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    張仲景汗法論治濕、水、飲病思路探析

    2018-01-22 10:20:48張丹丹溫成平
    關(guān)鍵詞:肌表汗法散水

    張丹丹,溫成平

    (1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院, 福州 350122; 2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院, 杭州 310053)

    汗法是指通過開泄腠理、調(diào)和氣血、宣發(fā)肺氣、促使發(fā)汗,以達(dá)到解表、解肌、調(diào)和營衛(wèi)、宣散水濕、逐邪外出、開泄郁熱的一種治療大法。汗法不僅可以治療外感病還可用于治療雜病,祛風(fēng)濕、散水飲是張仲景汗法的一大特色,濕病、風(fēng)水、皮水、溢飲、支飲、飲邪郁肺所致的咳嗽上氣、肺脹等都可隨證選用。

    濕、飲、水異名而同類也,與人體津液代謝密切相關(guān)[1]。正常情況下,水液布散全身,上下內(nèi)外,無處不至。正如《素問·經(jīng)脈別論》所言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!苯蛞捍x失常時(shí),濕、飲、水就可形成病理產(chǎn)物,并成為新的致病因素,甚至形成一種獨(dú)立的病證。《金匱要略》關(guān)于濕、水、飲病的論述內(nèi)容豐富,治療以汗法為著眼點(diǎn),治法有共通之處。本文欲通過梳理張仲景汗法的作用原理,探析辨治水飲類疾病的思路,豐富汗法的臨床應(yīng)用。

    1 汗法在濕、水、飲病中的作用機(jī)理

    1.1 宣發(fā)腠理,致津液通

    濕、水、飲三者異名而同類也,其產(chǎn)生與人體的津液代謝失常密切相關(guān)。濕有內(nèi)濕及外濕之分,張仲景論濕病主要以感受外濕為主。水主要是指水氣病,是水氣內(nèi)停導(dǎo)致水腫的一種病證。飲的基本病理變化為飲郁于肺,影響肺之宣降進(jìn)而導(dǎo)致的一系列痰飲、咳嗽上氣等病證。濕、水、飲均為有形之邪,皆由津液所化。《說文解字》:“汗,身液也?!庇纱丝梢?,汗與濕、水、飲本為同源,均與人身之津液密切相關(guān)。在正常情況下,流行布于四肢、肌表之津液,一方面發(fā)揮其濡潤作用,另一方面則有部分水液由汗而出,以維持水液代謝平衡[1]。當(dāng)濕、水、飲成為一種致病因素時(shí),其邪需有外出之路?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“開發(fā)腠理,致津液通氣也?!蓖ㄟ^宣發(fā)腠理,漬形以為汗,把水、濕、飲邪排出體外,使津液流通,恢復(fù)正常的津液輸布,為汗法治療水液病奠定了理論基礎(chǔ)。

    1.2 其在表者,汗而發(fā)之

    表者內(nèi)涵有二,一為病因,感受外邪,表衛(wèi)失和;二為病位,人體的皮毛、肌膚、腠理等身之淺表部位及人體的上部(腰以上部位),感受風(fēng)、寒、濕等六淫邪氣,邪郁肌表,可以通過發(fā)汗解表散邪。如張仲景治療濕病,因以外感濕邪為主,故以微微發(fā)其汗為宜,治療水氣病挾風(fēng)邪外感之風(fēng)水,亦提出“汗出乃愈”。濕病、風(fēng)水皆因有外感,故一方面可通過汗法祛表邪,另一方面可通過汗法散水濕。在無外邪的情況下,應(yīng)用汗法其機(jī)理源于病位皆與衛(wèi)表相關(guān),如皮水為水氣在皮膚中,溢飲為飲溢肌表,病在肌表,故其脈浮,治療上應(yīng)采取“其在表者,汗而奪之”,因勢利導(dǎo),祛水外出。此外,張仲景創(chuàng)造性地提出了“諸有水者……腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”。腰以上腫者,病位在上,偏表屬陽,運(yùn)用發(fā)汗法治療使水氣從汗而解[2],也是因勢利導(dǎo)、就近祛邪治療原則的具體體現(xiàn)。

