般項(xiàng)目“精神障礙患者強(qiáng)制醫(yī)療之研究”（編號(hào)：W2015258）和遼寧省2017年社科規(guī)劃基金項(xiàng)目“漸進(jìn)式延遲退休政策對(duì)我省勞動(dòng)力市場(chǎng)影響機(jī)制研究”（編號(hào)：L17BRK002）研究成果。

作者簡(jiǎn)介：張奇、任素娟，錦州醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，副教授。

中圖分類(lèi)號(hào)：D923.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.031

基于保護(hù)精神障礙患者合法權(quán)益的需要，避免“被精神病”現(xiàn)象的出現(xiàn)，立法者經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)調(diào)研，在總結(jié)其他省市精神衛(wèi)生立法和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，制定了現(xiàn)行精神衛(wèi)生法。該法對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療的患者（下稱(chēng)“患者”）權(quán)利、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)、行政機(jī)關(guān)的權(quán)力和義務(wù)都進(jìn)行了明確規(guī)定，可以說(shuō)，精神衛(wèi)生法應(yīng)該成為保護(hù)患者權(quán)利不受非法侵犯，限制和規(guī)范公權(quán)力行使以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的人權(quán)法。本文以患者知情同意權(quán)為切入點(diǎn)，重點(diǎn)闡述精神衛(wèi)生法中患者知情同意權(quán)保護(hù)的不足，在此基礎(chǔ)上提出完善的具體措施。

一、精神衛(wèi)生法中患者知情同意權(quán)的內(nèi)容

精神衛(wèi)生法中的知情權(quán)是指患者享有的知悉其購(gòu)買(mǎi)、使用的醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)情況的權(quán)利。同意權(quán)是指在被充分告知各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療人員制定的診療計(jì)劃自行決定取舍的一種權(quán)利。同意權(quán)以知情權(quán)為前提，沒(méi)有知情權(quán)，同意權(quán)無(wú)從行使。知情同意權(quán)是在醫(yī)患雙方信息不對(duì)等的情況下，保障患者合法權(quán)益而創(chuàng)設(shè)的基本權(quán)利。

（一）對(duì)診斷結(jié)論的知情權(quán)

《精神衛(wèi)生法》第32條規(guī)定，患者或者監(jiān)護(hù)人對(duì)需要住院治療的診斷結(jié)論有異議的，不同意對(duì)患者實(shí)施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。因此只有在患者本人知曉該診斷結(jié)論時(shí)，才能作出是否同意的意思表示。另外，只要患者或者監(jiān)護(hù)人一方對(duì)診斷結(jié)論有異議時(shí)，就必須進(jìn)行再次診斷或鑒定。

（二）對(duì)享有權(quán)利內(nèi)容的知情權(quán)

《精神衛(wèi)生法》第37條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將精神障礙患者在診斷、治療過(guò)程中享有的權(quán)利告知患者或者其監(jiān)護(hù)人。該項(xiàng)知情權(quán)的主體為患者和監(jiān)護(hù)人，而義務(wù)主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，后者包括醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師等診療護(hù)理人員。

（三）對(duì)治療方案、治療方法、目的以及產(chǎn)生的后果的知情權(quán)

治療方案、方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果直接影響患者是否能及時(shí)康復(fù)以及對(duì)患者人身健康的影響，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將上述內(nèi)容告知患者或者其監(jiān)護(hù)人，以便其做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。

（四）對(duì)實(shí)施特殊治療措施的知情（同意）權(quán)

《精神衛(wèi)生法》第43條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者實(shí)施導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)或者與精神障礙治療有關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床治療的，應(yīng)當(dāng)向患者或者其監(jiān)護(hù)人告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者同意；無(wú)法取得患者意見(jiàn)的，應(yīng)當(dāng)取得其監(jiān)護(hù)人的書(shū)面同意，并經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

