子宮內(nèi)膜炎的診治

孫建華

作者單位：110001 沈陽，沈陽市婦嬰醫(yī)院

子宮內(nèi)膜炎是指發(fā)生在子宮內(nèi)膜(即子宮內(nèi)襯的一層)的炎癥，常分為急性和慢性兩種。急性子宮內(nèi)膜炎以子宮內(nèi)膜腺體內(nèi)出現(xiàn)微膿腫或中性粒細(xì)胞為特征；而慢性子宮內(nèi)膜炎則以子宮內(nèi)膜間質(zhì)中出現(xiàn)不同數(shù)量的漿細(xì)胞為特征。

1 急性與慢性子宮內(nèi)膜炎的區(qū)別

急性和慢性子宮內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)(異常陰道出血、盆腔痛和子宮壓痛)相似，僅根據(jù)癥狀無法有效區(qū)分，尤其在臨床上常缺乏組織學(xué)標(biāo)本來鑒別，因此需要借助其他因素來區(qū)分。急性子宮內(nèi)膜炎患者常伴發(fā)熱，而慢性子宮內(nèi)膜炎患者則較少見。非產(chǎn)科人群發(fā)生急性子宮內(nèi)膜炎之前一般會發(fā)生盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)，PID則繼發(fā)于性傳播感染或侵入性婦科操作。非產(chǎn)科人群的慢性子宮內(nèi)膜炎可由多種原因引起，包括：感染(如衣原體、結(jié)核、與宮頸炎和PID有關(guān)的其他微生物)、宮內(nèi)異物或生長物(如宮內(nèi)節(jié)育器、子宮黏膜下肌瘤、息肉)和放療。約有1/3的子宮內(nèi)膜炎患者未能確定病因。

2 急性子宮內(nèi)膜炎

2.1 病因 PID可影響上生殖道。衣原體感染主要累及襯貼于輸卵管內(nèi)側(cè)的輸卵管內(nèi)膜細(xì)胞，而淋球菌則傾向于經(jīng)腔道感染其他部位。多數(shù)PID因下生殖道病理性菌群向上生殖道遷移所致。感染可能限于輸卵管(輸卵管炎)，或可能累及卵巢(輸卵管卵巢炎)和(或)宮腔(子宮內(nèi)膜炎)。一般情況下，相對于輸卵管，子宮內(nèi)膜和卵巢不易受到感染。但是，子宮內(nèi)膜(子宮內(nèi)膜炎)或卵巢(卵巢炎)有時(shí)也可能是唯一的感染病灶。

2.2 流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制 在經(jīng)腹腔鏡檢查出輸卵管炎的病例中，70%～90%會有子宮內(nèi)膜炎。輸卵管損傷程度與子宮內(nèi)膜炎的組織病理嚴(yán)重程度無關(guān)。對于有PID體征和癥狀，但經(jīng)腹腔鏡檢查未見疾病證據(jù)的女性，可能罹患的是單純性子宮內(nèi)膜炎，由此引發(fā)相關(guān)癥狀。

子宮內(nèi)膜炎與衣原體定植或?qū)m頸感染密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜炎與宮頸淋球菌感染、細(xì)菌性陰道病呈較弱的正相關(guān)。有學(xué)者提出用上行感染來解釋宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎和輸卵管炎之間的關(guān)系，以及這些感染間在癥狀學(xué)方面的重疊。

2.3 診斷 急性子宮內(nèi)膜炎的診斷參照急性PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜活檢以進(jìn)行微生物學(xué)和組織學(xué)檢查可獲得急性子宮內(nèi)膜炎的特異性診斷，但并非必需。

由于PID女性和單純性子宮內(nèi)膜炎女性的癥狀有重疊，因此，很難根據(jù)任何特定臨床標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行鑒別診斷。在一項(xiàng)納入了152例疑似PID女性的大型病例系列研究中，對所有患者均進(jìn)行了腹腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中43例(28%)既無子宮內(nèi)膜炎也無輸卵管炎，26例(17%)患有單純性子宮內(nèi)膜炎，83例(55%)患有急性輸卵管炎，確診為急性輸卵管炎的患者有85%存在組織學(xué)子宮內(nèi)膜炎。

