推拿治療小兒咳嗽臨床研究概況

云南中醫(yī)學(xué)院針灸推拿康復(fù)學(xué)院，云南 昆明 650500

“有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽”，咳嗽是小兒肺系疾病的主要證候之一，凡因外感六淫或臟腑功能失調(diào)，影響肺之宣肅，肺氣失宣則痰聚、失肅則上逆成咳，干咳或咳痰均可稱為“咳嗽”[1]。近年來，小兒咳嗽的發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)，研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2-4]，小兒呼吸系統(tǒng)疾病在眾多兒科疾病中排名首位，其中門診就診的患兒病例數(shù)占全部病例的 80%以上，其中咳嗽又占2/3。《五十二病方》首次提到小兒推拿；清代釋心禪《一得集·推摩法論》指出：“其法以手五指分主五臟，指尖屬臟，本節(jié)屬腑；熱清寒溫，實(shí)瀉虛補(bǔ)，分順推、逆推、左旋、右旋、右推、左推，以定溫清補(bǔ)瀉之；法俱有下數(shù)，或三百，或五百。不可亂推。又有揉以運(yùn)氣，掐以定驚；面上亦各有所主之部位，肚、腹、手、足，俱可推摩?！睂?duì)諸如五指經(jīng)穴與臟腑相通、溫清補(bǔ)瀉手法操作、特定腧穴分布等小兒推拿特色進(jìn)行介紹。推拿治療小兒咳嗽早有運(yùn)用，《小兒推拿秘訣》中即有“肺經(jīng)有病咳嗽多，可把肺經(jīng)久按摩”的論述。而近年來臨床采用推拿治療小兒咳嗽應(yīng)用廣泛且療效顯著。現(xiàn)將推拿治療小兒咳嗽的臨床研究文獻(xiàn)綜述如下，以期為小兒咳嗽的推拿治療提供一定的思路和方法。

推拿治療小兒咳嗽，分為單純推拿療法和推拿結(jié)合其他療法的綜合治療。其中單純推拿主要以基礎(chǔ)方加減辨證治療小兒咳嗽以及兼證的文獻(xiàn)居多，證型以外感風(fēng)寒型咳嗽和痰濕蘊(yùn)肺型咳嗽為多，其余證型則有痰熱蘊(yùn)肺型、風(fēng)熱犯肺型、陽虛、氣虛以及陰虛型；手法則多用補(bǔ)益類兼清手法，以按揉推法居多，兼見掐法、捏法、拿法等刺激較強(qiáng)手法。綜合治療運(yùn)用的證型多見于外感型咳嗽、內(nèi)傷咳嗽。