如上所述，精神衛(wèi)生法對(duì)患者知情權(quán)作了較為詳細(xì)規(guī)定，但是我們也應(yīng)注意到，知情同意權(quán)的主體在很多情況下不僅限于患者本人，監(jiān)護(hù)人也是知情權(quán)主體，特別也是同意權(quán)主體，在一定程度上，監(jiān)護(hù)人的知情同意權(quán)遠(yuǎn)甚于患者本人。

二、患者知情同意權(quán)保護(hù)的不足

盡管法律對(duì)患者知情同意權(quán)作了列舉性規(guī)定，但是本文認(rèn)為仍存在以下缺陷：

（一）患者對(duì)醫(yī)學(xué)保護(hù)性住院決定不具有同意權(quán)，對(duì)保安性住院決定的同意權(quán)不具有約束性

醫(yī)學(xué)保護(hù)性住院治療是指針對(duì)發(fā)生傷害自身的或有傷害自身危險(xiǎn)的患者，對(duì)其實(shí)施的住院治療。保安性住院治療是指針對(duì)發(fā)生傷害他人安全的或有傷害他人安全危險(xiǎn)的患者，對(duì)其實(shí)施住院治療。根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第32條規(guī)定，醫(yī)學(xué)保護(hù)性住院治療同意權(quán)的主體專(zhuān)屬于監(jiān)護(hù)人，患者本人不享有，且在此情況下，患者本人也無(wú)權(quán)要求出院。而對(duì)保安性住院治療決定，患者可以表示不同意，但是此種不同意不足以阻止醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其實(shí)施強(qiáng)制住院治療。概而言之，患者本人無(wú)論對(duì)保護(hù)性治療決定還是對(duì)保安性住院治療都沒(méi)有同意權(quán)。

之所以出現(xiàn)以上的規(guī)定，主要原因在于，精神衛(wèi)生法將患者一律視為無(wú)民事行為能力人。本文認(rèn)為這實(shí)際上違反了民法通則以及民事訴訟法關(guān)于只有法院有權(quán)宣告成年人為無(wú)民事行為能力人的規(guī)定，其他個(gè)人或單位包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)認(rèn)定。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇性的履行告知義務(wù)，導(dǎo)致患者知情權(quán)形同虛設(shè)

精神衛(wèi)生法將知情權(quán)同時(shí)授予患者及其監(jiān)護(hù)人，而精神衛(wèi)生法在大多數(shù)情況下都這樣規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員“告知患者或者監(jiān)護(hù)人”。這一規(guī)定實(shí)際上授權(quán)義務(wù)主體選擇履行義務(wù)的對(duì)象，而這不為法律所禁止?，F(xiàn)實(shí)生活中，在很多情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都選擇監(jiān)護(hù)人作為履行告知義務(wù)的對(duì)象，將患者視為無(wú)民事行為能力主體，在此情況下，將導(dǎo)致患者知情同意權(quán)的虛無(wú)化。

（三）精神衛(wèi)生法只規(guī)定了知情權(quán)，但是對(duì)同意權(quán)卻基本上沒(méi)有規(guī)定

知情權(quán)是行使同意權(quán)的保障，但是行為人享有、履行知情權(quán)的目的是為了決定是否接受消費(fèi)、服務(wù)、治療，即，同意權(quán)是知情權(quán)的歸宿和目的，沒(méi)有同意權(quán)，知情權(quán)的存在就失去了其應(yīng)有的意義。正由于此種原因，在一般情況下對(duì)二者合稱(chēng)為知情同意權(quán)。但是精神衛(wèi)生法在很多情況下只是規(guī)定了患者或監(jiān)護(hù)人的知情權(quán)，對(duì)同意權(quán)沒(méi)有作出規(guī)定，如對(duì)某些治療項(xiàng)目（第43條除外）、治療方案無(wú)需征得患者或者監(jiān)護(hù)人同意，即可實(shí)施，而這實(shí)際上將醫(yī)療機(jī)構(gòu)置于國(guó)家監(jiān)護(hù)人的地位，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為一概推定為合乎患者本人意志。