2.4 治療 急性PID相關(guān)急性子宮內(nèi)膜炎的治療與急性PID的治療相同。

2.5 結(jié)局 PID與下述情況的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)：不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛和反復(fù)發(fā)作的PID。對于臨床診斷為PID并接受抗生素治療的女性，子宮內(nèi)膜炎的存在與否并未顯示出是后續(xù)妊娠能否成功的影響因素。

2.6 預(yù)防 子宮內(nèi)膜炎并不是經(jīng)宮頸婦科診斷操作的一種常見并發(fā)癥。最常見的病原體是衣原體和淋球菌，但也可能涉及其他宮頸陰道微生物。因此，在進(jìn)行限于子宮內(nèi)膜的微創(chuàng)操作，如宮腔鏡、宮內(nèi)節(jié)育器置入和子宮內(nèi)膜活檢之前，無需篩查衣原體和淋球菌。如已進(jìn)行了培養(yǎng)，應(yīng)給予陽性結(jié)果患者適當(dāng)?shù)闹委?，但在沒有培養(yǎng)結(jié)果或培養(yǎng)結(jié)果陰性時(shí)，不需要進(jìn)行預(yù)防性治療。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會不推薦在宮腔鏡檢查或?qū)m腔鏡手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器置入、子宮內(nèi)膜活檢和子宮內(nèi)膜消融術(shù)前常規(guī)使用預(yù)防性抗生素，因?yàn)椴僮飨嚓P(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)較低。但是，對以下兩種情況則推薦預(yù)防性使用抗生素。①有盆腔感染史的女性進(jìn)行子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG)和宮腔聲學(xué)造影之前，如在操作中發(fā)現(xiàn)輸卵管擴(kuò)張，可繼續(xù)口服多西環(huán)素，總共治療5 d(100 mg/次，2次/d)，以降低操作后的PID發(fā)生率；對于無盆腔感染史的女性，可在不預(yù)防性使用抗生素的情況下進(jìn)行H S G和宮腔聲學(xué)造影,但是，如在操作中發(fā)現(xiàn)輸卵管擴(kuò)張，建議服用多西環(huán)素治療5 d(100 mg/次，2次/d)。然而，支持進(jìn)行HSG的輸卵管擴(kuò)張女性預(yù)防性使用抗生素的數(shù)據(jù)極少。②終止妊娠手術(shù)前，我們建議在術(shù)前1 h口服多西環(huán)素100 mg，術(shù)后口服多西環(huán)素200 mg；另一個(gè)備選方案是甲硝唑500 mg/次，2次/d，治療5 d。隨機(jī)試驗(yàn)一致表明，預(yù)防性抗生素可降低流產(chǎn)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

3 慢性子宮內(nèi)膜炎

3.1 病因 病因不明，大約8%的子宮內(nèi)膜標(biāo)本可通過組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)慢性子宮內(nèi)膜炎。多達(dá)1/3的此類患者沒有明顯病因，從而使得特發(fā)性子宮內(nèi)膜炎成為未妊娠或產(chǎn)后女性最常見的慢性子宮內(nèi)膜炎病因。但有報(bào)道指出，超過70%的慢性子宮內(nèi)膜炎是由常見細(xì)菌及支原體引起的。

3.2 臨床表現(xiàn)及診斷 有癥狀的慢性子宮內(nèi)膜炎患者通常可出現(xiàn)子宮異常出血，可能包括：月經(jīng)間期出血、點(diǎn)滴出血、性交后出血、月經(jīng)過多或閉經(jīng)。模糊的痙攣性下腹痛可伴隨出血出現(xiàn)，也可能單獨(dú)發(fā)生。體格檢查最常見的發(fā)現(xiàn)是子宮壓痛或?qū)m頸舉痛。然而，相對于急性子宮內(nèi)膜炎，許多慢性患者沒有癥狀，并且體格檢查完全正常。近年的研究提示，慢性子宮內(nèi)膜炎與不孕不育、流產(chǎn)、反復(fù)種植失敗密切相關(guān)。

