早期直腸癌經(jīng)肛局部切除的外科治療體會(huì)

陳 超

（遼寧省丹東市人民醫(yī)院普外科，遼寧 丹東 118000）

現(xiàn)階段，我國(guó)廣大民眾對(duì)腫瘤防范意識(shí)逐漸增強(qiáng)，伴隨著全身體檢的普及及影像學(xué)診斷技術(shù)水平的逐步提高，越來(lái)越多的早期直腸癌病例被發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷。對(duì)于早期直腸癌的治療，外科手術(shù)是最理想、根治的治療方法。但選擇哪種手術(shù)方式，經(jīng)肛門(mén)局部切除手術(shù)還是根治性切除手術(shù)，常常在臨床實(shí)踐中困擾我們。統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料報(bào)道，早期直腸癌通過(guò)經(jīng)肛門(mén)局部切除手術(shù)可獲得與根治性切除手術(shù)非常接近的治療效果[1]?，F(xiàn)對(duì)我院2013年1月至2016年1月收治的52例早期直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行歸納、分析，以探討其臨床特征及治療選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共52例早期直腸癌患者，均為我院術(shù)后隨訪病例。其中男31例，女21例；年齡35～73歲，平均54歲。通過(guò)肛門(mén)指診腫瘤的活動(dòng)度和影像學(xué)檢查綜合判斷腫瘤的病期：腫瘤距肛緣8cm以下患者50例；腫瘤距肛緣8cm以上患者2例。腫瘤小于直腸周徑30%者51例；腫瘤大于直腸周徑30%者1例。T1期患者48例；T2期患者4例，其中不能保肛的低位直腸癌患者2例、合并心肺嚴(yán)重疾患不能耐受根治手術(shù)患者2例。

1.2 患者在全身麻醉下行直腸腫瘤經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)：患者全身麻醉生效后，取截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單，充分?jǐn)U肛后，用肛門(mén)拉鉤暴露視野，探查腫瘤，距腫瘤邊緣1 cm處上下左右縫牽引線，采取邊切邊縫的手術(shù)方式，完整全層切除直腸腫瘤，切緣0.5～1.0 cm，然后切取少量腫瘤基底組織送快速病理檢查，待病檢診斷證實(shí)無(wú)腫瘤殘留后，檢查創(chuàng)面無(wú)出血，局部置油紗卷壓迫止血，壓迫實(shí)踐通常＞24 h。

2 結(jié) 果

術(shù)后病理診斷直腸腺瘤癌變病例16例（占全組病例30%以上）；手術(shù)切緣干凈、腫瘤分化程度較高及無(wú)血管和淋巴管浸潤(rùn)的T1期病例49例；手術(shù)切緣干凈、腫瘤分化程度較高及無(wú)血管和淋巴管浸潤(rùn)的T2期病例5例，術(shù)后均恢復(fù)良好，平均住院天數(shù)14 d，行局部放療5例，復(fù)查共有4例患者復(fù)發(fā)，其中2例T2期患者、1例腫瘤距肛門(mén)緣10 cm、1例腫瘤大于直腸周徑30%，均再次行根治性切除手術(shù)，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例。