1 單純推拿

小兒咳嗽的推拿治療，既有清宣肺氣、健脾化痰止咳之功效，又能提高患兒的免疫功能，顧護(hù)正氣以祛邪。如吳氏等[5]采用推拿治療小兒咳嗽60例，基本方為雙鳳展翅，清肺平肝，運(yùn)內(nèi)八卦，點(diǎn)揉天突，肅肺，搓摩脅肋。結(jié)果60例患兒中，治愈48例，好轉(zhuǎn)10例，無效2例，總有效率96.7%。單氏等[6]運(yùn)用三字經(jīng)推拿手法治療6 歲以下的56例外感咳嗽患兒。治療組：清肺平肝10 min、清天河水10 min、運(yùn)八卦10 min、揉二馬10 min;痰多者加揉小橫紋10 min，每日1次。對(duì)照組口服阿奇霉素干混懸劑、兒童清肺口服液治療。治療3 d后，治療組治愈率30.4%，對(duì)照組治愈率15.8%。兩組比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),治療5 d后治療組治愈率57.1%，對(duì)照組26.3% 。治療組治愈率仍高于對(duì)照組(P<0.05)。王氏等[7]采用劉氏小兒推拿手法治療小兒咳嗽。①開竅:開天門、推坎宮、推太陽，按揉迎香，按揉并拿風(fēng)池，按總筋、分推手陰陽；②推五經(jīng):清肺，清心，清肝，脾經(jīng)清后加補(bǔ)，補(bǔ)腎，清大腸；③推三關(guān)，退六腑，揉一窩風(fēng)，掐并揉二扇門，揉外勞宮；④推胸:揉、分推、直推擅中，按壓肋間；⑤推背:揉肺俞，分推肩胛骨。推“介”字后鹽擦“八”字直至皮膚發(fā)紅；⑥關(guān)竅:揉按并拿肩井。臨床治愈率為77.5%，總有效率99.99%。辛氏等[8]以痰咳凈散為介質(zhì)采用胸背部穴位治療小兒咳嗽。選穴:乳根、乳旁、中府，天突至膻中成一條直線；大椎至脊中成一條直線、脊柱旁開0.5寸自T1至T11 成一條直線、大杼至脾俞成一條直線、定喘、膏肓。操作:以痰咳凈散為介質(zhì),依據(jù)以上次序，先推揉胸部的穴位，再推揉背部的腧穴。推拿組的總有效率為98.9%。趙氏等[9]采用傳統(tǒng)小兒推拿手法治療小兒咳嗽。風(fēng)寒咳嗽者揉外勞宮、運(yùn)內(nèi)八卦、推三關(guān)，清肺經(jīng)、推坎宮、揉太陽、開天門，分推擅中、揉肺俞，提捏肺臟于背部體表投影，以皮膚發(fā)紅為度。每日1次，5次1個(gè)療程。治療結(jié)束后效佳。李氏等[10]采用湘西劉氏推五經(jīng)法治療小兒咳嗽。①開竅: 開天門、推坎宮、推太陽、按總筋、分手陰陽；②推五經(jīng): 清肺，清脾，補(bǔ)脾，清肝；③揉外勞，推三關(guān)，推膻中，推肺俞至局部發(fā)紅，揉風(fēng)池；④關(guān)竅: 按肩井。1個(gè)療程(5 d)總有效率為86.67%，2個(gè)療程總有效率為96.67%。推拿手法療效確切，起效快，療程短。

2 綜合療法

2.1 推拿配合針刺 基于對(duì)小兒咳嗽基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)，針刺療法臨床上常以肺經(jīng)經(jīng)穴、肺俞募穴為主，輔以經(jīng)驗(yàn)效穴、局部取穴。羅氏[11]采用推拿結(jié)合針刺治療小兒咳嗽。推拿：清肺(自指尖推向指根)、清肝，清天河水，開天門、推坎宮、推揉太陽，分推膻中，揉乳根、乳旁。隨證加減：鼻塞流清涕者加揉一窩風(fēng)、揉二扇門，推三關(guān)；發(fā)熱流濁涕，加清天河水、分推肩胛；納呆嘔吐加清胃，體虛多汗加二馬，肺部有啰音者推小橫紋、揉掌小橫紋；驚悸煩躁、失眠者揉小天心；神疲氣短、久咳納少者補(bǔ)脾經(jīng)，捏脊。針刺：取列缺、豐隆、大椎、肺俞穴，即入即出不留針，每日1次，治療總有效率95.2%。李曉翠等[12]治療小兒心肺陰虛型慢性咳嗽 1 例，取雙側(cè)魚際穴按揉，操作時(shí)針尖刺向勞宮穴，起針后咳嗽癥狀立即消失。

2.2 推拿配合拔罐 拔罐具有宣肺解表的功效，臨床常用于治療外感咳嗽，收效良好。熊氏等[13]采用按揉天突、點(diǎn)刺四縫及拔罐的方法治療小兒咳嗽。推拿法：補(bǔ)脾，清肺、運(yùn)內(nèi)八卦、揉掌小橫紋、揉膻中、揉乳根、乳旁、分推肩胛、揉足三里、豐隆、按弦搓摩、按揉天突，捏脊。點(diǎn)刺四縫：推拿后點(diǎn)刺雙手之四縫，以擠盡黃色透明黏液或擠出少量血液為度。拔罐：選雙側(cè)肺俞，每次留罐5 min。觀察組痊愈率為54.17%，總有效率91.67%。