陰道異常出血女性常會進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，作為其診斷性評估的一部分。對于此類患者，如組織學(xué)檢查顯示子宮內(nèi)膜間質(zhì)存在漿細(xì)胞，則對慢性子宮內(nèi)膜炎有診斷價(jià)值，但不能假定這就是異常陰道出血的原因。即使宮頸管標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果為陰性，也應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜標(biāo)本培養(yǎng)，且結(jié)果可能為陽性。如培養(yǎng)結(jié)果為陰性，超聲檢查未顯示黏膜下肌瘤，且無放射治療或近期宮內(nèi)避孕史，則診斷為病因不明的慢性子宮內(nèi)膜炎。即使培養(yǎng)結(jié)果為陰性，相對于無慢性子宮內(nèi)膜炎的女性，這些女性更可能具有生殖道感染史。

宮腔鏡檢查可使用液體擴(kuò)張宮腔，這是診斷慢性子宮內(nèi)膜炎的一項(xiàng)有用而可靠技術(shù)。當(dāng)采用充血、黏膜水腫和微小息肉作為診斷指標(biāo)時(shí)，宮腔鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率為93.4%。目前，公認(rèn)的慢性子宮內(nèi)膜炎的宮腔鏡鏡下特點(diǎn)為：局灶或彌漫性腺體周圍充血，子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫(與月經(jīng)周期不符的子宮內(nèi)膜增厚、發(fā)白、表面不規(guī)則)，子宮內(nèi)膜微小息肉(＜1 mm)，有蒂并伴局灶或彌漫性腺體周圍充血的息肉。

組織學(xué)檢查是慢性子宮內(nèi)膜炎確診的金標(biāo)準(zhǔn)，子宮內(nèi)膜間質(zhì)中存在漿細(xì)胞是診斷慢性子宮內(nèi)膜炎的唯一依據(jù)。通過免疫組化方法檢測漿細(xì)胞特異性表面抗原CD38/CD138對診斷慢性子宮內(nèi)膜炎具有更高的敏感性。

3.3 治療 經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療似乎能改善某些慢性子宮內(nèi)膜炎患者的癥狀和組織學(xué)表現(xiàn)。對于病因不明的慢性子宮內(nèi)膜炎患者，應(yīng)用一療程的多西環(huán)素口服(100 mg/次，2次/d，治療10～14 d)，其理論基礎(chǔ)是，陰性培養(yǎng)結(jié)果可能意味著衣原體檢測的假陰性結(jié)果或存在其他難以培養(yǎng)的微生物，而多西環(huán)素具有抗一些常見細(xì)菌和支原體活性。如經(jīng)多西環(huán)素治療后，患者仍有癥狀且培養(yǎng)為陰性，醫(yī)生應(yīng)檢查子宮異常出血和(或)腹痛的其他病因。如患者對多西環(huán)素過敏，建議應(yīng)用療程為5 d的阿奇霉素：第1日口服500 mg，第2～5日各口服250 mg，這一治療覆蓋了衣原體、常見細(xì)菌和支原體。許多中成藥對慢性子宮內(nèi)膜炎也有一定的治療效果，與抗生素連用能得到相輔相成的效果，提高總有效率。

3.4 幾種常見的慢性子宮內(nèi)膜炎

3.4.1 慢性衣原體子宮內(nèi)膜炎 沙眼衣原體是PID或?qū)m頸炎患者慢性子宮內(nèi)膜炎的一種感染性原因，其癥狀如經(jīng)間期出血、性交痛和盆腔痛與慢性PID或其他病因的慢性子宮內(nèi)膜炎癥狀相似。然而，美國疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)對PID的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)對慢性子宮內(nèi)膜炎的診斷敏感性(敏感性33%)不如PID。推薦的治療方案為使用可有效對抗沙眼衣原體和其他可能病原體的廣譜抗生素，治療時(shí)間10～14 d。

3.4.2 結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎 世界上約有1/3的人口感染結(jié)核分枝桿菌，而它也是結(jié)核病流行國家中不孕的首要原因。結(jié)核的全球發(fā)病率正以每年約0.4%的速度增長，而在撒哈拉以南非洲地區(qū)和一些國家中，其增長速度則更快。在尼泊爾和印度北部女性中，結(jié)核是上生殖道感染的一種相對常見病因。然而，在發(fā)達(dá)國家，結(jié)核則是上生殖道感染的罕見病因。

