疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的安全性探討

鐘群英，尤海英，張曉萍，陳穎瑩，易靈，劉曉雯

（清遠(yuǎn)市婦幼保健院，廣東 清遠(yuǎn)511500）

疤痕子宮是指以往接受剖宮產(chǎn)術(shù)、畸形子宮矯正術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、子宮穿孔后修補(bǔ)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等導(dǎo)致子宮留下疤痕。疤痕子宮婦女再次妊娠時存在較大的風(fēng)險，如子宮破裂、產(chǎn)后出血及鄰近器官損傷、感染、子宮切除等，故目前臨床對于疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇何種分娩方式存在較大爭議［1］。孕婦再次妊娠時對分娩方式的選擇存在疑慮，擔(dān)憂分娩結(jié)局，需慎重選擇分娩方式。分娩方式包括剖宮產(chǎn)、陰道自然分娩兩種，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步、產(chǎn)婦懼怕疼痛等原因，剖宮產(chǎn)率逐年升高。本研究探討疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2016年1月至2017年7月間收治的130例產(chǎn)婦，均為疤痕子宮。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均存在一次剖宮產(chǎn)史，前次手術(shù)為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后無感染疤痕子宮；此次手術(shù)距前次妊娠時間＞2年；產(chǎn)檢結(jié)果顯示骨盆狀態(tài)、胎位正常；無其他子宮瘢痕形成或子宮破裂的既往史，陰道分娩者為產(chǎn)婦自愿選擇。按照分娩方式的不同分為研究組與對照組各65例。研究組：年齡在25～40歲，平均（32.8 ± 3.2） 歲； 孕周在 37 ～ 40 周， 平均 （38.5 ± 0.5） 周；均無妊娠合并癥及并發(fā)癥。對照組：年齡在24～39歲，平均（33.2 ± 3.1） 歲； 孕周 37 ～ 40 周， 平均 （38.9 ± 0.4） 周； 均無妊娠合并癥及并發(fā)癥。兩組產(chǎn)婦的一般資料，包括血色素、低蛋白血癥、胎兒體重等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 分娩方法 研究組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩。適應(yīng)證：產(chǎn)婦經(jīng)B超檢查結(jié)果提示子宮下段回聲層次連續(xù)性好；無薄弱區(qū)、無凹陷、無囊性腫物凸起。入院后常規(guī)為產(chǎn)婦提供產(chǎn)前檢查，登記相關(guān)資料，記錄生命體征變化，加強(qiáng)醫(yī)患交流，詢問產(chǎn)婦對自然分娩知識的掌握程度，告知不同產(chǎn)程情況，進(jìn)行產(chǎn)前呼吸、體位訓(xùn)練，提前告知產(chǎn)婦陰道分娩的優(yōu)勢及可能發(fā)生的產(chǎn)后并發(fā)癥，提高產(chǎn)婦的認(rèn)知能力。嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，對于宮口開2 cm的產(chǎn)婦，安全護(hù)送其進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，產(chǎn)程中持續(xù)監(jiān)測胎心音。需注意的是，在陰道試產(chǎn)期間需嚴(yán)密關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)程變化、生命體征表現(xiàn)，以及宮縮強(qiáng)度、胎心音的變化，一旦出現(xiàn)宮口全開而胎頭未銜接、宮頸停止擴(kuò)張時間＞2 h、先兆性子宮破裂情況、胎兒窘迫時立即轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。對照組產(chǎn)婦經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)指征：符合入組條件且產(chǎn)婦不同意陰道試產(chǎn)，要求行剖宮產(chǎn)終止妊娠；自愿接受剖宮產(chǎn)分娩方式，自愿簽署手術(shù)知情同意書；告知產(chǎn)婦術(shù)中注意事項，術(shù)日進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)行手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的產(chǎn)后并發(fā)癥情況比較 研究組產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率為 3.08%， 顯著低于對照組的 12.31% （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

2.2 兩組的產(chǎn)后出血量、住院時間、住院費用比較 研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時間、住院費用等均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.05）， 見表 2。

表2 兩組的產(chǎn)后出血量、住院時間、住院費用比較 （x±s）

2.3 疤痕厚度對陰道分娩的影響 研究組中，22例子宮疤痕厚度在 2.0 ～ 2.9 mm， 成功分娩 20 例 （90.91%）； 21 例子宮疤痕厚度 3.0 ～ 3.9 mm， 成功分娩 19 例 （90.48%）； 22 例子宮疤痕厚度≥4 mm，成功分娩21例 （95.45%）；不同子宮厚度的陰道分娩成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。見表3。