2.3 推拿配合中藥 在小兒推拿基礎(chǔ)上，配合中藥內(nèi)服外敷治療小兒咳嗽，辨證施治，能充分發(fā)揮中醫(yī)治病防病的優(yōu)勢(shì)。黃氏[14]采用中藥內(nèi)服結(jié)合小兒推拿治療小兒咳嗽62例。推拿取穴：開天門、推坎宮、運(yùn)太陽、揉耳后高骨、掐風(fēng)池，補(bǔ)脾經(jīng)、清肺經(jīng)。風(fēng)寒者以杏蘇散為基本方，咳嗽痰多者，加細(xì)辛、萊菔子；發(fā)熱口渴、面紅者加黃芩。風(fēng)熱者以麻杏石甘湯為基本方，痰多者，加瓜蔞皮、浙貝母；發(fā)熱重者加石膏；咽紅腫痛加射干。治療總有效率為95.16%。李勇軍等[15]藥推并用治療小兒久咳 127 例。推拿取穴: 膏肓、脾俞、中脘、關(guān)元、豐隆; 中藥內(nèi)服二陳湯加減; 另加捏脊自尾椎到大椎。結(jié)果總有效率為 87%。陳團(tuán)營(yíng)[16]推拿配合中藥辨證治療小兒肺炎，藥用: 蘇葉、連翹、黃芩、清半夏、桔梗、桑白皮、炙紫苑、炙百部、蟬蛻加減: 痰多者加全瓜蔞、浙貝母; 氣喘者加白、葶藶子; 大便干結(jié)者加大黃，并且治療過程中配合運(yùn)八卦、清天河水、平肝清肺、清胃經(jīng)等，結(jié)果有效率為 80%。

2.4 推拿配合穴位貼敷 穴位貼敷可起到以藥代針的作用，通過藥物刺激穴位以達(dá)到止咳化痰的效果，且無痛、無毒副作用而易被患者所接受。臨床多用于治療小兒慢性咳嗽及哮喘等病證，且預(yù)防小兒肺系疾病亦有良好效果。藥物選擇遵循辨證選藥組方為主。如施康粉[17]采用清金散穴位敷貼治療外感咳嗽 48例。取穴: 風(fēng)門、肺俞、膻中,藥物選取大黃、黃芩等,結(jié)果總有效率為 97.9%。郭氏[17]運(yùn)用推拿配合灸肺俞的方法治療小兒咳嗽67例，臨床效果滿意。推拿治療取穴：清肺平肝、清天河、運(yùn)八卦、推四橫紋、分推膻中、分推肩胛骨，每穴各3～5 min，每日1次。隨癥加減：發(fā)在38°以上，改清天河水為推六腑；有嘔吐表現(xiàn)可清胃經(jīng)；患兒痰盛者，加揉小橫紋；久病體虛加二馬、脾經(jīng)。灸法：灸肺腧，溫和灸法，每次10～20 min，每日1次。結(jié)果：治療3次痊愈I9例，治療6次痊愈28例，治療9次痊愈14例。

2.5 推拿配合刺絡(luò)放血 張從正《儒門事親·目疾頭風(fēng)出血最急說》曰: “出血之與發(fā)汗，名雖異而實(shí)同”。發(fā)汗可以散邪，刺血可令邪隨血出而驅(qū)邪，刺血亦是一種類似發(fā)汗的攻邪方法。熊英等[13]按揉天突穴和點(diǎn)刺四縫穴治療小兒痰濕蘊(yùn)肺型咳嗽，總有效率為91.67%。張氏等[18]以魚腥草注射液為介質(zhì)，揉一窩風(fēng)、清肺平肝、天突推向擅中。發(fā)熱者加清天河水、少商穴放血療法，嘔吐者加清胃經(jīng)，腹脹者加推小橫紋；伴發(fā)熱者，第1次治療時(shí)加雙側(cè)少商放血；不發(fā)熱者，單純采用推拿治療。治療顯愈率81.7%，總有效率100%。

