球拍狀胎盤伴臍帶根部帆狀血管破裂致死產(chǎn)及醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)分析

蒙慶海 羅荔冬

福建鼎力司法鑒定中心，福建 福州 350000

一、案例介紹

(一)簡要案情

陳某，于2017年8月4日入住某市婦幼保健院生產(chǎn)，當日11時30分至13時30分待產(chǎn)，并在13時55分分娩出死胎。因醫(yī)患雙方對陳某之女死產(chǎn)存在異議，故雙方共同委托本鑒定中心對某市某婦幼保健院在診療陳某過程中是否存在過錯及陳某之女死產(chǎn)的損害后果是否存在因果關(guān)系及參與度進行鑒定。

(二)病史摘要

1.某市婦幼保健院2017年8月4日至8月7日病程記錄摘要

入院時主要癥狀及體征：主訴：停經(jīng)38+5周，腹部陣痛7小時。體檢：神志清楚，腹膨隆，腹部無疤痕，可捫及胎兒肢體。腹肌軟。雙下肢無水腫，無陰道流血，自覺胎動正常，要求入院待產(chǎn)。入院后完善相關(guān)檢查，嚴密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)。于10：00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，自然臨產(chǎn)，11：00宮口2cm，先露S-3，胎膜未破，予送待產(chǎn)室進一步觀察。入室后予持續(xù)胎心監(jiān)護提示CST陰性，12：30宮口開3cm，先露S-2，胎膜未破，于13：20胎膜自破，羊水清，量約50ml，查宮口開8cm，先露S+1，13：25孕婦便意感強烈，予送產(chǎn)房，13：30送至大產(chǎn)房未聞及清晰的胎心音，立即更換胎心探頭并導(dǎo)尿后再次聽診仍未聞及清晰胎心，13：50行陰道檢查提示宮口全開，先露S+3，胎位LOA，抬頭已拔露，立即向孕婦本人交代病情，擬上臺會陰側(cè)切下快速分娩以期搶救胎兒。于2017.8.4 13：55以LOA會陰側(cè)切下順娩一女嬰，Apgar即刻評分0分，羊水清，量約400ml，見臍帶干癟蒼白，檢查胎盤完整，未見明顯壓跡，呈球拍狀，胎膜完整，臍帶長約58cm，未見扭轉(zhuǎn)、纏繞。

2.某市某婦幼保健院新生兒科病程錄摘要

2017.8.4 17：23：03搶救記錄，患兒，女，系G3P1，胎齡38+5周，2017.8.4 13：55順娩，出生體重2635g，羊水清，患兒生后膚色蒼白，無反應(yīng)，無自主呼吸，四肢松軟，心率0次/分，立即給予氣管插管復(fù)蘇氣囊正壓給氧，持續(xù)胸外心臟按壓、1：10000腎上腺素1.5ml氣管內(nèi)注入，患兒仍無反應(yīng)，心率仍為0次/分，13：56再次給予1：10000腎上腺素1ml臍靜脈靜推，患兒仍無反應(yīng)，心率仍為0次/分，14：00上級副主任醫(yī)師和新生兒科護士到場，給予5%碳酸氫鈉10ml+注射用水10ml靜脈推注10分鐘，同時新生兒科護士積極給予建立靜脈通道，14：02再次給予1：10000腎上腺素1ml靜推，患兒仍無反應(yīng)，心率仍為0次/分，14：10給予生理鹽水60ml靜脈推注20分鐘，14：12、14：15分別再次給予1：10000腎上腺素1ml靜推2次，患兒仍膚色蒼白，無自主呼吸，四肢松軟，心率仍為0次/分，搶救期間持續(xù)給予氣管插管復(fù)蘇氣囊正壓給氧、持續(xù)胸外心臟按壓處理，整個過程持續(xù)30分鐘，搶救期間心率和血氧飽和度監(jiān)測均測不出，聽診均無心跳，考慮患兒無自主呼吸，全身皮膚蒼灰，四肢松軟，四肢冰涼，雙瞳孔散大固定，搶救無效。

(三)法醫(yī)病理學(xué)檢驗

1.尸表檢驗：頭顱無畸形，未觸及顱骨凹陷及缺損區(qū)，口腔、鼻腔通暢；頸部未見損傷痕跡遺留；左手背一2.5cm×1.5cm皮膚青紫區(qū)，青紫區(qū)內(nèi)有一處針眼；右前臂下段掌側(cè)一2.5cm×2.0cm皮膚青紫區(qū)，青紫區(qū)內(nèi)兩處針眼；右手背一3.2cm×2.0cm皮膚青紫區(qū)，青紫區(qū)內(nèi)有一處針眼；雙側(cè)胸廓對稱，未見明顯畸形；余體表檢查未見明顯異常。

