膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的中西醫(yī)治療概況

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450008；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；3.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471000

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是膝關(guān)節(jié)受創(chuàng)傷后出現(xiàn)的以膝關(guān)節(jié)腫痛、積液、活動受限為主癥的滑膜組織病變[1]。中醫(yī)學(xué)將“創(chuàng)傷性滑膜炎”歸屬于“痹癥”的范疇。《內(nèi)經(jīng)》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！督饏T要略》記載“血不利則為水……”,可見外傷致瘀血停滯是其關(guān)鍵致病因素。因急性損傷,經(jīng)脈阻滯，致氣血運(yùn)行不暢,瘀血凝滯,水濕停聚滯留關(guān)節(jié)而成[2]。經(jīng)多年臨床驗(yàn)證，中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎療效確切，且副作用小，治療上以活血通絡(luò)、利水祛濕為基本原則，使氣滯得散，血瘀得祛，津液得布，濕滯得化而諸癥悉除[3]，人體臟腑經(jīng)絡(luò)得以平衡。西醫(yī)認(rèn)為[1]本病常常是由于患者膝蓋骨急性或慢性損傷，長期過度使用膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)部位手術(shù)等因素刺激了膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜組織,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔滑膜組織充血、水腫、有滲出物等,重者甚至出血、大量積液，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)屈曲不利，甚至喪失功能等癥狀，治療主要以非甾體類抗炎藥(NSAID)口服，藥物注射及手術(shù)等方法。筆者總結(jié)歸納近幾年中西醫(yī)在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的具體治療方法，以饗同道。該文文獻(xiàn)主要從近10年的中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫檢索直接檢索，關(guān)鍵詞為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎、中醫(yī)治法、西醫(yī)治法。

1 中醫(yī)治療

1.1 中醫(yī)辨證論治 辨證論治是中醫(yī)藥治療的特色，臨床上根據(jù)分期再辨證施治，取得了比較滿意的治療效果。王戰(zhàn)朝等[4]采用活血化瘀、除濕利水法治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎120例效果滿意，能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能。經(jīng)方配伍為通經(jīng)活利湯(黃芪10 g，秦艽15 g，當(dāng)歸5 g，續(xù)斷10 g，川牛膝12 g，牡丹皮12 g，片姜黃15 g，柴胡15 g)。每日 1 劑，先加水 500 mL，文火煎30 min 取汁300 mL，再加水300 mL，文火煎30 min 取汁 200 mL，然后將2次藥液混勻，分2 次每天早晚空腹各服250 mL。共治療1月。杜文生等[5]采用活血止痛、利水消腫法治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎100例，總有效率 95.6%，經(jīng)方配伍為黃芪消腫湯(黃芪10 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，鹽知母12 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)12 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，川牛膝15 g，薏苡仁15 g)。水煎服，1劑/d，療程28 d。丁立功等[6]采用利濕祛邪、活血通絡(luò)法治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎128例，總有效率98.4%,經(jīng)方配伍為四神煎加味(黃芪120 g， 遠(yuǎn)志60 g，牛膝60 g，石斛90 g，金銀花15 g。加減: 寒重者，加制川烏、草烏各6 g，桂枝15 g; 血瘀者，加當(dāng)歸15 g、參30 g; 有熱者，加金銀花100 g)。1 劑/1 d，加水1 000 mL，煎成400～500 mL 藥液，分早晚2次口服。7 d 為 1 個(gè)療程，共治療 3 個(gè)療程。郭艷幸等[7]治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎經(jīng)驗(yàn)豐富，其善于辨證，采用消腫利節(jié)方加減治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，效果顯著。經(jīng)方配伍為:當(dāng)歸10 g，茜草12 g，綿萆薢15 g，土茯苓20 g，防己12 g，獨(dú)活10 g，續(xù)斷12 g，連翹15 g，延胡索12 g，香附15 g，酸棗仁15 g，甘草3 g,水煎服，早晚各1次，共14付。

1.2 中藥外敷 中藥膏劑、散劑等外敷療法是中醫(yī)外治法之一，膏藥外敷于患處，藥效經(jīng)皮膚逐漸吸收，可以發(fā)揮中藥的活血行氣、逐瘀止痛，消腫通絡(luò)的功效。黃黎明等[8]采用中藥外用熱療包(沒藥、川芎、花椒、羌活、透骨草、生川烏、防風(fēng)、乳香、延胡索、五靈脂、當(dāng)歸等)熱敷治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，總有效率為94.13%，高于傷濕止痛膏外貼治療的總有效率76%。金必成[9]采用十棗湯( 藥物組成包括甘遂、大戟、芫花，經(jīng)醋浸泡) 外敷治療慢性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，總有效率達(dá)94%，療效優(yōu)于常規(guī)膝關(guān)節(jié)積液抽取、封閉療法。林松青等[10]將本病按中醫(yī)癥型分為寒濕痹阻型、氣滯血瘀型、濕熱痹阻型3種，治療組根據(jù)中醫(yī)辨證分別采用通痹散、消淤散、解毒散外敷，對照組給予普通膏藥外敷，結(jié)果兩組VAS評分、WOMAC評分均較治療前均有顯著改善，治療組優(yōu)于對照組。