2.6 推拿配合其他療法 王氏等[19]采用中醫(yī)推拿結(jié)合土家刮痧法治療小兒咳嗽。推拿：①開竅：開天門，推坎宮，推太陽；②清肺經(jīng)，清后加補(bǔ)脾，清大腸，揉外勞，推三關(guān)，推六腑，推膻中，鹽擦肺俞，搓摩脅肋，③按肩井。加減：鼻塞流涕者加黃蜂入洞，揉太陽；痰多者加揉中脘，豐??；便秘者加揉中脘，推下七節(jié)骨；睡眠不安者加揉小天心；納差者加掐揉四橫紋；自汗盜汗者加補(bǔ)心經(jīng)，揉上馬，捏脊；無明顯外感者加補(bǔ)腎經(jīng)，揉足三里。土家醫(yī)刮痧療法：以水或潤(rùn)滑油為介質(zhì)，用水牛角刮痧板，在皮膚上刮治3～5次后局部皮膚紅、紫卻不覺痛者使用此法。頭部: 頭頂(百會(huì))至兩眉間(印堂)由上至下刮，自雙側(cè)太陽沿耳后(膽經(jīng))至后發(fā)際(風(fēng)池穴) 輕刮；后頸部: 后發(fā)際連線中點(diǎn)至頸后高骨(大椎穴)由上至下刮，上述中點(diǎn)向左右旁開各1.5 cm，由上至下刮；背部:起自雙側(cè)肺俞沿肩胛內(nèi)緣向外下方呈“八”字形由上至下刮，膀胱經(jīng)第一側(cè)線自雙側(cè)肺俞向下刮至腎俞；雙上肢:雙上肢外側(cè)(肺經(jīng)和大腸經(jīng)循行部位)由上至下分段刮。推拿完畢后進(jìn)行刮痧，隔日1次。推拿2次、刮痧1次后，總有效率67.3% ；治療3～4 次后痊愈率91.0%；治療5～7 次，痊愈率100%。步氏等[20]采用按摩加食療治療小兒咳嗽。推拿：清肺經(jīng)，運(yùn)內(nèi)八卦,按揉天突，揉乳根、乳旁，按揉雙側(cè)足三里、豐隆，揉擅中或開璇璣，揉風(fēng)門，揉肺俞，從上至下輕按脊柱。風(fēng)寒咳嗽者加開天門，揉太陽，拿風(fēng)池、合谷、肩井，推三關(guān)，揉外勞，擦擅中。食療：①生姜、紅糖、大蒜共煮10 min，喝其水；②麻油姜末炒雞蛋：每晚睡前吃；③梨、花椒、冰糖共蒸:梨洗凈去核后加入花椒20顆、冰糖2粒，放入碗中鍋內(nèi)蒸半小時(shí)后，梨分兩次吃完。30例風(fēng)寒咳嗽治愈26例，總有效率86.67%。井氏[21]用推拿配合擠痧治療小兒風(fēng)熱咳嗽。87例患兒隨機(jī)分為推拿擠痧組(41例)和中藥組(46例)。推拿:清肺經(jīng)300次、清天河水300次、按揉風(fēng)門2～3 min,揉按肺俞2～3 min,大椎、肺俞擠痧以出痧為度。中藥組口服小兒清熱止咳合劑，1個(gè)療程后推拿擠痧組、中藥組的治愈率分別為78% 、54%、總有效率分別為95% 、87%。推拿擠痧組治愈率較中藥組高(P<0.05)。李氏[22]采用按摩及雙側(cè)豐隆穴穴位注射治療小兒咳嗽。668 例咳嗽患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各334例，兩組均給予西藥抗炎止咳等常規(guī)基礎(chǔ)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加推拿及穴位注射。結(jié)果觀察組痊愈率、有效率均高于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪2、4、6 周，觀察組復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 結(jié)語

咳嗽是小兒肺系疾病的主要證候之一，凡因外感六淫或臟腑功能失調(diào)，影響肺之宣肅，肺氣失宣則痰聚、失肅則上逆成咳，干咳或咳痰均可稱為“咳嗽”?？人宰鳛榕R床癥狀，可見于諸多疾病中，當(dāng)咳嗽以主癥出現(xiàn)時(shí)，方可稱為咳嗽，若是其他外感，內(nèi)傷疾病中出現(xiàn)咳嗽癥狀，則不屬于本病證。小兒咳嗽一年四季多發(fā)，推拿療法以其安全、綠色、有效的優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于小兒咳嗽的臨床治療中。

縱觀各家臨床研究，臨證多見外感咳嗽后，遷延不愈而發(fā)展為各種咳嗽的證型，治療主要以推拿療法結(jié)合其他療法，治以清宣肺氣、健脾化痰止咳，再隨證加減，多選用手上穴位治療。推拿療法對(duì)小兒咳嗽療效尤為突出，體現(xiàn)了中醫(yī)外治法治療小兒咳嗽的優(yōu)勢(shì)，值得推廣，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)研究，探索一種操作更簡(jiǎn)便，療效最可靠的療法。但在臨床研究中也存在證候分型不一致，療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏大樣本臨床試驗(yàn)等問題，有待進(jìn)一步研究解決。

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