子宮內(nèi)膜癌的臨床診治要點(diǎn)

黃梅 朱茜 聶小毳

作者單位：110001 沈陽，沈陽市婦嬰醫(yī)院

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，同時也是世界范圍內(nèi)第六大常見惡性腫瘤，平均發(fā)病年齡為60歲，其中75%發(fā)生于50歲以上女性。

1 病因

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病原因尚不明確，目前認(rèn)為有兩種發(fā)病類型：Ⅰ型為雌激素依賴型，且以此型為主，病理類型均為子宮內(nèi)膜樣腺癌，分化較好，預(yù)后好，患病年齡較輕，常伴肥胖、糖尿病、高血壓、不孕等；Ⅱ型為非雌激素依賴型，病理類型為子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌、黏液腺癌等，多見于老年體瘦女性，惡性程度高，預(yù)后不良。另有約10%的患者其發(fā)病與遺傳有關(guān)，如林奇綜合征。

2 病理及轉(zhuǎn)移途徑

2.1 病理

2.1.1 巨檢及病理類型 巨檢分為彌散型和局灶型。彌散型：子宮內(nèi)膜大部分或全部為癌組織，并突向?qū)m腔，常伴壞死、出血，較少有肌層浸潤。局灶型：多見于宮底部或?qū)m角部，癌灶小，易浸潤肌層。

2.1.2 鏡檢及病理類型 ①內(nèi)膜樣腺癌，占80%～90%，按分化程度可分為Ⅰ級(高分化，G1)、Ⅱ級(中分化，G2)、Ⅲ級(低分化，G3)，分級越高，惡性程度越高。②腺癌伴鱗狀上皮分化。③漿液性癌。④黏液性癌。⑤透明細(xì)胞癌。

2.2 轉(zhuǎn)移途徑 直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移，晚期可有血行轉(zhuǎn)移。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 診斷

3.1.1 病史及臨床表現(xiàn) 約90%的患者出現(xiàn)臨床癥狀，主要為：絕經(jīng)后陰道流血或月經(jīng)量增多、陰道排液、下腹痛，晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應(yīng)癥狀。早期查體無異常發(fā)現(xiàn)，晚期子宮明顯增大，合并宮腔積膿時可有明顯壓痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織時，子宮固定或在子宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。

3.1.2 輔助檢查 ①影像學(xué)檢查：經(jīng)陰道超聲檢查對疾病作出初步的判斷，磁共振(MRI)與CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值相同，但磁共振(MRI)對宮頸受累及肌層浸潤深度的預(yù)測準(zhǔn)確度優(yōu)于CT。②子宮內(nèi)膜活檢：診斷性刮宮為常見的診斷方法；宮腔鏡檢查，優(yōu)點(diǎn)為較直觀，可在直視下取材活檢，病理報告至少應(yīng)包括腫瘤組織的類型及分化程度。③血清CA125：有子宮外轉(zhuǎn)移者CA125水平會升高，對隨訪有一定價值。④應(yīng)常規(guī)行胸部X線、血生化全項(xiàng)(肝腎功能)和血細(xì)胞計數(shù)檢查。⑤對懷疑有膀胱或直腸轉(zhuǎn)移者應(yīng)行膀胱鏡和(或)直腸鏡檢查。

3.1.3 其他 對有以下情況的異常陰道流血女性，應(yīng)警惕子宮內(nèi)膜癌的可能：①有子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病高危因素，如肥胖、不育、初潮早、絕經(jīng)延遲；②有長期應(yīng)用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者、患有分泌雌激素功能的卵巢腫瘤者、子宮肌瘤患者；③有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌家族史者、多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向者，遺傳性非息肉病性大腸癌患者。

3.2 鑒別診斷 主要是與引起各種陰道流血的疾病鑒別，如功能失調(diào)性子宮出血、萎縮性陰道炎、子宮黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉、內(nèi)生型子宮頸癌、子宮肉瘤及輸卵管癌。

4 影響預(yù)后的高危因素及分期

4.1 高危因素 包括：G3級腫瘤(分化差)；肌層浸潤深度大于50%；淋巴脈管間隙浸潤；非內(nèi)膜樣癌組織類型(漿液性、透明細(xì)胞、未分化、小細(xì)胞、間變性等)；宮頸間質(zhì)浸潤。

4.2 分期 現(xiàn)在普遍采用2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)手術(shù)分期，采用放療的病例仍可應(yīng)用1971年FIGO臨床分期。