    1.3 肺合皮毛,宣肺發(fā)表互相為用

    《素問·咳論》云:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》進(jìn)一步指出:“其在皮者,汗而發(fā)之?!庇纱丝梢姡魏掀っ?,通過汗法可恢復(fù)肺氣的宣降功能。衛(wèi)者主一身之表,肺主一身之氣為水之上源。在生理狀態(tài)下,肺氣宣發(fā)使衛(wèi)氣行于皮毛,發(fā)揮溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔及抵御外邪侵襲的作用;肺氣宣發(fā),輸津于皮毛及臟腑組織,發(fā)揮濡潤、滋養(yǎng)的功能[3]。在病理狀態(tài)下,外邪犯肺,或水飲停肺,衛(wèi)氣不能暢行于表,肺之宣發(fā)肅降功能失常,肺氣上逆,則為咳嗽上氣;水液輸布代謝障礙,泛溢肌膚則為水氣、溢飲等。肌表、皮毛為肺之門戶,肌表受邪,毛竅閉塞,使肺不能對津氣進(jìn)行正常的宣發(fā)功能,肺氣為之不利[4],會影響肺之功能正常的發(fā)揮。汗法通過宣通腠理、流通津液,恢復(fù)肺氣的宣發(fā)功能,使水飲、津液各行其道,水腫隨之消退,飲停之咳嗽上氣隨之消失。

    2 濕、水、飲病汗法的論治思路

    2.1 微汗去濕

    張仲景所論濕病是指感受濕邪為主,傷于汗出當(dāng)風(fēng),兼夾風(fēng)寒,侵犯肌表,流注關(guān)節(jié),出現(xiàn)以惡寒、身重、骨節(jié)疼痛為主癥的病證。風(fēng)濕相合,侵犯衛(wèi)表,當(dāng)以發(fā)其汗為宜,一者辛溫發(fā)散,風(fēng)寒之邪可隨汗而解;二者水濕之邪可隨汗由肌表排出體外。然濕病又有夾風(fēng)夾寒之別,表實(shí)與表虛之異,氣虛與陽虛之不同,法隨證立,方隨法出,不可不辨。外感濕病表者居多,故論治以汗法為大法[5]。寒濕表實(shí)者身疼煩,以麻黃加術(shù)湯散寒祛濕,覆取微似汗;風(fēng)濕在表兼化熱之勢者身疼發(fā)熱,以麻杏苡甘湯發(fā)汗去風(fēng)濕,服后微汗宜避風(fēng);若見風(fēng)濕表虛、身重、脈浮、汗出者,以防己黃芪湯益氣固表祛濕,令微汗則愈;風(fēng)濕兼見表陽虛則以附子溫經(jīng)助陽發(fā)汗。濕病發(fā)汗,但以微微似欲出汗者為宜,不可令大汗淋漓,因大汗出者風(fēng)氣去,水濕仍在;除此之外,大汗出不僅不利于水濕排出,更易傷人體陽氣及津液,故應(yīng)微發(fā)其汗,以防止“傷陽耗陰”之變[6]。

    2.2 發(fā)汗散水

    水氣病系水液輸布代謝障礙、水濕泛溢肌膚或潴留于體腔,是以肌膚浮腫為主要特征的一類疾病[3]。水氣病有風(fēng)水、皮水、正水、石水之分,張仲景創(chuàng)造性地提出“若小便自利及汗出者,自當(dāng)愈”“腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治療原則,并明確指出風(fēng)水“汗出即愈”。風(fēng)水、皮水以身腫為主癥,風(fēng)水兼見惡風(fēng)、脈浮等癥,病機(jī)屬水氣兼有風(fēng)邪外襲,故以發(fā)汗作為治療大法,既能發(fā)汗散水又能祛風(fēng)解表,治療以越婢湯為主方,發(fā)表散水兼清郁熱;若表虛而兼有風(fēng)水,脈浮、身重、汗出、惡風(fēng),則以防己黃芪湯益氣固表,微汗散水。皮水身腫而不惡風(fēng),其水在肌膚分肉之間,病位在皮膚、肌表,故其脈亦浮,仍以發(fā)汗為大法,使水飲從體表發(fā)之;皮水兼見小便不利、脈沉等癥,在越婢湯基礎(chǔ)上加白術(shù)以健脾利水;若皮水表實(shí)無熱,則以麻黃甘草湯宣表散水。水氣病屬于少陰者,其脈沉,水病仍需發(fā)汗,因其陽虛故以麻黃附子湯溫經(jīng)助陽發(fā)汗;其脈浮者以杏子湯,方雖未見但測其用意仍以宣肺發(fā)汗利水為宜。

