子宮腺肌病患者中醫(yī)證候與體質(zhì)分布情況及兩者 相關(guān)性多中心研究?

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(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 南京 210028； 2. 興化市婦幼保健院， 江蘇 興化 225700； 3. 如皋中醫(yī)院，江蘇 如皋 226500； 4. 蘇州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,蘇州 215100)

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是指子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層形成的良性病變[1]。近年來(lái)，其發(fā)病呈現(xiàn)上升且年輕化趨勢(shì)，臨床主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、經(jīng)量過多、子宮體積增大及不孕等[2]。目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，西醫(yī)主要通過藥物(口服、皮下注射)、手術(shù)切除等方式來(lái)治療本病，但其存在易復(fù)發(fā)、副作用明顯等讓大部分患者難以接受。中醫(yī)從整體出發(fā)，將病、證、體三者綜合考慮[3]。其在緩解患者臨床癥狀、提高妊娠率等方面取得了明顯的效果，體現(xiàn)了治療本病的巨大優(yōu)勢(shì)[4]。

中醫(yī)認(rèn)為證候與體質(zhì)的準(zhǔn)確判斷是治療疾病的前提。然而臨床關(guān)于多中心、大樣本的子宮腺肌病患者中醫(yī)證候與體質(zhì)相關(guān)的研究鮮有報(bào)道。本研究在江蘇省科技計(jì)劃項(xiàng)目(BE2015729)的支持下，通過多中心聯(lián)合進(jìn)行了子宮腺肌病患者流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例及標(biāo)準(zhǔn)

1.1 病例來(lái)源

選取2013年1月至2016年12月在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(233例)、如皋中醫(yī)院(7例)、興化市婦幼保健院(4例)、蘇州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(6例)就診的250例子宮腺肌病患者。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中中藥新藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意，自愿參與該調(diào)查，并能如實(shí)回答調(diào)查者的問題。上述2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)全部符合方可納入。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；妊娠期、哺乳期及絕經(jīng)期婦女；不能對(duì)自身狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)者；合并有其他嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者。上述3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)有任何1個(gè)或以上符合即可排除。

2 方法

主要采用問卷調(diào)查獲得一般資料、中醫(yī)診斷獲得四診信息以及根據(jù)相關(guān)量表判定中醫(yī)證候及體質(zhì)類型，最后統(tǒng)計(jì)分析子宮腺肌病患者中醫(yī)證候、體質(zhì)分布情況及兩者之間的相關(guān)性。

2.1 實(shí)施問卷調(diào)查

請(qǐng)患者如實(shí)填寫調(diào)查表，調(diào)查問卷主要分為2個(gè)部分。

2.1.1 子宮腺肌病患者中醫(yī)證候研究調(diào)查表 主要包括基本信息(如姓名、年齡、職業(yè)、平素情緒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況、孕產(chǎn)史)、既往病史(手術(shù)史、上取環(huán)、診刮、宮腔鏡等)、痛經(jīng)史(痛經(jīng)評(píng)分量表)、月經(jīng)情況(經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)期、周期)和其他臨床癥狀(如月經(jīng)前后頭痛、乳房脹痛、急躁易怒、善太息、平素怕冷、四末發(fā)涼，神疲乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，多痰、體倦、納差、失眠健忘等)。

2.1.2 子宮腺肌病患者中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查表 主要包括面色、眼神、膚色、唇色、口味、腰酸痛、夜尿、大小便、睡眠、月經(jīng)(量、色、質(zhì))，痛經(jīng)、帶下(量、色、質(zhì))及對(duì)外界的適應(yīng)能力和工作強(qiáng)度等。

2.2 四診信息采集

由各合作中心兩位中醫(yī)婦科副主任醫(yī)師聯(lián)合診斷，主要通過望聞問切來(lái)收集患者月經(jīng)干凈后(1周內(nèi))四診信息，包括患者的外形、精神狀態(tài)、平素性格、記憶力、飲食喜好、睡眠情況、二便情況、經(jīng)帶情況、舌面脈象、過敏史等作出綜合中醫(yī)診斷。

2.3 中醫(yī)證候及體質(zhì)類型判定標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 中醫(yī)證候評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》中子宮腺肌病的中醫(yī)證候分型以及對(duì)近20年有關(guān)中醫(yī)治療子宮腺肌病的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的數(shù)據(jù)[8]，初步將該病分為氣滯血瘀型、寒凝血瘀型、濕熱瘀結(jié)型、痰瘀互結(jié)型、腎虛血瘀型、氣虛血瘀型等。但在臨床辨證時(shí)調(diào)查者可按中醫(yī)臨床辨證標(biāo)準(zhǔn)，如實(shí)辨證分型并注明具體的辨證分型。

2.3.2 中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)，并通過調(diào)查者與患者一問一答的模式，將患者所回答的問題進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)問題按5級(jí)評(píng)分并計(jì)算原始分?jǐn)?shù)和轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)[9]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