5 治療

主要治療方法為手術(shù)、放療及藥物治療。根據(jù)腫瘤累及范圍和組織學(xué)類型，結(jié)合患者年齡及全身情況制定適宜的治療方案。早期患者以手術(shù)為主，術(shù)后根據(jù)高危因素選擇輔助治療；晚期患者采用手術(shù)、放射、藥物等綜合治療。影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的高危因素有：非子宮內(nèi)膜樣腺癌或低分化腺癌、深肌層浸潤、脈管間隙受侵、腫瘤體積大、宮頸轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和子宮外轉(zhuǎn)移等。

5.1 各期治療方案

5.1.1 Ⅰ期(腫瘤局限于子宮體)

5.1.1.1 手術(shù)分期步驟 FIGO推薦的手術(shù)程序：腹部正中縱切口，打開腹腔后立即取盆、腹腔沖洗液，然后仔細(xì)探查腹腔內(nèi)所有臟器；大網(wǎng)膜、肝臟、腹膜、子宮直腸陷凹和附件表面均需檢查和觸摸，探查任何可能存在的轉(zhuǎn)移病灶，然后仔細(xì)觸摸主動脈旁和盆腔內(nèi)可疑或增大的淋巴結(jié)。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式應(yīng)該是筋膜外全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。附件外觀即使正常亦提倡切除，因?yàn)榭赡軙形⑿〗櫚Ｆ胀ú±龥]有必要切除陰道穹窿部，切除宮旁組織也沒有任何益處。

淋巴結(jié)切除問題：腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣的指征，包括懷疑腹主動脈旁及髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有大塊的附件病灶及增大的盆腔淋巴結(jié)、浸潤肌層全層和高級別腫瘤，透明細(xì)胞癌、漿液性癌及癌肉瘤等亞型也是主動脈旁淋巴結(jié)取樣的指征；對淋巴結(jié)切除術(shù)的最低要求是在所有患者中切除增大或可疑的淋巴結(jié)，有高危因素的患者(G3級、深肌層浸潤≥1/2、癌灶累及宮腔面積超過50%、漿液性或透明細(xì)胞癌等特殊病理類型)應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和切除任何增大的主動脈旁淋巴結(jié)。

5.1.1.2 術(shù)后輔助放療/化療 大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險較低，根據(jù)是否存在高危因素來確定術(shù)后是否需要輔助放療。無論有無切除淋巴結(jié)，低?；颊?Ⅰ期、G1或G2級、無肌層浸潤或浸潤淺肌層)和僅有一個高危因素患者不需要輔助放療；中?；颊?至少有2項(xiàng)高危因素，如年齡＞60歲、深肌層浸潤、G3級、漿液性或透明細(xì)胞癌、淋巴脈管間隙浸潤)單純陰道近距離照射比體外照射放療(EBRT)更具優(yōu)勢；高?；颊?有≥3個高危因素，Ⅱ期或Ⅲ期患者)輔助化療聯(lián)合或不聯(lián)合放療的作用正在研究中。

5.1.1.3 術(shù)后孕激素治療 術(shù)后常規(guī)增加孕激素治療對提高生存率沒有任何幫助。

5.1.2 Ⅱ期(腫瘤累及宮頸) 根據(jù)具體情況選用以下一種術(shù)式。①廣泛性子宮切除，雙側(cè)附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。②如手術(shù)切除困難可做術(shù)前放療后再行筋膜外子宮全切、雙側(cè)附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。③先行改良廣泛子宮切除、雙側(cè)附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，再根據(jù)手術(shù)分期病理結(jié)果，選用必要術(shù)后輔助治療。④如因高齡、內(nèi)科并發(fā)癥無法行手術(shù)治療者，可像宮頸癌一樣行全盆腔放療和腔內(nèi)后裝放療。

5.1.3 Ⅲ期(腫瘤超出子宮) ①術(shù)中應(yīng)全面探查，多處活檢，如為腹腔內(nèi)病變，如附件包塊，應(yīng)先行探查及縮瘤術(shù)，術(shù)中病理冷凍切片檢查以明確診斷，盡可能切除腫瘤，為術(shù)后放療及化療創(chuàng)造條件。②如為宮旁、陰道及陰道旁轉(zhuǎn)移，可先行放療，完成放療后，如病灶可能切除，應(yīng)行探查并切除病灶。③如為腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行淋巴結(jié)切除或局部放療或化療。

5.1.4 Ⅳ期(腫瘤累及腹腔或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移) 根據(jù)患者有無腹腔外病灶選擇不同的治療方案：①無腹腔外轉(zhuǎn)移的患者建議行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者能夠從沒有癌灶殘留的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中獲益；②對于有腹腔外轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者，通常要給予以鉑類為基礎(chǔ)的全身化療。如果為高分化癌和(或)孕激素受體陽性時可給予激素治療。