三、完善保護(hù)患者知情同意權(quán)的措施endprint

（一）引入獨(dú)立的審查機(jī)制，保障患者的同意權(quán)，并為患者提供權(quán)利救濟(jì)

如上所述，患者對(duì)保護(hù)性住院治療結(jié)論不具有同意權(quán)，對(duì)診斷結(jié)論也不能申請(qǐng)?jiān)俅卧\斷和鑒定；患者對(duì)保安性住院治療診斷結(jié)論雖然可以行使同意權(quán)，但是該同意權(quán)不具有最終的意義。因?yàn)槿绻俅卧\斷結(jié)論或鑒定報(bào)告表明其符合強(qiáng)制住院治療條件的，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)同意對(duì)患者實(shí)施住院治療，此時(shí)患者無(wú)權(quán)拒絕。而作出再次診斷結(jié)論或鑒定報(bào)告的主體與原醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，使得其中立性受到嚴(yán)重質(zhì)疑，因此本文認(rèn)為為了保護(hù)患者同意權(quán)行使的有效性，可以引入獨(dú)立的審查機(jī)制，來(lái)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院診斷結(jié)論，并在此基礎(chǔ)上為患者提供權(quán)利救濟(jì)。

此處可以借鑒我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“強(qiáng)制鑒定、強(qiáng)制社區(qū)治療審查委員會(huì)”（審查會(huì)）制度。根據(jù)臺(tái)灣地區(qū)“精神衛(wèi)生法”第15條規(guī)定，精神疾病強(qiáng)制住院、強(qiáng)制社區(qū)治療有關(guān)事項(xiàng)，由“中央”主管機(jī)關(guān)精神疾病鑒定、強(qiáng)制社區(qū)治療審查會(huì)審查。即在患者不同意住院治療時(shí)，由獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)——審查會(huì)，來(lái)作出是否許可強(qiáng)制住院的決定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)作出。在審查的過(guò)程中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明患者符合強(qiáng)制住院治療的條件，患者不需要證明其不同意住院治療的原因。質(zhì)言之，患者不同意住院治療的意思表示，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院結(jié)論引入了審查會(huì)的準(zhǔn)司法程序，這將有利于患者權(quán)利的保護(hù)，而這與大陸強(qiáng)制住院程序形成了強(qiáng)烈的對(duì)比。因此為了有效保護(hù)患者權(quán)利，將現(xiàn)在的作出住院結(jié)論的行政程序改造成（準(zhǔn)）司法程序顯得尤為必要。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)必須同時(shí)向患者及其監(jiān)護(hù)人履行

患者及其監(jiān)護(hù)人均是知情權(quán)的主體，且監(jiān)護(hù)人的權(quán)利來(lái)自于患者本人，其行使知情權(quán)具有代理的性質(zhì)。因此在任何時(shí)候，患者本人均是知情權(quán)的主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)必須同時(shí)向患者和監(jiān)護(hù)人履行，不能以向后者履行來(lái)代替向前者履行，基于此，可以將“告知患者或其監(jiān)護(hù)人”修改為“告知患者和監(jiān)護(hù)人”。當(dāng)然在特定情況下，如患者處于昏迷狀況或病情危急，告知義務(wù)的履行存在一定的困難，患者或者其監(jiān)護(hù)人的知情同意權(quán)行使存在障礙時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將此一特殊情況記錄在案，待取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同意后對(duì)其實(shí)施治療。

（三）完善法律責(zé)任，構(gòu)建知情權(quán)的保障機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的履行必須有相應(yīng)的法律責(zé)任作為保障。為此，本文認(rèn)為可以規(guī)定當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)時(shí)，除了承擔(dān)相應(yīng)的民事侵權(quán)責(zé)任外，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任，如警告、記過(guò)等處分，情節(jié)嚴(yán)重的可以吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)照或醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳福民、胡永慶.對(duì)患者知情同意權(quán)的法律保護(hù).政治與法律.2003（2）.

[2]張曉隆.情同意權(quán)實(shí)施過(guò)程中的難點(diǎn)及探索.中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2008（7A）.endprint