2.病理學(xué)檢驗：肺臟：雙肺灰白灰褐色，左肺2葉，右肺3葉，右肺中葉表面見數(shù)個小氣泡，鏡下：雙肺肺泡部分擴張，肺泡腔內(nèi)見彌漫大量角化物，肺間質(zhì)大、小血管空虛，呈彌漫無灌注狀態(tài)。心臟：心腔空虛，主、肺動脈位置關(guān)系正常，室間隔無缺損，各瓣膜附著正常，鏡下：心肌細胞部分濁腫變性，心肌纖維疏松，部分呈波浪狀改變，間質(zhì)血管空虛。腎臟及腎上腺：雙腎游離，灰白灰褐色，鏡下：腎皮髓質(zhì)分界清，腎小球、腎小管形態(tài)清楚，腎小球球囊空虛，腎小管濁腫變性，間質(zhì)血管空虛，腺體結(jié)構(gòu)層次可見，近中央?yún)^(qū)大部分上皮濁腫變性，局部自溶，間質(zhì)血管空虛。肝臟：灰白灰褐色，表面無殊，鏡下：肝小葉結(jié)構(gòu)模糊，肝細胞彌漫濁腫變性、部分自溶，間質(zhì)大血管灌注不良，大部分匯管區(qū)小血管空虛。胰腺：灰白色，鏡下：小葉結(jié)構(gòu)清楚，部分腺泡細胞濁腫變性，間質(zhì)血管空虛。脾臟：灰白灰褐色，鏡下：皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)尚清，間質(zhì)血管空虛。舌、喉、氣管：舌切面灰白，喉、氣管外觀無殊，鏡下：舌組織結(jié)構(gòu)清晰，部分肌層橫紋模糊，喉、氣管結(jié)構(gòu)清楚，部分上皮濁腫變性。

3.輔助檢查：2017.8.4某市某婦幼保健院病理科病理圖文報告單摘要：

大體所見：胎膜：羊膜游離。臍帶：臍帶長22cm，直徑1cm。臍血管3條，邊緣附著，根部帆狀血管并帆狀血管破裂。胎盤：形態(tài)外觀：近圓形，最大直徑18cm，最小直徑17cm，中央?yún)^(qū)厚度3cm。胎兒面：顏色：藍灰色，母體面：完整。胎盤切面：暗紅色。病理診斷：球拍狀胎盤伴帆狀血管，并帆狀血管劈裂；臍帶血管空虛；絨毛彌漫灌注不良，干絨毛血管空虛；近胎兒面局部絨毛周圍大量纖維素沉著；胎盤多處鈣化；胎膜(羊膜)未見異常。

二、分析意見

(一)死亡原因分析

經(jīng)對陳某之女進行尸表檢驗、尸體解剖結(jié)合病理學(xué)檢驗，陳某之女尸表僅左、右手背及右前臂下段掌側(cè)見青紫區(qū)，并在上述青紫區(qū)見針眼，余未見其他明顯異常。病理組織學(xué)檢驗見陳某之女肺、心、肝、腎、胰等各器官切面呈灰白色，鏡下見多臟器(肺、心、肝、腎、胰等)血管空虛，提示：多臟器呈失血狀態(tài)改變。雙肺肺泡部分擴張，雙肺肺泡腔內(nèi)見彌漫大量角化物，肺間質(zhì)大、小血管空虛，呈彌漫無灌注狀態(tài)。胎盤病理診斷提示：球拍狀胎盤伴帆狀血管，并帆狀血管破裂，臍帶血管空虛，絨毛彌漫灌注不良，干絨毛血管空虛。綜上所述，并結(jié)合案例綜合分析認為，因球拍狀胎盤伴臍帶根部帆狀血管，在破膜后宮腔壓力突然下降，子宮強烈收縮，胎動頻繁等因素共同作用下，引起臍帶根部帆狀血管破裂，導(dǎo)致失血性休克死亡。

(二)醫(yī)療損害責(zé)任分析

陳某，于2017年8月4日入住某市婦幼保健院生產(chǎn)，入院后胎心監(jiān)護正常，于13：20胎膜自破，13：30送至大產(chǎn)房未聞及清晰胎心音，后于13：55以LOA會陰側(cè)切下順娩出一女嬰，胎兒出生時分娩出死胎，據(jù)提供的病史資料及對陳某之女進行尸表檢驗、尸體解剖結(jié)合病理學(xué)檢驗，市某婦幼保健院對陳某的診療行為符合規(guī)范，與陳某之女死產(chǎn)的損害后果無因果關(guān)系，參與度為0。