3 討 論

對(duì)于早期直腸癌的認(rèn)識(shí)，病理診斷醫(yī)師和臨床醫(yī)師存在一定的差異。病理學(xué)診斷早期直腸癌是指直腸腫瘤細(xì)胞侵及腸壁黏膜下層而未達(dá)到固有肌層，同時(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而臨床上所說(shuō)的早期直腸癌通常包括兩種情況：一種是直腸癌、一種是直腸腺瘤惡性變，但無(wú)論哪種情況，癌細(xì)胞都沒(méi)有侵及直腸腸壁固有肌層。早期直腸癌治療通過(guò)外科手術(shù)治療是其最根本、有效的途徑。國(guó)內(nèi)外大宗文獻(xiàn)報(bào)道，早期直腸癌通過(guò)經(jīng)肛門(mén)局部切除手術(shù)（transanai excision，TAE）治療可獲得與直腸癌根治手術(shù)相類(lèi)似的治療效果。眾多研究發(fā)現(xiàn)，直腸黏膜層內(nèi)不存在淋巴管是早期直腸癌局部切除的理論依據(jù)。目前局部切除手術(shù)入路有經(jīng)腹、經(jīng)骶骨、經(jīng)括約肌及經(jīng)肛門(mén)局部切除4種方式，臨床采用哪種主要是要參考直腸腫瘤距肛門(mén)的距離和在直腸壁的位置決定手術(shù)入路[2]。Parks于1983年最先開(kāi)展直腸癌經(jīng)肛門(mén)局部切除手術(shù)，該手術(shù)不需要特別的手術(shù)器械和設(shè)備，但為了保證滿意的手術(shù)效果，首先應(yīng)該需要清晰地暴露手術(shù)視野，經(jīng)肛門(mén)充分暴露手術(shù)視野是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)視野顯露不充分，操作空間受限的手術(shù)很難保證手術(shù)足夠的切除范圍，術(shù)前充分、全面地評(píng)估直腸腫瘤的位置，選擇合適的手術(shù)體位，手術(shù)麻醉狀態(tài)下肛門(mén)括約肌的充分松弛，可以為手術(shù)提供充分的保障。手術(shù)中距直腸腫瘤1 cm處上下左右縫牽引線，采取邊切邊縫的手術(shù)方式可以控制手術(shù)的切除范圍，又能防止組織的回縮，從而保證手術(shù)切除及縫合效果；其次要保證有足夠的手術(shù)切除范圍，早期直腸癌經(jīng)肛門(mén)局部切除手術(shù)的范圍應(yīng)該是距離直腸腫瘤邊緣≥1cm的直腸全層腸壁。早期直腸癌經(jīng)肛門(mén)局部切除手術(shù)失敗的最主要原因是局部復(fù)發(fā)，手術(shù)切除時(shí)切除范圍不充分或手術(shù)切緣有癌細(xì)胞殘留可能是局部復(fù)發(fā)的最主要原因。我們?cè)谶x擇病例適應(yīng)證時(shí)，可通過(guò)肛門(mén)指診、結(jié)合影像學(xué)檢查判斷腫瘤的臨床分期，術(shù)前檢查一般包括胸部X線、腹部超聲、直腸腔內(nèi)超聲、腹盆腔CT或MRI、腸鏡等相關(guān)檢查，除外淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移、并除外大腸多發(fā)腫瘤病灶。直腸腔內(nèi)超聲是一種常規(guī)的檢查方法，超聲能夠顯示腸壁的黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層或者腸周脂肪層5個(gè)層次結(jié)構(gòu)，并能顯示腫瘤浸潤(rùn)的深度，對(duì)術(shù)前判斷臨床腫瘤分期具有相對(duì)重要的指導(dǎo)作用；腹盆腔CT或MRI檢查對(duì)判斷腫瘤是否侵及鄰近器官、臟器以及是否有淋巴組織轉(zhuǎn)移具有相對(duì)重要的指導(dǎo)意義[3]。目前，總結(jié)相關(guān)治療指南和臨床實(shí)踐，比較公認(rèn)的直腸癌經(jīng)肛門(mén)局部切除的手術(shù)適應(yīng)證有：①腫瘤距肛門(mén)緣8 cm以下；②腫瘤基底活動(dòng)度好；③腫瘤直徑最大＜3 cm，小于直腸周徑的1/3；④中、高分化程度相對(duì)較高的治療；⑤T1或T2期腫瘤；⑥腫瘤無(wú)神經(jīng)、脈管侵襲表現(xiàn)[4]。

而我們認(rèn)為，早期直腸癌患者中直腸腺瘤癌變患者占很大比重，早期直腸癌通過(guò)經(jīng)肛門(mén)局部切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，但要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，該手術(shù)尤其適合T1期患者，但對(duì)不能保肛的低位直腸癌患者要求保全肛門(mén)功能以及合并有全身其他臟器嚴(yán)重疾病不能手術(shù)的患者是一種選擇和優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，我們?cè)谂R床中選擇病例手術(shù)時(shí)，腫瘤體積不能相對(duì)過(guò)大、位置不能相對(duì)過(guò)高，否則手術(shù)操作時(shí)相對(duì)困難，無(wú)法做到腫瘤的完整切除，容易出現(xiàn)腫瘤殘存，導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。患者術(shù)后病理診斷情況對(duì)患者預(yù)后有直接影響，較理想的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)通常包括：①患者手術(shù)切緣干凈；②T1期腫瘤患者；③腫瘤分化程度較優(yōu)；④腫瘤無(wú)淋巴管及血管浸潤(rùn)生長(zhǎng)[5]。凡具有、符合上述條件者，患者通常術(shù)后預(yù)后相對(duì)較好，不容易復(fù)發(fā)，反之，容易復(fù)發(fā)。而對(duì)復(fù)發(fā)的腫瘤患者，再次行根治性手術(shù)，對(duì)患者生存期影響不明顯。對(duì)于早期直腸癌通過(guò)經(jīng)肛門(mén)局部切除手術(shù)術(shù)后輔助治療的問(wèn)題，我們認(rèn)為局部放療相對(duì)有效，但應(yīng)該依據(jù)患者術(shù)后病理診斷情況、患者全身狀況及患者術(shù)后肛門(mén)功能的恢復(fù)情況等全面分析、多學(xué)科會(huì)診討論而定。

綜上所述，對(duì)于早期直腸癌患者行經(jīng)肛門(mén)局部切除手術(shù)是一種重要的手術(shù)治療方式和必要的診治手段，只要嚴(yán)格地把握準(zhǔn)手術(shù)適應(yīng)證，患者能夠極大獲得滿意的臨床療效。建議基層醫(yī)院及條件相對(duì)成熟的醫(yī)院推廣、應(yīng)用。