整理匯總所有調(diào)查資料，將資料導(dǎo)入Exce數(shù)據(jù)庫(kù)，轉(zhuǎn)入SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)分析，采用Logistic 回歸分析、線性分析、卡方檢驗(yàn)等方法進(jìn)行分析與歸納。

3 結(jié)果

3.1 一般資料分析

本次研究共收集子宮腺肌病患者250例，經(jīng)手術(shù)確診的有121例占48.4%。

3.1.1 子宮腺肌病患者年齡分布 該研究中年齡最小24歲，年齡最大56歲，平均年齡(44±0.28)歲，其中年齡在30～50歲患者共216例占85.20%。

3.1.2 主要臨床癥狀 月經(jīng)量偏多137例，偏少5例；痛經(jīng)輕度71例，中度61例，重度29例。

3.1.3 合并其他婦科疾病史 合并有子宮肌瘤為主104例占41.60%，其次為單純卵巢囊腫27例，巧囊21例，子宮內(nèi)膜息肉19例。

3.1.4 相關(guān)婦科手術(shù)史 有人工流產(chǎn)史216例占82.40%，其中有2次及2次以上共109人占總?cè)藬?shù)的43.60%；其次為上/取環(huán)60例，剖宮產(chǎn)37例，宮腔鏡13例。250例子宮腺肌病患者中曾有過相關(guān)手術(shù)史者219例占87.60%。

3.2 子宮腺肌病患者中醫(yī)證候分布情況

全部250例子宮腺肌病患者中，以氣滯血瘀型為主的有92例占36.80%。按證候類型所占百分比大小排序?yàn)闅鉁鲂?36.80%)>腎虛血瘀型(19.60%)>寒凝血瘀型(16.40%)>氣虛血瘀型(10.80%)>痰瘀互結(jié)型(8.40%)>濕熱瘀結(jié)型(8.00%)。

3.3 子宮腺肌病患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況

全部250例子宮腺肌病患者中，以氣郁質(zhì)最為常見有79例占31.60%。按體質(zhì)類型所占百分比大小排序?yàn)闅庥糍|(zhì)(31.60%)>平和質(zhì)(16.80%)>陽(yáng)虛質(zhì)(16.00%)>陰虛質(zhì)(10.80%)>氣虛質(zhì)(8.40%)>痰濕質(zhì)(8.00%)>濕熱質(zhì)(5.60%)>瘀血質(zhì)(2.40%)>特稟質(zhì)(0.40%)。

3.4 子宮腺肌病患者中醫(yī)體質(zhì)與證候的相關(guān)性

3.4.1 特定證候類型患者體質(zhì)類型分布(每項(xiàng)按體質(zhì)類型所占百分比大小排序) 氣滯血瘀型：氣郁質(zhì)(69.57%)>平和質(zhì)(14.13%)>痰濕質(zhì)(5.43%)>瘀血質(zhì)(4.35%)>氣虛質(zhì)(3.26%)>濕熱質(zhì)(2.17%)>陰虛質(zhì)(1.09%)； 寒凝血瘀型：陽(yáng)虛質(zhì)(68.29 %)>平和質(zhì)(14.63%)>氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)(各4.88%)>陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)(各2.44%)； 痰瘀互結(jié)型：痰濕質(zhì)(42.86%)>平和質(zhì)(33.33%)>陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)(各9.52%)>瘀血質(zhì)(4.77%)； 濕熱瘀結(jié)型：濕熱質(zhì)(45.00%)>平和質(zhì)(20.00%)>痰濕質(zhì)(15.00%)>陽(yáng)虛質(zhì)(10.00%)>氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)(各5.00%)； 氣虛血瘀型：氣虛質(zhì)(51.85%)>氣郁質(zhì)(18.52%)>陰虛質(zhì)(14.82%)>平和質(zhì)(11.11%)>痰濕質(zhì)(3.70%)； 腎虛血瘀型：陰虛質(zhì)(42.86%)>平和質(zhì)(18.37%)>陽(yáng)虛(16.33%)>氣郁質(zhì)(14.28%)>氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)(各2.04%)。

3.4.2 特定體質(zhì)類型患者證候類型分布(每項(xiàng)按體質(zhì)類型所占百分比大小排序) 平和質(zhì)：氣滯血瘀型(30.95%)>腎虛血瘀型(21.43%)>痰瘀互結(jié)型(16.67%)>寒凝血瘀型(14.29%)>濕熱瘀結(jié)型(9.52%)>氣虛血瘀型(7.14%)； 氣郁質(zhì)：氣滯血瘀型(81.01%)>腎虛血瘀型(8.86%)>氣虛血瘀型(6.33%)>寒凝血瘀型(2.53%)>濕熱瘀結(jié)型(1.27%)； 陽(yáng)虛質(zhì)：寒凝血瘀型(70.00%)>腎虛血瘀型(20.00%)>痰瘀互結(jié)、濕熱瘀結(jié)型(各5.00%)； 陰虛質(zhì)：腎虛血瘀型(77.78%)>氣虛血瘀型(14.82%)；氣滯血瘀型、寒凝血瘀型(各3.70%)； 氣虛質(zhì)：氣虛血瘀型(66.67%)>氣滯血瘀型(14.29%)>寒凝血瘀型(9.52%)>濕熱瘀結(jié)、腎虛血瘀型(4.76%)； 濕熱質(zhì)：濕熱瘀結(jié)型(64.28%)>氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型(各14.29%)>寒凝血瘀(7.14%)； 瘀血質(zhì)：氣滯血瘀型(66.66%)>痰瘀互結(jié)、腎虛血瘀型(各16.67%)； 痰濕質(zhì)：痰瘀互結(jié)型(45.00%)>氣滯血瘀型(25.00%)>濕熱瘀結(jié)型(15.00%)>寒凝血瘀、氣虛血瘀、腎虛血瘀型(各5.00%)； 特稟質(zhì)：僅有腎虛血瘀型1例占100%。

