中醫(yī)臨床路徑在肝癖中的應(yīng)用

河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450000

非酒精性脂肪性肝病[1](nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一種以肝臟脂肪過量積聚(肝脂肪變)為特征的疾病。據(jù)報道，目前全球普通人群中NAFLD的患病率為20%～30%，其中亞洲地區(qū)的發(fā)病率為12%～24%，且有上升趨勢[2]。非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)是NAFLD的一個亞型，為肝脂肪變性與肝損傷和炎癥共存(脂肪性肝炎)，是不明原因的ALT增高者肝纖維化和肝硬化最常見原因[3]。因此，對脂肪肝的研究已成為肝病科研和臨床工作的重要方向。

脂肪肝可歸屬于中醫(yī)的“脅痛”、“痰飲”、“濕阻”、“積聚”、“肝癖”范疇。《難經(jīng)》曰: “肝之積，名曰肥氣”，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于該病的最早記載，故也將脂肪肝稱之為“肥氣病”，指體內(nèi)肥脂之氣過多地蓄積于肝臟。該病多以痰濕之體，脾、肝、腎失養(yǎng)或虛損，及氣血虧虛為內(nèi)因，以過食肥甘、膏粱，感受濕毒或情志失調(diào)等為外因。其病機(jī)較為復(fù)雜，但多種因素導(dǎo)致濕、痰、瘀互結(jié)發(fā)為本病，久病氣虛絡(luò)阻可加重病情等已成為共識[2]。

肝癖，又稱“肝痞”，是因肝失疏泄，脾失健運(yùn)，痰濁淤積于肝，以脅脹或痛，右脅下腫塊為主要表現(xiàn)的積聚類疾病。“十一五”國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組將NASH的中醫(yī)病名確定為“肝癖”，統(tǒng)一規(guī)范其病名、證候診斷及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，并制訂該病的中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，為廣大臨床工作者提供完整的指導(dǎo)性范本。筆者肝病科從辨病與辨證相結(jié)合出發(fā)，以整體觀念為指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行該方案，在臨床治療中取得良好的療效。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》(2010年修訂版)[4]：①無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性<140 g/周，女性<70 g/周；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等；③影像學(xué)表現(xiàn)符合彌慢性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④肝功能異?；?和)血糖、血脂異常。

中醫(yī)證候診斷[5]參照“十一五”國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的肝癖中醫(yī)臨床路徑方案。①肝郁脾虛、痰濕阻滯證：肝區(qū)不適，易疲倦，頭身困重，脘悶乏力，食欲不振，惡心嘔吐，厭油膩，口粘不渴，便稀不爽。舌苔白膩，弦滑有力；②痰阻血瘀、濕郁化熱證：脅肋脹痛，或牽引肩背，伴納呆惡心，厭油膩，口干苦，腹脹少尿，或有黃疸。舌苔黃膩，脈弦滑；③濕郁血瘀、肝陰不足證：肝區(qū)不適，脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。

2 治療方法

辨證選用中藥湯劑。①肝郁脾虛、痰濕阻滯證。治則：疏肝活血、健脾化濕。方藥：柴胡6 g，丹參20 g，澤瀉15 g，海藻15 g，生山楂10 g，白術(shù)15 g，薏苡仁15 g；②痰阻血瘀、濕郁化熱證。治則:活血化瘀、清熱化痰。方藥:丹參20 g，澤瀉15 g，海藻15 g，生山楂10 g，白術(shù)15 g，虎杖15 g，茵陳15 g；③濕郁血瘀、肝陰不足證。治則:祛濕化瘀，活血滋陰，方藥:丹參20 g，澤瀉15 g，海藻15 g，生山楂10 g，三七末6 g(沖服) ，枸杞15 g，女貞子30 g。

配合選擇中成藥水飛薊制劑、血脂康膠囊等。療程≤12周，停藥隨訪30d。

3 療效判定[6]

治愈: 臨床癥狀、體征消失，肝功能正常，血膽固醇、甘油三脂恢復(fù)正常，B超提示脂肪肝聲像圖消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征基本消失，肝功能及血脂較治療前下降大于50%，肝臟B超基本恢復(fù)正常；無效：癥狀、體征及B超，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)或病情進(jìn)展者。