表3 疤痕厚度對陰道分娩的影響 ［n（%）］

3 討論

疤痕子宮為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的逐年上升，疤痕子宮再次妊娠量也隨之提高，疤痕子宮可能會增加產(chǎn)后并發(fā)癥風(fēng)險，對母嬰結(jié)局造成不良影響，包括子宮破裂、出血、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息等，對產(chǎn)婦的生命健康造成一定威脅。有研究［2］表明，影響疤痕子宮產(chǎn)婦選擇陰道分娩的主要因素包括：試產(chǎn)過程中存在一定風(fēng)險；產(chǎn)婦對陰道分娩知識掌握度較低；醫(yī)護(hù)人員在分娩前的健康宣教中側(cè)重于宣傳陰道分娩子宮破裂的可能性，從而影響產(chǎn)婦分娩方式的選擇。正確掌握疤痕子宮陰道分娩的指征，密切觀察產(chǎn)程，疤痕子宮產(chǎn)婦選擇陰道分娩的成功率高，產(chǎn)婦及胎兒的并發(fā)癥少，從而降低剖宮產(chǎn)率。

本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.08%， 顯著低于對照組的 12.31% （P ＜0.05）。 新生兒窒息的發(fā)生說明手術(shù)并不能改變圍生兒的結(jié)局，剖宮產(chǎn)反而使胎兒娩出后呼吸功能建立遲緩，易受抑制，加重了缺氧、發(fā)紺等呼吸功能低下癥狀［3］。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染與術(shù)中血液及羊水進(jìn)入腹腔，或手術(shù)組織剝離面較大、手術(shù)機(jī)體免疫力下降有關(guān)，而陰道分娩可避免上述情況的發(fā)生。研究組的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時間、住院費用等均顯著少于對照組 （P＜0.05），分析原因為疤痕子宮產(chǎn)婦第一次剖宮術(shù)后可能存在盆腔粘連，術(shù)后膀胱位置偏移，而再次妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，手術(shù)難度增加，可能引起術(shù)中大出血。大部分產(chǎn)婦在第二次剖宮產(chǎn)手術(shù)期間，術(shù)中出血量高于第一次手術(shù)［4］。本研究中，研究組產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)，結(jié)果提示未出現(xiàn)子宮破裂、產(chǎn)后出血量少、產(chǎn)后恢復(fù)較快、住院時間短、住院費用低，表明對于符合陰道分娩適應(yīng)證的產(chǎn)婦，可行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)期間需嚴(yán)密關(guān)注產(chǎn)程變化，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，保證母嬰安全。不同疤痕厚度的產(chǎn)婦，陰道分娩結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05），提示嚴(yán)格掌握疤痕子宮陰道試產(chǎn)的指征［5］，密切注意產(chǎn)程進(jìn)展、胎心音的變化，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征的變化，是保障疤痕子宮陰道分娩成功的關(guān)鍵。發(fā)現(xiàn)有先兆子宮破裂，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，避免追求疤痕子宮的陰道分娩率，忽略了母嬰的安全。

綜上所述，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)嚴(yán)格評估，在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)的條件下采取陰道分娩，安全性較高，產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率較剖宮產(chǎn)少，住院時間、住院費用均較低。

[1] 陳錳,長力,楊帆,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦的子宮下段厚度與再次妊娠后子宮破裂風(fēng)險的研究進(jìn)展 [J].中華婦產(chǎn)科雜志,2017,52(6):425-428.

[2] 柯茹,夏俊霞,田青平,等.超聲檢測孕晚期子宮下段全層厚度對疤痕子宮再次妊娠分娩的臨床價值 [J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(5):400-403.

[3] 于云.實用剖宮產(chǎn)手術(shù)學(xué) [M].上海:第一軍醫(yī)大學(xué)出版社,2012:233.

[4] 趙紅.疤痕子宮足月妊娠孕婦陰道分娩的產(chǎn)程管理及護(hù)理研究進(jìn)展 [J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2016,22(7):1024-1027.

[5] 蔣美琴,陳霞,凌靜.疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床結(jié)局及可行性分析 [J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,31(5):700-703.