選擇性賁門周圍血管離斷術加大網(wǎng)膜包腎術治療門靜脈高壓癥

李焱寧，陳斌

（茂名市人民醫(yī)院 普通外科，廣東 茂名525000）

門靜脈高壓癥是臨床上較為常見的重癥，多為肝硬化引起代謝失償所致，進而常引起消化道出血、脾功能亢進、腹水以及肝昏迷等嚴重并發(fā)癥，具有較高的病死率，對患者的生命健康具有嚴重威脅［1］。我國乙型肝炎發(fā)病率較高，故門靜脈高壓癥的發(fā)病率普遍高于其他發(fā)達國家，對于門靜脈高壓癥的預防和治療具有十分積極的意義［2］。目前，對于門靜脈高壓癥的治療多以外科手術為主，手術方式可分為斷流術和分流術兩大類，均有各自的優(yōu)缺點［3］。本研究對門靜脈高壓癥患者實施選擇性賁門周圍血管離斷術加大網(wǎng)膜包腎術，取得了一定的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年12月我院收治的確診為門靜脈高壓癥的患者42例，均為肝硬化失代償所致，隨機分為觀察組與對照組各21例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），詳見表1。本研究所有患者及家屬均簽屬知情同意書。

1.2 手術方法 觀察組采用脾切除加選擇性賁門周圍血管離斷術加大網(wǎng)膜包腎術治療，操作步驟參照楊鎮(zhèn)的 《選擇性賁門周圍血管離斷術的手術步驟和技術要點》［4］。對照組采用脾切除加賁門周圍血管離斷術，手術步驟參照楊鎮(zhèn)等的 《賁門周圍血管離斷術的解剖學基礎和手術步驟》［5］。

1.3 評價指標 記錄并比較兩組患者的近期及遠期不良反應發(fā)生情況。所有患者均接受定期復查以及隨訪。采用彩色多普勒超聲檢測胃壁厚度 （thick of stomach wall，TSW），電子胃鏡直視下觀察統(tǒng)計曲張血管分布和嚴重程度以及胃黏膜變化。不良反應：①脾窩滲液：彩超提示＞500 mL；②術后發(fā)熱：診斷標準為體溫＞38.5℃且持續(xù)2周以上；③肝性腦?。撼霈F(xiàn)震顫、頭痛、嗜睡等；④再出血：肉眼可見的嘔血或黑便；⑤門靜脈高壓性胃?。?］。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的近期不良反應情況比較 比較兩組術后30 d內(nèi)的不良反應，觀察組的術后發(fā)熱及脾窩滲血發(fā)生率均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組的近期不良反應發(fā)生情況比較 ［n（%）］

2.2 兩組的遠期不良反應情況比較 比較兩組術后超過30 d的不良反應，兩組的肝性腦病及上消化道出血發(fā)生率無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）；觀察組的門靜脈高壓性胃病發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；觀察組的TSW厚度顯著小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組的遠期不良反應發(fā)生情況比較 ［n（%），x±s］

3 討論

肝炎后肝硬化導致的門靜脈高壓癥病死率較高，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。內(nèi)鏡下套扎術操作困難，且止血效果欠佳，故臨床上多采用外科手術方式治療［7］。而采用何種手術方式，分流式或斷流式的爭論在門靜脈高壓癥的治療中長期存在［8］，不同手術方式的療效因人而異。

選擇性賁門周圍血管離斷術保留了食管旁靜脈，僅離斷食管壁內(nèi)的穿支靜脈［9］，其機制為：食管旁靜脈始于胃冠狀靜脈，是門奇靜脈主要的分支血管。保留食管旁靜脈，不僅能阻斷腹腔段食管的反常血流，亦可保持機體的自發(fā)性分流，對術后門靜脈的降壓效果顯著。若直接離斷食管旁靜脈，亦對門奇靜脈間的自發(fā)性分流起阻斷作用，增加了門靜脈的血管壓力。較高的門靜脈壓力，也增加了胃黏膜病變的發(fā)生率，以及曲張靜脈再度形成和破裂出血的風險［10］。同時，選擇性賁門周圍血管離斷術，因其離斷具有選擇性，創(chuàng)傷較?。?1］，減少了對血管內(nèi)膜的損傷，降低了門靜脈血栓的發(fā)生率和血管壓力。

大網(wǎng)膜包腎術，即將大網(wǎng)膜上翻包裹于腹后壁腹膜原脾腎韌帶、脾膈韌帶和后腹壁。大網(wǎng)膜可于后腹膜與靜脈叢形成廣泛的側支循環(huán)，術后起到一定的分流效果，可在一定程度上降低門靜脈的壓力。同時，大網(wǎng)膜具有吸收功能，對于術后減少積液、緩解發(fā)熱、消除感染因素等有十分積極的作用。

本研究中，兩組患者的近期不良反應比較，觀察組的術后發(fā)熱及脾窩滲血發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；遠期不良反應比較，觀察組的門靜脈高壓性胃病發(fā)生率顯著低于對照組，平均胃壁厚度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。由此可見，選擇性賁門周圍血管離斷術聯(lián)合大網(wǎng)膜包腎術治療門靜脈高壓癥，能有效減少術后不良反應的發(fā)生，值得臨床推廣。

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