有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥孕婦中孕期引產(chǎn)的相關(guān)問題

付金鶴

（吉林省榆樹婦幼保健院婦產(chǎn)科，吉林 榆樹 130400）

對有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的孕婦進(jìn)行引產(chǎn)涉及的問題是選擇合適的時機(jī)及手段終止妊娠，確保母體生命。對36例有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥孕婦中孕期引產(chǎn)的臨床處理資料進(jìn)行回顧性分析。常見的使孕婦在中孕期選擇引產(chǎn)終止妊娠的內(nèi)科合并癥主要包括各種類型的心臟病、重癥肝炎肝功能損害、白血病等。

1 中孕期合并心臟病引產(chǎn)相關(guān)問題

心臟病是妊娠期婦女非產(chǎn)科原因死亡的最主要原因。由于心力衰竭、肺水腫、血栓等并發(fā)癥的嚴(yán)重性，對心臟病孕婦進(jìn)行引產(chǎn)應(yīng)引起重視、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

1.1 心臟功能的評估：孕婦因要求引產(chǎn)入院時應(yīng)進(jìn)行心臟功能評估、調(diào)整用藥。了解患者妊娠病史及心臟病病史以外，特別是了解有無發(fā)生妊娠期心臟病嚴(yán)重并發(fā)癥的危險因素，如孕婦的NYHA評分心功能是否在Ⅲ～Ⅳ級，有無發(fā)紺，孕前有無心率失常、中風(fēng)、肺水腫以及心力衰竭，孕婦是否存在左室射血分?jǐn)?shù)＜40%、二尖瓣面積＜2 cm2、主動脈面積＜1.5 cm2、主動脈最大跨瓣壓＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）等[1]。另外嚴(yán)重的肺動脈瓣反流、高壓以及馬凡綜合征也是發(fā)生妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素[2]。對以上孕婦應(yīng)向患者及其家屬充分告知病情以及引產(chǎn)風(fēng)險，必要時應(yīng)進(jìn)行婦產(chǎn)科、麻醉科、心內(nèi)科多科會診，做好討論記錄。

1.2 引產(chǎn)方式選擇：在孕婦心臟病病情穩(wěn)定的情況下，可選擇適當(dāng)?shù)氖侄芜M(jìn)行引產(chǎn)。對于沒有絕對禁忌證的孕婦依沙吖啶100 mg羊膜腔注射和水囊引產(chǎn)都是可行的。在依沙吖啶和水囊引產(chǎn)失敗后以及心功能情況不穩(wěn)定，需立即終止妊娠減輕心臟負(fù)荷，可在內(nèi)科醫(yī)師配合及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)。

1.3 引產(chǎn)過程中的監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥治療：有學(xué)者提倡在孕婦有規(guī)律宮縮后每半小時測一次呼吸、心率，疼痛嚴(yán)重時給予嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛；分娩時采用半坐位，下肢盡量低于心臟水平，每10 min測呼吸、心率，持續(xù)給氧等[3]。對有高危因素的孕婦，還應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師幫助觀察治療，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，必要時第二產(chǎn)程助產(chǎn)、鉗夾等，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭及心率失常，對癥治療。

2 中孕期合并白血病引產(chǎn)相關(guān)問題

2.1 合并急性白血?。喝焉镏饕蠥ML（急性粒細(xì)胞白血?。?、APL（急性前髓細(xì)胞白血?。?、ALL（急性淋巴細(xì)胞白血?。?種，對存在不明原因出血、難治性貧血、發(fā)熱、血常規(guī)改變（白細(xì)胞計數(shù)增加、中性粒細(xì)胞減少或者原始粒細(xì)胞增加）以及淋巴結(jié)腫大的孕婦應(yīng)高度重視，建議其到血液科就診。由血液科醫(yī)師判斷其病情是否穩(wěn)定，是否應(yīng)先進(jìn)行化療，待病情穩(wěn)定后再行引產(chǎn)[4-5]。

2.2 合并慢性白血?。喝焉镆訡ML（慢性粒細(xì)胞白血?。橹?，CLL（慢性淋巴細(xì)胞白血病）極其罕見。CML主要臨床表現(xiàn)為乏力，由腹大引起的腹痛，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要有白細(xì)胞增多，貧血，血小板增多等改變。合并妊娠的CML孕婦多數(shù)病情平穩(wěn)，不需要緊急化療，但是對于血常規(guī)、凝血功能有異常的孕婦應(yīng)積極對癥治療。

2.3 引產(chǎn)方式及并發(fā)癥治療：急性白血病引產(chǎn)前，盡量通過化療獲得白血病的完全緩解；慢性白血病多為完全緩解期妊娠并要求引產(chǎn)，以對癥支持治療為主。合并白血病的孕婦引產(chǎn)主要為藥物引產(chǎn)或者藥物輔以水囊的方式。對合并白血病的孕婦引產(chǎn)，最大的并發(fā)癥風(fēng)險為感染和出血。引產(chǎn)前成分輸血糾正貧血，使用抗凝血酶原復(fù)合物、血小板、冷沉淀等糾正凝血功能障礙，抗生素預(yù)防感染，必要時使用層流病房等。一旦發(fā)生出血或者白血癥應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，及時對癥治療。

3 合并重癥肝炎引產(chǎn)相關(guān)問題

妊娠合并肝炎嚴(yán)重的致死并發(fā)癥主要為：肝功能衰竭，凝血功能異常導(dǎo)致的產(chǎn)后大出血、DIC，肝腎綜合征以及肝性腦病。引產(chǎn)前應(yīng)該先由內(nèi)科醫(yī)師評估患者病情能否承受引產(chǎn)并進(jìn)行相關(guān)治療、配血、預(yù)防感染等[6-7]。引產(chǎn)過程中無菌操作，監(jiān)護(hù)生命體征，對有病情進(jìn)展及時聯(lián)合內(nèi)科醫(yī)師做相應(yīng)治療，必要時行剖宮取胎、人工肝輔助支持系統(tǒng)等。水囊引產(chǎn)是對肝腎功能影響小，相對理想的選擇。