    2.3 宣肺化飲

    咳嗽上氣,病位在肺,病機(jī)與飲邪郁肺、肺失宣降相關(guān);或寒飲郁肺,或飲熱迫肺,以咳嗽、脈浮為主癥。寒飲郁肺,咳嗽上氣,喉中水雞聲,以射干麻黃湯宣肺利咽;咳而脈浮,胸滿上氣,則以厚樸麻黃湯宣肺除滿。肺脹多由痰飲伏肺,因外邪襲誘發(fā)而致病[7],發(fā)作時(shí)外邪牽動內(nèi)飲,以咳嗽上氣、氣喘為主癥,成鴟張之勢,病勢頗為急迫。飲熱迫肺,肺氣脹滿,目如脫狀,以越脾加半夏湯宣肺化痰,清熱除滿;外寒內(nèi)飲,咳嗽上氣,煩躁而喘,則以小青龍加石膏湯解表化飲,清熱除煩。溢飲為狹義痰飲的一種,以膚腫、身重、惡寒發(fā)熱、脈浮為主癥。支飲內(nèi)停,外感風(fēng)寒,以咳逆倚息、喘滿、惡風(fēng)寒為主癥。溢飲、支飲雖飲停部位不同,但外寒里飲的病機(jī)相似,異病同治,皆以小青龍湯宣肺解表,散寒化飲。以上諸多病證,其病變臟腑主要在肺,病變核心在“飲”,故以宣肺解表、發(fā)汗散飲作為基本的治療大法。

    2.4 善用麻黃,隨證配伍

    觀張仲景汗法治療濕、水、飲病共16方(麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、防己黃芪湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯、射干麻黃湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯),以麻黃為主藥者占12方,隨證配伍,足見其善用麻黃之功。麻黃為辛溫發(fā)汗的代表藥,明·李中梓《本草通玄》稱:“麻黃為發(fā)表第一藥?!甭辄S辛溫微苦,其性猛烈,其氣輕浮,功擅發(fā)越走泄[8]。麻黃發(fā)汗之

    力較為峻猛,但與不同的藥物配伍,其功用及發(fā)汗之力大為不同。濕病發(fā)汗,以微微似欲汗出為宜,寒濕者以麻黃配伍白術(shù)(麻黃加術(shù)湯)緩和發(fā)汗之力,增強(qiáng)利濕之功;風(fēng)濕欲化熱者,配伍薏苡仁利濕泄熱(麻杏苡甘湯);水氣病用麻黃取其宣肺行水之功,兼有郁熱者配石膏清泄里熱(越婢湯類);兼見陽虛者配合附子溫經(jīng)發(fā)汗(麻黃附子湯);皮水表實(shí)配合甘草(甘草麻黃湯),雖宣肺行水而不傷正氣;咳嗽上氣用麻黃取其宣肺平喘之功,合射干宣肺化痰(射干麻黃湯),伍厚樸宣肺行氣(厚樸麻黃湯);溢飲身腫兼見惡寒發(fā)熱,麻黃合桂枝增其解表發(fā)汗之功(大、小青龍湯)。

    3 典型病案[9]