4 典型病案

病案1：患者陸某，男，35歲，2016年5月6日初診。主訴：右脅部不適伴脘悶乏力3月。癥見: 神志清，精神欠佳，右脅不適，脘悶乏力，食欲不振，惡心厭油，口粘，小便正常，大便溏薄。舌苔白膩，脈弦滑。身高1.75 m，體重85 kg，平素喜食肥甘厚膩，否認(rèn)飲酒史。查肝功能、血脂示: ALT 105 U/L ，AST 80 U/L，GGT 90 U / L，TG 5.71 mmol / L；乙肝六項(xiàng)、肝炎系列、自身免疫肝病抗體均為陰性；彩超示: 脂肪肝；上腹部CT 平掃示: 肝/脾 CT 比值0.7，中度脂肪肝。符合納入路徑標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷: 非酒精性脂肪性肝炎。中醫(yī)診斷: 肝癖，證屬肝郁脾虛、痰濕阻滯。治宜疏肝活血、健脾化濕。處方: 柴胡6 g，丹參20 g，澤瀉15 g，海藻15 g，生山楂10 g，白術(shù)15 g，薏苡仁15 g。7 劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。配合水飛薊賓膠囊(水林佳)70 mg每日3次口服。同時囑患者調(diào)理飲食，有氧運(yùn)動。2016年5月13日二診，上述不適癥狀減輕，但仍舌苔白膩、便溏。上方加姜半夏8 g，茯苓15 g，玉米須30 g，炒白扁豆18 g，薏苡仁炒用加至 30 g，15 劑。煎服方法同前。2016年5月28日三診，癥狀基本消失，舌苔白，脈弦滑。復(fù)查肝功能、血脂示: ALT 85 U/L，AST 40 U/L，GGT 37 U / L，TG3.1 mmol / L。中藥15劑守方續(xù)服。服法同前。2016年6月12日四診，無明顯臨床癥狀，舌苔薄白，脈弦。體重下降約1.5 kg。復(fù)查肝功能正常，TG 3.20 mmol / L。上方去半夏、薏苡仁、炒白扁豆，加炒山藥15 g以健脾益氣，15劑。服法同前。停藥30 d后隨訪，患者臨床癥狀完全消失，減重下降共約3 kg。再查肝功能、血脂正常，彩超未見明顯異常，CT 檢查示肝/脾 CT 比值>1.0，脂肪肝消失?；颊攉@得臨床治愈。

病案2：患者趙某，男，56歲，2016年6月10日初診。主訴:間斷右脅部脹痛半年，加重1周。癥見:神志清，精神不振，形體肥胖，右脅脹痛，后背部不適，腹脹，納呆，口苦，小便黃，大便不爽。舌暗，苔黃膩，脈弦滑。偶爾飲酒，平素嗜臥懶動，否認(rèn)長期服藥史。身高1.73 m、體重90 kg。門診查肝功能、血脂示: ALT 85 U/L ，AST 42U/L，TG 4.10 mmol / L；乙肝表面抗原、丙肝抗體、自身免疫肝病抗體均為陰性；彩超示: 脂肪肝、膽囊壁稍厚；上腹部CT 平掃示: 肝/脾 CT 比值 0.63，中度脂肪肝。符合納入路徑標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷: 非酒精性脂肪性肝炎。中醫(yī)診斷: 肝癖，證屬痰阻血瘀、濕郁化熱證。治宜活血化瘀、清熱化痰。處方: 丹參20 g，澤瀉15 g，海藻15 g，生山楂10 g，白術(shù)15 g，虎杖15 g，茵陳15 g。7劑。日1劑，水煎服，分2次溫服。配合水飛薊賓膠囊(水林佳)70 mg，每日3次口服。囑患者節(jié)食，餐后活動，間斷游泳。2016年6月17日二診，右脅部不適癥狀減輕，仍有腹脹、大便不爽，舌苔膩，中藥在上方基礎(chǔ)上加莪術(shù)10 g，青皮12 g，生牡蠣25 g，決明子18 g。10劑，煎服方法同前。2016年6月27日三診，右脅部不適已無，偶有腹脹，大便正常，舌暗，苔稍膩，脈弦滑。復(fù)查肝功能：ALT 60U/L，AST 32U/L。上方去莪術(shù)、青皮，加玉米須30 g。15劑，煎服方法同前。2016年7月12日四診，臨床不適癥狀消失。舌淡紅，苔白，脈弦。體重下降約2 kg。守上方15劑，續(xù)服。后復(fù)診兩次，病情均穩(wěn)定，中藥湯劑守方續(xù)服各15劑。停藥復(fù)查肝功能：ALT 45U/L， AST 22U/L，TG 2.10 mmol / L。30天后隨訪，患者臨床癥狀完全消失，減重下降共約4 kg。再查肝功能、血脂正常，彩超提示脂肪肝，CT 檢查示肝/脾 CT 比值0.9，輕度脂肪肝。患者獲得臨床好轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

