失眠臨證心得

四川省江油市中醫(yī)醫(yī)院，四川　江油　621700

失眠，是指由于入睡困難或睡眠維持障礙，導(dǎo)致睡眠時間不足，睡眠質(zhì)量差，不能滿足個體生理需要，而明顯影響患者白天活動的睡眠障礙綜合征[1]。輕者睡而易醒及早醒、睡眠質(zhì)量低下、睡眠時間明顯減少，嚴(yán)重的患者還可能徹夜不眠。長期失眠容易出現(xiàn)心煩意亂、困倦乏力，甚至頭痛、多汗、記憶力減退等一系列癥狀，近年來，隨著生活節(jié)奏加快，生活壓力的增加，失眠的患病率呈逐年攀升趨勢。失眠又常常誘發(fā)許多心身性疾病，嚴(yán)重影響人們的工作和生活[2]。筆者總結(jié)自身多年臨床用藥體會，以期為臨床辨證治療失眠提供參考。

1　病因病機

失眠，中醫(yī)又稱為“不寐”，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，認(rèn)為是由于情志不遂、飲食、內(nèi)傷，或病后體虛及年邁，先天稟賦不足，心虛膽怯等原因，導(dǎo)致心脾功能紊亂、氣血陰陽失和而致陽盛陰衰、陰陽失交所致。

關(guān)于失眠辯治的論述不勝枚舉，歷代醫(yī)家觀點亦不盡一致。但總體而言，多從虛論治。如張景岳《景岳全書·不寐》說“思慮勞倦太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”；《類證治裁·不寐》也說：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。

2　體會

筆者有幸跟隨德陽名醫(yī)唐良佐、胡振華、彭尚墨老師、綿陽名醫(yī)馬百平老師學(xué)習(xí)，細(xì)細(xì)琢磨其用藥經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)其各自用藥精妙，卻亦不能全面概括失眠的病因、病機。結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，個人認(rèn)為失眠的病機有虛有實，且以痰、氣為主，常相互交錯。辨證施治大致分為以下6種類型。

2.1氣郁化火此類患者多性格內(nèi)斂或性情急躁，容易惱怒、煩悶，以女性、從事管理工作人員多見。常常表現(xiàn)為少寐，急躁易怒，伴脅肋脹痛、目赤、口苦口干、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈弦而數(shù)。

其治療以疏肝解郁，清熱瀉火為宗旨，以丹梔逍遙散為主方加減，藥物選用丹皮、梔子、柴胡、黃芩、當(dāng)歸、薄荷、澤瀉、香附、白術(shù)、白芍，口苦明顯加用龍膽草、生地；大便干結(jié)加生大黃、芒硝；女性患者酌加郁金、益母草等。

病案：某女性，公司部門主管，2011年8月26日就診。自訴夜不能寐半年多，痛苦異常，先后多方求治未查明病因，治療效果亦不佳，目前每夜均需服用安定方能入睡3～4h，且口干口苦，詢其工作得知壓力巨大，常常因下屬工作不得力而生氣，月經(jīng)時前時后，量少，夾血塊，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)，擬丹梔逍遙散加減。藥用：丹皮15 g，焦梔子15 g，柴胡15 g，黃芩12 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，香附15 g，生地15 g，龍膽草15g，郁金20g煎服，每兩日1劑，10劑。9月16日復(fù)診，訴癥狀大為改善，偶爾服用安定，依前方加減，囑注意情緒調(diào)整，后隨訪不服安定能自主睡眠6h左右。

2.2痰熱內(nèi)擾失眠多夢一癥，乃神魂不安所致，而神魂不安，又主要責(zé)之心、肝火盛，蒸濕生痰，痰火交結(jié)，故而發(fā)生心煩不寐，或寐則亂夢紛紜，大腦得不到適當(dāng)休息，經(jīng)常處于疲勞狀態(tài)，久則變生百端。此型常由飲食不節(jié)、暴飲暴食、或恣食肥甘生冷、或嗜酒成癖，導(dǎo)致胃腸積熱，痰熱上擾。多見于體型肥胖者，以男性為主。表現(xiàn)為不寐多夢、頭昏重、胸部憋悶、痰多心煩、時有喛氣、吞酸、不思飲食，舌質(zhì)淡胖，有齒印，苔黃膩，脈滑。