    李某,女,28歲,2004年3月就診:“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史5年。1年前病情復(fù)發(fā)并加重,多關(guān)節(jié)疼痛劇烈,經(jīng)西醫(yī)抗炎鎮(zhèn)痛、免疫等治療半年,效果不著,遂尋求中醫(yī)治療。癥見畏風(fēng)寒,無汗,周身關(guān)節(jié)疼痛呈游走性,掌指關(guān)節(jié)腫脹、晨僵超過2 h,腕、肩關(guān)節(jié)酸楚重著,難以握筆寫字,納少便溏,經(jīng)行愆期,舌質(zhì)紅苔白膩,脈滑。輔助檢查血沉99 mm/h,RF223 mg/L,CRP86 mg/L,診斷痹癥(寒濕痹阻證),中醫(yī)以解表散寒、祛風(fēng)除濕為先。以麻黃加術(shù)湯加減:生麻黃10 g,桂枝10 g,炒白術(shù)20 g,威靈仙15 g,葛根18 g,補(bǔ)骨脂15 g,蜈蚣1條,扁豆花10 g,北細(xì)辛5 g,炙甘草6 g,7劑水煎服。

    二診:患者自訴服用3劑后微有汗出,7劑后肩周酸痛漸除,胃納明顯改善,大便轉(zhuǎn)佳,晨僵較前緩解,惟掌指、腕關(guān)節(jié)腫脹、酸楚、口微渴。病人疼痛減輕,雖濕濁痹阻較重,但病久加新汗易傷及陰液,故發(fā)汗力量宜稍減,故減麻桂用量,酌加養(yǎng)陰利濕之品,知母、薏苡仁等隨證選用。

    三診:關(guān)節(jié)腫脹、酸楚明顯減輕,晨僵近除但覺神疲乏力,經(jīng)行愆期。遂酌減祛風(fēng)除濕之力,重健脾益腎法鞏固治療,酌加山藥、菟絲子、女貞子等。其后守上方化裁治療半年,關(guān)節(jié)癥狀穩(wěn)定,復(fù)查血沉、RF、CRP恢復(fù)正常。

    按語:本案初診時(shí)癥見畏風(fēng)寒、無汗、關(guān)節(jié)疼痛重著、納少便溏、苔白膩等一派寒濕痹阻之象,證屬寒濕在表,治以發(fā)汗解表、散寒除濕,故給予麻黃加術(shù)湯化裁,藥后患者微微汗出,寒濕之邪隨汗疏解,畏風(fēng)寒消失,關(guān)節(jié)癥狀減輕。二診有傷陰之象,減輕麻桂用量,減少發(fā)汗力度,并酌加養(yǎng)陰利濕之品,其后以健脾益腎利濕治法鞏固治療半年,患者病情穩(wěn)定。

    [1] 蔣明.《金匱要略》濕、飲、水三病治法剖析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2001,17(1):10-11.

    [2] 張迎.《金匱要略》水氣病治法特點(diǎn)探析[J].國醫(yī)論壇,2006,21(1):4-5.

    [3] 張甦穎.汗法在《金匱要略》水氣病中的運(yùn)用[J].河南中醫(yī),2006,26(5):1-2.

    [4] 劉銀偉,丁吉善,張曉芬.淺析肺衛(wèi) 肌表 毛竅與汗法[J].四川中醫(yī),2012,30(8):30-32.

    [5] 張振南,謝利民,于潼.《金匱要略》中濕病治法與方藥探究[J].吉林中醫(yī)藥,2015,35(1):6-8.

    [6] 范鐵兵.淺析濕病當(dāng)微發(fā)其汗、利小便[N].中國中醫(yī)藥報(bào),2011-4-12(4).

    [7] 曠惠桃,蘭紅勤.《金匱要略》治肺脹四法[N].中國中醫(yī)藥報(bào),2006-11-24(5).

    [8] 柴瑞震.《傷寒雜病論》麻黃配伍應(yīng)用的研究[J].中醫(yī)藥通報(bào),2009,8(6):8-11.

    [9] 溫成平.現(xiàn)代疑難病經(jīng)方驗(yàn)案評析[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:2-3.

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