甘露醇聯(lián)合白蛋白及呋塞米治療腦外傷（腦出血）后腦水腫的療效探討

黃谷，洪映標(biāo)，黃正華，蔡潔波，陳澤鑫

（揭陽市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 揭陽522000）

腦水腫為顱內(nèi)高壓的主要表現(xiàn)之一，常繼發(fā)于腦外傷、腦出血及顱腦手術(shù)。由于顱腦解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，腦水腫可壓迫正常腦組織、神經(jīng)，如不能及時消除腦水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，危及患者生命［1］。甘露醇為高滲脫水劑，呋塞米為利尿劑，均為臨床中治療腦水腫的常用藥物，但甘露醇通過提高血漿滲透壓達(dá)到脫水時，對正常腦組織也產(chǎn)生脫水效應(yīng)，易引起脫水反跳現(xiàn)象，且大量、快速脫水可引起水電解質(zhì)代謝紊亂，一定程度上影響患者的病情［2］。人血白蛋白半衰期長，能調(diào)節(jié)血漿滲透壓和血流動力學(xué)水平，近年來臨床上常用于腦水腫脫水治療。本研究探討甘露醇聯(lián)合白蛋白及呋塞米治療腦外傷或腦出血后腦水腫的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2017年5月我院收治的腦外傷或腦出血后腦水腫患者62例作為研究對象，根據(jù)計算機抽取患者住院號法分為干預(yù)組 （31例）和對照組 （31例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確外傷史或腦出血病史，根據(jù)患者體征、體格檢查及顱腦CT檢查，明確診斷為腦水腫；經(jīng)評估后患者均有使用甘露醇、呋塞米及人血白蛋白指征；患者家屬均在醫(yī)師告知下自愿配合完成治療和研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱腦惡性腫瘤患者；合并心功能不全，肝腎功能障礙患者；對本研究用藥存在使用禁忌或過敏患者；治療不足24 h死亡患者。兩組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），分組有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均積極治療原發(fā)病，給予吸氧、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持，預(yù)防應(yīng)激潰瘍、肺部感染，監(jiān)測并糾正患者水電解質(zhì)、酸堿平衡。對照組患者給予20%甘露醇注射液 （石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023037），250 mL，6 h／次，靜脈滴注；給予呋塞米注射液 （上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021063），20 mL，12 h／次，靜脈推注。干預(yù)組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上給予人血白蛋白 （上海萊士血液制品股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S10920009），1瓶／次，2次／d，靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo) ①脫水效果：統(tǒng)計并比較兩組患者用藥0.5 h、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的尿量。②臨床療效：根據(jù)患者的癥狀、腦水腫改善時間和程度判定［3］。顯效：用藥24 h內(nèi)嘔吐、頭痛等癥狀減輕，神志清楚、瞳孔正常，顱腦CT提示腦水腫減輕≥75%；有效：用藥48 h內(nèi)嘔吐、頭痛等癥狀減輕，神志、瞳孔較前改善，顱腦CT提示腦水腫減輕25%～74%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。③不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組患者治療期間電解質(zhì)紊亂、腎功能異常、腦水腫反跳等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間的尿量比較 用藥0.5 h、1 h時，兩組患者尿量無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）； 用藥2 h、 4 h、8 h、12 h、24 h時，干預(yù)組的尿量顯著多于對照組 （P＜0.05）；見表2。

表2 兩組患者不同時間的尿量比較 （x±s，mL）

2.2 兩組患者的療效比較 干預(yù)組患者的治療總有效率顯著高于對照組 （P ＜0.05）， 見表 3。

表3 兩組患者的療效比較 ［n（%）］

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 干預(yù)組患者的電解質(zhì)紊亂、腎功能異常發(fā)生率均顯著低于對照組 （均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)情況比較 ［n（%）］

3 討論

腦水腫為腦外傷或腦出血患者的常見并發(fā)癥之一，為顱內(nèi)壓增高主要因素，由于顱外傷或腦出血的吸收需要一定的時間，無法短時間內(nèi)消除，但腦水腫會進(jìn)行性加重，如不能積極脫水治療，嚴(yán)重者可引起腦疝發(fā)生，危及患者生命。根據(jù)Langlitt的顱內(nèi)體積／壓力關(guān)系曲線及體積壓力反應(yīng) （VPR）的關(guān)系［4］，只要我們能在顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶鷥?nèi)，及時加強脫水治療，減緩腦水腫的進(jìn)展，就能緩解顱內(nèi)壓的增高。甘露醇為臨床中最常用、最有效的滲透性脫水劑，為腦水腫患者首選的脫水藥物，但其對腎臟毒性及電解質(zhì)影響較明顯，臨床使用具有一定局限性。呋塞米為臨床中強效利尿劑，在腦水腫患者中使用能通過快速增加血漿滲透壓而獲得快速利尿效果，但其作用時間短，反復(fù)多次使用效果顯著下降，同樣能影響患者電解質(zhì)水平。臨床研究［5］指出，使用甘露醇、呋塞米脫水治療腦水腫時，應(yīng)重點預(yù)防腎功能損害、電解質(zhì)紊亂及高滲性神經(jīng)功能損害，以在快速脫水治療同時獲得較高的治療安全性。

人血白蛋白為人體所需大分子生物蛋白，能提高患者血漿滲透壓，其半衰期長，作用時間持久，在滲透性脫水治療過程中能調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平和血流動力學(xué)，促使腦組織間隙自由水分進(jìn)入循環(huán)，降低甘露醇、呋塞米治療過程中所引起的電解質(zhì)紊亂、腎臟毒性作用［6］。本研究采用甘露醇、呋塞米聯(lián)合人血白蛋白治療腦水腫，獲得長期利尿效果，臨床療效顯著，同時降低患者電解質(zhì)紊亂、腎功能異常的發(fā)生率 （P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，用藥2 h后，干預(yù)組患者的尿量持續(xù)多于對照組，表明人血白蛋白具有較長的作用時間。陳冰等［7］給予高血壓腦出血并發(fā)腦水腫患者小劑量人血白蛋白輔助脫水治療，獲得顯著脫水效果，同時降低了患者電解質(zhì)紊亂和腎臟毒性作用。另有研究［8］指出，人血白蛋白聯(lián)合利尿劑能增強脫水效果，同時能消除氧自由基，維持血容量穩(wěn)定，改善患者預(yù)后。

綜上所述，甘露醇聯(lián)合白蛋白及呋塞米治療腦外傷或腦出血后腦水腫，能提高脫水效果和臨床療效，減少不良反應(yīng)。

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