關(guān)于該型的治療，要清楚少睡多夢、體胖痰多實為本型最根本、最主要的癥狀，愈此則諸癥減輕。以清熱化痰、安神為主線，以黃連溫膽湯為主方加減。選用法夏、陳皮、茯苓、菖蒲、郁金、黃連、瓜蔞、竹茹、珍珠母、合歡皮等，特別強調(diào)茯苓的用量可為30～45 g，同時可加用膽星12 g，生梔子15～30 g，竺黃6～12 g；大便干結(jié)加生大黃9 ～15 g，礞石12 g效果甚佳?，F(xiàn)代藥理研究亦證明，中醫(yī)化痰藥多有鎮(zhèn)靜安眠作用[3]。

病案：李某，男，55歲，職工，2006年5月15日就診。訴近1年睡眠差，前期每晚尚能間斷睡眠，夢多，近日基本只能睡1～2h，醒后不能再入睡，白天頭暈沉重，不時胸悶，咯痰，大便干結(jié)。查體：血壓154/94 mmHg(1 mmHg=0.133kpa),心電圖示Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.03 mv，體胖，舌質(zhì)淡，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，家屬稱患者因工作原因長期飲酒，夜間鼾聲如雷。辨為痰濕內(nèi)蘊，日久化熱，擾動清竅，用黃連溫膽湯為主方，藥用法半夏12 g，茯苓30 g，枳實15 g，膽星12 g，竺黃12 g，黃連8 g，石菖蒲12 g，全瓜蔞30 g，生大黃9 g，礞石12 g，丹參30 g，甘草5 g。5劑，每日1劑，加蔥白二節(jié)為引，5月20日復(fù)診訴睡眠稍好，胸悶、痰多癥狀減輕，后依前方加減20余劑，基本恢復(fù)正常睡眠。

2.3陰虛火旺多因體質(zhì)稟賦不足，腎虛精虧，或縱欲過度，使腎陰耗竭，不能上濟心陰，致心火獨亢，常表現(xiàn)為消瘦，心煩不寐，五心煩熱，盜汗，耳鳴健忘，語音高尖，舌質(zhì)紅，苔少津，脈細(xì)數(shù)。其治療以滋陰清熱、瀉火安神為原則，用東垣朱砂安神丸為主方。因朱砂的主要成分為硫化汞，毒性較大，個人經(jīng)驗盡量不使用朱砂，而用珍珠母、磁石替代。

病案：程某，女，48歲，2010年9月18日初診。訴因突受強烈刺激而失眠，并逐漸加重，難以入睡，有時徹夜不眠，遷延3年余，體重下降10余斤，刻診：情緒焦躁，語調(diào)高亢，頭暈耳鳴，手腳心潮熱，夜間口干口苦，月經(jīng)量少，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)，辨為：陰虛火旺，水火不濟。擬東垣朱砂安神丸義，藥用：珍珠母30 g，熟地15 g，當(dāng)歸15 g，黃連8 g，阿膠(烊化)15 g，遠(yuǎn)志12 g，麥冬15 g，山茱萸12 g，炙甘草6 g。前后30余劑，睡眠安好，它癥亦完全消除。

2.4心脾兩虛多見于年老體虛，勞心傷神或久病之后，引起氣血虛虧心脾失養(yǎng)，臨床以老年、從事腦力勞動的人較多。表現(xiàn)為夢多易醒，頭暈?zāi)垦?，精神疲乏，面色萎黃少華，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

該型治療以補益氣血、養(yǎng)心安神原則，用自擬百合歸脾湯為主方，其中木香的使用非常關(guān)鍵，可在補養(yǎng)心脾的基礎(chǔ)上行氣醒胃，使補而不滯。由于此型失眠的主要病機是心神不安，如《景岳全書》所言：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。百合味甘，微寒，清心安神，入心經(jīng)，善“斂氣養(yǎng)心，安神定魂”，據(jù)唐良佐老師多年經(jīng)驗，重用百合有明顯鎮(zhèn)靜安眠作用，故方中加入30～60 g百合效果尤佳。

病案：張某，女，18歲，2008年8月20日就診。自訴因高考考試成績不理想逐漸失眠，入睡困難且稍有響動即醒，原以為高考結(jié)束自會恢復(fù)，殊不知事與愿違，現(xiàn)每晚僅能睡4、5小時，且自覺一直做夢，白天沒精神，困倦乏力，診見：顏面萎黃，雙目無神，食欲差，稍食即飽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。處百合歸脾湯方加味，藥用：黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，茯神12 g，茯苓12 g，遠(yuǎn)志12 g，木香15 g，夜交藤30 g，龍齒30 g，百合30 g。3劑后睡夢減少，食欲增加，精神明顯好轉(zhuǎn)，將前方加棗仁12 g，10劑后諸癥消失。