5.2 孕激素治療 主要用于晚期或復(fù)發(fā)癌，也可試用于極早期要求保留生育功能的年輕患者，常用藥物：口服醋酸甲羥孕酮200～400 mg/d；己酸孕酮500 mg肌內(nèi)注射，每周2次。

5.3 特殊情況的處理

5.3.1 子宮切除術(shù)后診斷的子宮內(nèi)膜癌 單純子宮切除術(shù)后才診斷為子宮內(nèi)膜癌的處理有許多問題，尤其是附件未切除者，這種情況最常發(fā)生于因?yàn)榕枨黄鞴倜摯苟薪?jīng)陰道全子宮切除的患者。應(yīng)根據(jù)與引起子宮外擴(kuò)散相關(guān)的高危因素，如組織分級、肌層浸潤深度等，推薦術(shù)后的進(jìn)一步治療方案。G3級、深肌層浸潤、有淋巴脈管受累者應(yīng)再次手術(shù)切除附件并完成手術(shù)分期，或輔助盆腔外照射。G1或G2級、淺肌層浸潤、無淋巴脈管受累者一般不需進(jìn)一步治療。

5.3.2 無法接受手術(shù)治療的患者 病態(tài)性肥胖和嚴(yán)重心肺疾病是子宮內(nèi)膜癌患者常見的手術(shù)禁忌證。腔內(nèi)近距離照射可以達(dá)到超過70%的治愈率，在有提示淋巴結(jié)受累等高危因素存在的情況下可以聯(lián)合盆腔外照射。放療可較好控制Ⅰ期和Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌，復(fù)發(fā)率低于16%。對于分化好、有全身麻醉禁忌證和不宜放療者可選用大劑量孕激素治療。

5.3.3 年輕婦女子宮內(nèi)膜癌的診斷 生育年齡婦女診斷子宮內(nèi)膜癌應(yīng)慎重，因?yàn)?5歲以下的子宮內(nèi)膜癌少見，而且G1級子宮內(nèi)膜癌也易與重度子宮內(nèi)膜不典型增生相混淆。應(yīng)注意有無未發(fā)現(xiàn)的雌激素相關(guān)疾病，如顆粒細(xì)胞瘤、多囊卵巢或肥胖癥。如果希望保留生育功能，可用醋酸甲地孕酮160 mg/d或醋酸甲羥孕酮500 mg/d等孕激素治療。已有多個大樣本研究顯示，孕激素對于G1級子宮內(nèi)膜樣腺癌和單純不典型增生的治療是安全的。病變可疑者應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的病理科專家做出診斷。雖然有保留生育功能治療成功的文獻(xiàn)報道，但也有保守治療后出現(xiàn)致命性復(fù)發(fā)的案例，推薦在完成生育任務(wù)后切除子宮和雙附件。

5.4 臨床實(shí)踐建議 ①患者術(shù)前必須得到明確的組織學(xué)診斷，有助于確定手術(shù)方式，區(qū)分高?；虻臀Ａ馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險；影像學(xué)檢查可用于判斷肌層浸潤深度、宮頸受累和淋巴結(jié)是否增大(證據(jù)等級C)。②對臨床Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者，淋巴結(jié)切除術(shù)對其總生存率和無復(fù)發(fā)生存率無影響(證據(jù)等級A)；除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)，淋巴結(jié)切除只適用于有高危因素患者的分期手術(shù)，支持其有治療作用的證據(jù)很少，但篩選淋巴結(jié)陽性的患者進(jìn)行輔助治療是有意義的(證據(jù)等級C)。③Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者，無論存在低、中或高危因素，術(shù)后輔助放療可以減少盆腔復(fù)發(fā)，但不影響生存率(證據(jù)等級A)；陰道近距離照射能有效減少具有高危因素患者的陰道復(fù)發(fā)(證據(jù)等級A)；淋巴結(jié)陽性和晚期患者可以考慮采用盆腔外照射放療以控制盆腔病變(證據(jù)等級B)。

6 小結(jié)

在北美和歐洲，子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤，是位列乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌之后的第4個最常見的女性惡性腫瘤。而在高收入國家，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率(5.5%)高于低收入國家(4.2%)，產(chǎn)生這種差別與肥胖和缺乏體力活動的流行病學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，這兩個重要的高危因素在高收入國家普遍存在。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，肥胖、高血壓、糖尿病等患者數(shù)量不斷增加，以及絕經(jīng)年齡的延長，均增加了子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病。重視對高危人群的宣教，定期進(jìn)行婦科檢查，做好隨訪工作，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而延長患者的生存時間、提高生命質(zhì)量。