3.4.2.1 流行病學(xué) 結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎常見于結(jié)核病流行國家的年輕女性，以及在有效的化學(xué)預(yù)防出現(xiàn)之前暴露于結(jié)核病的年齡較大女性。

3.4.2.2 發(fā)病機(jī)制 生殖道結(jié)核病通常是由肺或其他非生殖道病灶的血行播散引起，由其他腹膜內(nèi)病灶或患結(jié)核性附睪炎的男性性伴侶所致的生殖道種植則較為罕見。輸卵管和子宮內(nèi)膜是女性生殖道最常受累的部位，宮頸和卵巢也可被累及，而陰道和外陰則極少受累。

3.4.2.3 臨床表現(xiàn) 生殖道結(jié)核病通常是由在初次感染時(shí)形成的感染病灶再激活所致；因此，臨床表現(xiàn)可能要到生殖道初次種植的10年后才出現(xiàn)。生殖道結(jié)核的年輕女性主要以不孕為主訴。相比于男性，無腎結(jié)核的生殖道受累在女性中更為多見。陰道出血模式異常(如月經(jīng)改變、閉經(jīng)和絕經(jīng)后出血)是該病的其他常見表現(xiàn)。約25%～35%的盆腔結(jié)核女性有模糊的慢性下腹或盆腔痛，結(jié)核性腹膜炎和腹水(通常繼發(fā)于腹膜的直接血行播散)很少見。

3.4.2.4 診斷 對下列女性應(yīng)懷疑結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎：存在提示結(jié)核病的癥狀，居住或前往過結(jié)核病流行地區(qū)，以及胸部X線檢查顯示痊愈的肺結(jié)核證據(jù)。然而，相當(dāng)多的盆腔結(jié)核女性的胸部X線檢查可能正常，并且無既往結(jié)核病史。用結(jié)核菌素純化蛋白衍生物進(jìn)行皮試是篩查無癥狀感染者的最佳方法。HSG也許能顯示出結(jié)核感染的部分或全部特征性改變：串珠型、囊型、竇道形成型以及僵硬煙斗嘴型。對手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查(顯示典型的肉芽腫)，對月經(jīng)血或子宮內(nèi)膜活檢組織進(jìn)行抗酸染色或培養(yǎng)可以確診。在診斷結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎方面，經(jīng)期液體(可用陰道杯或?qū)m頸帽收集)比組織活檢更敏感，而培養(yǎng)與組織學(xué)檢查也比抗酸染色更為敏感。

3.4.2.5 治療 生殖道結(jié)核主要通過藥物治療，包括聯(lián)合用藥治療9～12個(gè)月。如經(jīng)過充足的藥物治療后，癥狀或體格檢查顯示疾病持續(xù)或加重，或培養(yǎng)、活檢結(jié)果顯示存在耐藥性微生物，則需進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)是盆腔結(jié)核的根治性外科手術(shù)。然而，通過早期積極的藥物治療，也許可使希望將來妊娠的女性能進(jìn)行保守手術(shù)。

3.4.3 其他原因所致慢性子宮內(nèi)膜炎 如宮內(nèi)異物、宮內(nèi)贅生物和放射治療等所致慢性子宮內(nèi)膜炎。含銅宮內(nèi)節(jié)育器可誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生異物反應(yīng)，這一炎癥反應(yīng)可阻止有活力的精子到達(dá)輸卵管，移除裝置后，反應(yīng)可消退。此外，相對于無癥狀患者，使用非含銅宮內(nèi)節(jié)育器且有不適癥狀(如不規(guī)則出血、痙攣性疼痛)的女性更可能存在子宮內(nèi)膜炎的組織學(xué)證據(jù)。宮內(nèi)贅生物（如黏膜下肌瘤或息肉）和放療也可引起子宮內(nèi)膜的慢性炎癥，切除肌瘤或息肉可能會緩解炎癥。

子宮內(nèi)膜炎在臨床上并不常見，但易為臨床醫(yī)生所忽視，由于其與不孕、慢性盆腔痛、異位妊娠等不良結(jié)局有關(guān)，嚴(yán)重影響女性的生殖健康和生活質(zhì)量，應(yīng)提高對該病的認(rèn)識，積極給予治療，以改善患者的不良結(jié)局。