2.5心膽虛怯此型由于突受驚嚇，或耳聞巨響，目暏異物，或涉險臨危而致失眠，臨床上多見于經(jīng)歷了重大車禍或大災(zāi)大難、或重大變故者，亦見于大病久病之人。“心虛則神不安，膽虛則善驚易恐”，多表現(xiàn)為噩夢驚擾，夜寐易醒，膽怯心悸，遇事易驚，舌淡，脈細(xì)弦。其治療以益氣、定志安神為主，多以安神定志丸為主方，藥用茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、昌蒲、黨參、龍齒，常加用郁金、夜交藤、太子參等。

病案：羅某，男，62歲，因遭遇車禍致左側(cè)脛腓骨雙骨折、肋骨骨折入院1月余，自訴受傷后夜不能寐，閉眼即重現(xiàn)車禍場景，不時有踏空感、恐懼感，伴乏力，食欲不振，大便干結(jié)，服用鎮(zhèn)靜安眠藥半月，效果不佳，2015年7月17日要求會診。診見：面色蒼白無華，語音低沉，舌質(zhì)淡，苔白脈細(xì)無力，中醫(yī)診為：失眠(心膽虛怯)，治以益氣安神，藥用：茯神12 g，茯苓12 g，黨參30 g，龍齒30 g，遠(yuǎn)志12 g，菖蒲12 g，丹參30 g，郁金20 g，首烏藤30 g，麥芽30 g。4劑后復(fù)診，自訴睡眠改善，食欲好轉(zhuǎn)，著涼后咳嗽有痰，依前方加減再進5劑，恢復(fù)出院。

2.6胃氣不和此型多由于飲食不節(jié)，暴食暴飲，致胃氣不和導(dǎo)致失眠。即所謂“胃不和則臥不安”。多見于小兒、年老患者。常表現(xiàn)為胃部飽脹，噯腐吞酸，大便餿臭，舌質(zhì)淡紅，苔厚膩。該型治療以消食化積為主，用保和丸為主加減。針對小兒不知饑飽，無法自控飲食的情況，亦可使用萊菔子炒焦沖水服、大米炒糊熬水飲用，或通過捏脊方法治療。

病案：女嬰，8月齡，2016年5月8日家長訴患兒夜間哭鬧不安2周余，不時吐奶，伴噴嚏、嗆咳。父母開始以為嬰兒吵夜屬正常現(xiàn)象，后又以為是感冒，服用抗感冒藥物無效?？淘\：患兒精神無異，叩腹呈鼓音，恰逢其解便，氣味餿腐，夾雜不消化奶渣，囑停所有藥物，用大米炒糊熬水飲用，每次50 mL，每日3次，連用兩天，后詢問，訴當(dāng)日夜間即能安穩(wěn)入睡。

3　小結(jié)

筆者認(rèn)為，失眠原因眾多，除病理因素外，亦還有因時差原因、疾病疼痛、體位不適、環(huán)境變化等所致。就病理原因而言，雖大致分為六型，但以痰、氣為主，常常相互兼雜出現(xiàn)，辨證時應(yīng)仔細(xì)分析，不能機械照搬。治療上，除了藥物之外，還應(yīng)了解病人的精神因素，要勸其打開心結(jié)，消除顧慮，避免情緒刺激，初見成效即多加鼓勵[4]；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如定時休息、睡前不吸煙、不飲酒及濃茶，不看驚險刺激影視作品等；另外，適度的體育鍛煉對失眠的治療亦有較大的幫助。

[1]蔡瑋凌. 從痰論治失眠的理論探討和臨床證治規(guī)律研究[D]. 南京：南京中醫(yī)藥大學(xué),2017.

[2]孫陽,楊志杰,古雅蘭,等. 失眠癥患者睡眠質(zhì)量、心理健康狀況及其多導(dǎo)睡眠圖的研究[J]. 中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué), 2006, 15(6): 498-500.

[3]方永奇.祛痰藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)藥理作用概述[J]. 中醫(yī)研究, 2000(5): 47-49.

[4]田丹, 張立俠. 亞健康狀態(tài)與情志失調(diào)[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2007, 23(1): 64-65.