1.3 針灸治療 中醫(yī)認(rèn)為“ 痛則不通”、“通則不痛”，郭艷幸教授[7]認(rèn)為骨傷科的一切腫痛皆因不通導(dǎo)致瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)閉阻，故膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎主張以疏通經(jīng)絡(luò)、活血行氣為主。據(jù)臨床及文獻(xiàn)研究認(rèn)為，針灸療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境的作用[11]。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過辨證選用不同的穴位配伍，作用于人體的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng), 可以溫通經(jīng)脈、散寒除痹, 達(dá)到消腫止痛的目的[12]。王會剛等[13]運(yùn)用刺血拔罐加針灸治療慢性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎40例,總有效率95.0%。楊東紅等[14]運(yùn)用透刺為主治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎60例，外膝眼透內(nèi)膝眼，陽陵泉透陰陵泉，并常規(guī)針刺鶴頂，足三里，血海，阿是穴進(jìn)行治療，總有效率為93.3%。

1.4 中藥灌注沖洗 目前很多醫(yī)家提倡使用中藥關(guān)節(jié)腔灌注沖洗法，理論上認(rèn)為可以沖凈關(guān)節(jié)內(nèi)積血積液[15], 消除無菌性炎癥, 減少積液滲出, 消除腫脹和疼痛，并可防止酸性代謝產(chǎn)物的影響, 避免關(guān)節(jié)進(jìn)行性器質(zhì)損傷及關(guān)節(jié)粘連而改善膝關(guān)節(jié)功能，但是中藥液體注入關(guān)節(jié)腔屬于侵入性治療，有些中藥成分在藥理學(xué)上尚未證明其原理，這就大大增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 中藥熏蒸 使用熏蒸床，借助中藥藥力和熱力綜合作用于患者部位的中醫(yī)療法,可以明顯改善局部的血液循環(huán), 減少滲出, 降低炎癥反應(yīng)[16], 加速病理產(chǎn)物的吸收及排泄。陳利國[17]認(rèn)為治療當(dāng)以活血祛瘀與祛風(fēng)散寒除濕并舉, 自擬創(chuàng)膝關(guān)節(jié)熏洗1號方和3號方,使藥物直接作用于病變局部, 減輕局部滲出, 促進(jìn)組織間液吸收, 達(dá)到消腫止痛、防止關(guān)節(jié)粘連的作用。王康振等[18]采用中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎40例，治療效率高，操作簡便，具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

1.6 中醫(yī)推拿手法 如平樂正骨手法，既可以松解膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉，增大膝關(guān)節(jié)間隙，減少膝關(guān)節(jié)之間的摩擦損害，同時(shí)又可以分離膝關(guān)節(jié)粘連的組織，從而使膝關(guān)節(jié)內(nèi)外恢復(fù)平衡[19]，減少膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，改善血液循環(huán)。麥穂等[20]運(yùn)用三步手法配合中藥薰洗治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎32例,總有效率為93.75 %。

1.7 養(yǎng)骨 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎屬于骨科疾病，是膝關(guān)節(jié)周圍組織發(fā)生了病變，根在于骨，故平樂正骨提倡骨貴在養(yǎng)。平樂正骨養(yǎng)骨原則[21]包括法天順地、形神共養(yǎng)、動靜結(jié)合、協(xié)調(diào)平衡、保養(yǎng)精氣5個(gè)方面；養(yǎng)骨方法包括體質(zhì)養(yǎng)骨法、情志養(yǎng)骨法、起居養(yǎng)骨法、膳食養(yǎng)骨法、運(yùn)動養(yǎng)骨法、藥膳養(yǎng)骨法、四時(shí)養(yǎng)骨法、手法養(yǎng)骨法、調(diào)氣養(yǎng)骨法、音樂養(yǎng)骨法、器械養(yǎng)骨法11 個(gè)方面。無論是在治療前、中、后，養(yǎng)骨理念始終要貫穿始終。

2 西醫(yī)治療

2.1 西藥口服 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎分為急性期和慢性期，病理主要表現(xiàn)為滑膜組織的充血、水腫、滑膜增厚。非甾體類抗炎藥(NSAID) 有較好的抗炎鎮(zhèn)痛作用[22], 被廣泛應(yīng)用于臨床, 常用的藥物為如布洛芬、塞來昔布、雙醋瑞因等。在急性期多選擇塞來昔布等藥物消炎止痛，慢性期多應(yīng)用雙醋瑞因來治療，其主要作用是減輕或解除疼痛,使緊張或痙攣的肌肉松弛，從而減輕肌肉對膝關(guān)節(jié)病灶的牽拉, 有利于修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍組織。