非酒精性脂肪性肝病是以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和甘油三脂蓄積為特征的一種代謝應(yīng)激性肝臟損傷。中醫(yī)臨床路徑將其歸屬于中醫(yī)“肝癖”范疇，濕、痰、瘀互結(jié)發(fā)為該病，病位在肝，病機(jī)關(guān)鍵在脾。該病遣方用藥中丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)，可通過改善肝臟微循環(huán)的作用治療非酒精性脂肪肝[7]；《本草綱目》記載：山楂有“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血脹痛”之效，山楂內(nèi)所含的脂肪酸能促進(jìn)脂肪消化，既可提高血清中高密度膽固醇及其壓組分濃度，又可降低血清TC及TG，實(shí)現(xiàn)降脂的目的[8]；澤瀉清濕熱、利小便，有保肝降脂的作用[9]；海藻具有化痰散結(jié)之功效，具有降脂消積作用[10]。丹參、生山楂、澤瀉及海藻諸藥合用，以理氣活血化瘀、利濕散結(jié)化痰，現(xiàn)代藥理研究其具有降脂抑脂、改善微循環(huán)、抗氧化及抗自由基作用[11]。近20年亞洲國家NAFLD增長迅速且呈低齡化發(fā)病趨勢，其危險因素包括高脂肪高熱量膳食結(jié)構(gòu)和多坐少動的生活方式[3]。由此應(yīng)提倡健康宣教，改變生活方式，控制體重，控制血糖，糾正代謝紊亂，做到未病先防。非酒精性脂肪性肝炎(NASH)進(jìn)展為肝硬化、肝癌者所見不鮮，中醫(yī)臨床路徑為NASH的診治提供切實(shí)可行的統(tǒng)一規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化方案，治療取得了較好的臨床療效，并可既病防變，愈后防復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

[1]段曉燕，范建高.歐洲肝病學(xué)會非酒精性脂肪性肝病專家共識[J].肝臟，2010，15(6)：451-452.

[2]王靈臺.中醫(yī)治療非酒精性脂肪肝面臨挑戰(zhàn)[N].中國醫(yī)藥報，2010-08-31(B05).

[3]段曉燕，范建高.2010歐洲肝病學(xué)會非酒精性脂肪性肝病專家共識簡介[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2012,4(07):14-21.

[4]中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19(6):483-486.

[5]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑[M].國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司，2010：367-369.

[6]李軍祥,陳治水,危北海.非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(2):155-158.

[7]郭建利，張睦清，韓雪，等．丹參不同組分防治大鼠非酒精性脂肪肝模型作用機(jī)制的研究[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報，2012,27(1):8-9.

[8]熊今萍，郭紅衛(wèi)，顧雪峰.山楂提取物對人體血脂影響的研究[J].中國公共衛(wèi)生，2004,20(12):1469.

[9]范建高.重視慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的診斷與治療[J].中華肝臟病雜志，2009,17(11):801-803.

[10]魏玉西,徐傳金,趙愛云,等.海洋生物降血脂活性物質(zhì)研究進(jìn)展[J].中國生化藥物雜志,2009,30(05):356-358

[11]孫曉娜，許向前.非酒精性脂肪性肝炎的中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用[J].中醫(yī)學(xué)報，2016,31(11):1789-1791.