4 討論

子宮腺肌病為婦科疑難病癥，近年來(lái)已逐漸發(fā)展成為婦科常見疾病。本次研究發(fā)現(xiàn)，該病多發(fā)生于30～50歲的婦女，臨床上婦女多次妊娠分娩、人工流產(chǎn)等宮腔手術(shù)是引起該病的主要原因。中醫(yī)在診治過程中強(qiáng)調(diào)“審證求因，審因論治”，而體質(zhì)作為中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)，若體質(zhì)不同即使同一病因，其病證卻有懸殊，故證候與體質(zhì)的準(zhǔn)確判定是中醫(yī)治療疾病的關(guān)鍵[10]。然而子宮腺肌病臨床證候分類各醫(yī)家觀點(diǎn)不一。如彭霞[11]等研究發(fā)現(xiàn)，氣滯型、血瘀型、腎虛型為其常見類型。諶海燕[12]等研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺疾病的常見證型為肝郁氣滯、腎陽(yáng)不足。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病患者中醫(yī)證候以氣滯血瘀型為主，中醫(yī)體質(zhì)以氣郁質(zhì)為主，筆者認(rèn)為因女子以肝為先天，以血為本，在當(dāng)代社會(huì)中女性需承受工作和生活的雙重壓力，容易引起情志抑郁不舒，氣血運(yùn)行不暢，從而使得積血滯于胞宮、胞脈，久而久之而發(fā)為本病。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病-證-體三者之間存在趨同性和矛盾性。一是趨同性。氣郁質(zhì)與非氣郁質(zhì)比較，氣滯血瘀型患者較多，濕熱質(zhì)與非濕熱質(zhì)比較，濕熱瘀結(jié)型患者較多等，說明體質(zhì)與證候的趨同性。中醫(yī)認(rèn)為體質(zhì)決定著證候的產(chǎn)生，證候又在體質(zhì)的基礎(chǔ)上演變；二是矛盾性。陽(yáng)虛質(zhì)患者可以出現(xiàn)胸悶納呆、脘腹脹滿、舌苔白膩等痰瘀互結(jié)型等癥狀，甚至可以出現(xiàn)帶下量多、色黃質(zhì)稠等濕熱瘀結(jié)型特點(diǎn)；氣虛質(zhì)患者可以出現(xiàn)下腹脹痛、胸悶不舒等氣滯血瘀型癥狀，亦可出現(xiàn)四肢冰涼、下腹冷痛等寒凝血瘀型癥狀。這是因?yàn)槌B(tài)下患者處于陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，即所謂的平和質(zhì)，當(dāng)受到外界因素的影響，陰陽(yáng)失衡，則會(huì)出現(xiàn)偏頗體質(zhì)。它可以是機(jī)體整體上的，也可以是個(gè)體臟腑的陰陽(yáng)偏盛或偏衰。若影響較大則會(huì)受制于機(jī)體本身的陰陽(yáng)狀態(tài)，產(chǎn)生與其陰陽(yáng)屬性相同的證候類型，如痰濕質(zhì)以痰瘀互結(jié)型為主，陽(yáng)虛質(zhì)以寒凝血瘀型為主；若影響較小、受限于局部臟腑，則其不會(huì)改變機(jī)體本身的陰陽(yáng)屬性，故臨床就有陽(yáng)虛質(zhì)患者出現(xiàn)濕熱瘀結(jié)型臨床癥狀。偏頗體質(zhì)的存在未必是病態(tài)，而證候的產(chǎn)生是在病的前提下，有時(shí)二者在一定的時(shí)間段內(nèi)難以區(qū)分，故在臨床施治時(shí)應(yīng)在調(diào)體中寓有治證，治證中含有調(diào)體。

本次研究因受時(shí)間和地域的限制，還不能完全反映子宮腺肌病中醫(yī)證候、體質(zhì)的分布規(guī)律和相關(guān)性。今后還需進(jìn)行更大樣本量、多中心、系統(tǒng)性、規(guī)范性的研究，從而使結(jié)論更具說服力，為子宮腺肌病中醫(yī)個(gè)體化臨床診療規(guī)范的制定奠定基礎(chǔ)，為子宮腺肌病的預(yù)防治療提供參考依據(jù)，以期達(dá)到“未病先防”的成效。