2.2 西藥關(guān)節(jié)腔注射 目前，關(guān)節(jié)腔注射最常用的西藥為長效激素和玻璃酸鈉,有研究表明[23]激素對控制頑固性滑膜炎是有效的,可以消炎止痛，但多數(shù)患者治療后會產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，而此類藥物大都是短時(shí)間內(nèi)緩解臨床癥狀，并不能抑制病情發(fā)展。所以盡管臨床上此種方法應(yīng)用廣泛，費(fèi)用較低，但是隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，也有越來越多的醫(yī)家反對此種療法。郭艷幸[19]在臨床中對急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎治療上禁止應(yīng)用此療法。

2.3 手術(shù)治療 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎不僅影響關(guān)節(jié)功能,而且會造成膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性器質(zhì)性損傷, 嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)滑膜組織發(fā)生粘連, 膝關(guān)節(jié)功能喪失。西醫(yī)手術(shù)治療目前應(yīng)用最為廣泛的是滑膜切除術(shù)和關(guān)節(jié)鏡。而相對于傳統(tǒng)的切開探查、滑膜刨削或滑膜切除術(shù), 由于其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥易出現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為觀察、修補(bǔ)、切除關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織提供了一種有效的新途徑[24]。該項(xiàng)技術(shù)目前應(yīng)用越來越廣泛，技術(shù)越來越成熟，既可以作為一個(gè)診斷工具，又可以作為一個(gè)治療工具。時(shí)明華[25]通過對創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎100例患者實(shí)施臨床分組治療，比較常規(guī)治療和膝關(guān)節(jié)鏡治療，總結(jié)出膝關(guān)節(jié)鏡治療效果顯著。洪錢[26]在關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎42例，創(chuàng)傷較小，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，療效顯著。然而，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療費(fèi)用高，并發(fā)癥多，術(shù)后護(hù)理無固定模式[27]。

2.4 物理療法 有研究表明[28]，現(xiàn)代物理療法具有消炎止痛的作用, 可促使關(guān)節(jié)、筋膜、滑膜部位的急、慢性炎癥等吸收,減少疼痛。適當(dāng)理療可以軟化組織瘢痕, 松解肌肉粘連，改善局部血循環(huán), 促進(jìn)組織修復(fù)平衡。目前臨床物理療法主要有冰療、超短波、微波療法、低頻及中頻電療、溫?zé)岑煼?、磁療、超聲波等種類。付大清[29]利用紅外偏振光聯(lián)合針刺電脈沖治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎42例，創(chuàng)傷小，治愈率較高。張衍波等[30]采用溫泉泥、溫泉水加磁療治療慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎, 取得滿意療效。張強(qiáng)[31]利用沖擊波治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎18例，療效顯著，復(fù)發(fā)率低，安全可靠。

3 膝關(guān)節(jié)功能鍛煉

通過股四頭肌肌肉收縮鍛煉，可以加速血液循環(huán)，有利于吸收積液，消退腫脹，進(jìn)而改善局部的營養(yǎng)狀況，防止膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連、鈣化、變性。股四頭肌功能鍛煉只是作為一種輔助的臨床治療手段，但是其作用不可輕視，是臨床上不可或缺的治療手段，同時(shí)也可以增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任感?；ぱ准毙云?，在治療過程中膝關(guān)節(jié)需停止活動, 甚至制動,以減少積液分泌, 但是此法容易引起膝關(guān)節(jié)功能喪失, 下肢肌肉萎縮, 誘發(fā)關(guān)節(jié)的其他病變。郭艷幸[32]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)股四頭肌的鍛煉, 可使氣血運(yùn)行通暢、疏通人體經(jīng)絡(luò)，加速新陳代謝, 從而促進(jìn)炎性滲出物的吸收。

4 小結(jié)與展望

綜上，中醫(yī)主要通過辨證內(nèi)服湯藥、膏藥外敷、中藥熏蒸、針灸、推拿等方法治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，西醫(yī)主要通過非甾體藥物口服、關(guān)節(jié)腔藥物注射、理療、手術(shù)等方法治療該疾病。兩種方法都能緩解患者癥狀，取得較好的臨床療效。目前治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的方法多種多樣，絕大部分治療方法有一定療效, 但仍有部分患者因失治誤治而發(fā)展成慢性頑固性滑膜炎,甚至骨性關(guān)節(jié)炎，說明當(dāng)前的治療方法仍需要進(jìn)一步探討和研究。故如何使患者在花費(fèi)較低的基礎(chǔ)上提高療效、降低副作用及避免反復(fù)發(fā)作成為醫(yī)家努力的一個(gè)方向。發(fā)展中醫(yī)藥特色，中西醫(yī)結(jié)合，利用現(xiàn)代技術(shù)，探索出一種高效、穩(wěn)定、副作用小的中西醫(yī)療法，能夠?qū)οリP(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎進(jìn)行及時(shí)有效治療，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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