從肥大細(xì)胞在纖維化中的作用看其相關(guān)病理虛性本質(zhì)?

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(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 102300； 3. 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519080)

肥大細(xì)胞(MC)在1879年首先被諾貝爾獎(jiǎng)獲得者PaulEhrlich發(fā)現(xiàn)并描述，傳統(tǒng)認(rèn)為肥大細(xì)胞主要在過(guò)敏反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，因而在其他基礎(chǔ)和臨床研究中成為“被遺忘的角落”。至20世紀(jì)80年代后期，才逐漸發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞在多種病理過(guò)程中的作用均不可忽視，其中肥大細(xì)胞與纖維化的研究較為成熟。

從肥大細(xì)胞在纖維化中的作用看，肥大細(xì)胞相關(guān)病理是虛性病理。因?yàn)槔w維化病理的本質(zhì)是慢性病理，而“久病必虛”。纖維化組織和器官中，實(shí)質(zhì)細(xì)胞生機(jī)不足。纖維化組織出現(xiàn)胚胎化特征，說(shuō)明已“損及胎元”。肥大細(xì)胞相關(guān)病理是虛性病理，這符合中醫(yī)“諸癢為虛”的觀點(diǎn)。

1 肥大細(xì)胞在纖維化中有重要作用

研究表明，在不同病因引起的組織和器官纖維化病理中，肥大細(xì)胞數(shù)量、脫顆粒肥大細(xì)胞比例與肥大細(xì)胞特異性相關(guān)的物質(zhì)如干細(xì)胞因子(SCF)、胃促胰酶(Chymase)、類(lèi)胰蛋白酶(Tryptase)水平顯著升高。纖維化組織中，肥大細(xì)胞和脫顆粒肥大細(xì)胞分布于纖維化區(qū)域以及成纖維細(xì)胞和處于上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)狀態(tài)的上皮細(xì)胞周?chē)?，纖維化嚴(yán)重程度與肥大細(xì)胞數(shù)量、脫顆粒肥大細(xì)胞比例成正比。目前肥大細(xì)胞致纖維化的多種機(jī)制已闡明。以肥大細(xì)胞為靶點(diǎn)的抗纖維化治療有一定療效，所以肥大細(xì)胞在纖維化中具有重要作用。

已研究的肥大細(xì)胞相關(guān)組織和器官纖維化有原發(fā)性肺纖維化、先天性肺纖維化、(彌漫性)間質(zhì)性肺纖維化、矽肺、農(nóng)民肺、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、阻塞性細(xì)支氣管炎性機(jī)化性肺炎、放射性間質(zhì)性肺炎、博來(lái)霉素肺纖維化、結(jié)節(jié)病、隱原性致纖維化肺泡炎、隱匿性機(jī)化性肺炎、肺硬化性血管瘤(PSH)、心臟纖維化、心力衰竭、高血壓心肌間質(zhì)纖維化、PTCA術(shù)后再狹窄、肝纖維化、肝硬化(LC)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、肝膽管炎、自身免疫性肝病肝纖維化、慢性病毒性肝炎肝纖維化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝纖維化、放射性肝纖維化、肝癌(HCC)、慢性胰腺炎纖維化、腎臟間質(zhì)纖維化、腎淀粉樣變性纖維化、AA型腎淀粉樣變性、急進(jìn)性腎小球腎炎(RPGN)、新月體型腎小球腎炎、IgA腎病(IgAN)、原發(fā)性IgA腎病(pIgAN)、乙型肝炎病毒相關(guān)性IgA腎病(HBV-IgAN)、糖尿病腎病(DN)、同種腎移植急慢性排斥患者、狼瘡性腎炎(LN)腎間質(zhì)纖維化、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、特發(fā)性(原發(fā)性)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎1型(MCGN-1)、原發(fā)性膜性腎病、環(huán)胞素A慢性中毒的移植腎、人類(lèi)免疫缺陷病毒相關(guān)性腎病、慢性腎功能衰竭(CRF)、進(jìn)行性腎纖維化、反流性腎病、單側(cè)輸尿管梗阻性腎病、原發(fā)性腎小球病、ANCA相關(guān)腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎(AIN)、慢性間質(zhì)性腎炎(CIN)、慢性馬兜鈴酸腎病(CAAN)間質(zhì)纖維化、常染色體顯性遺傳多囊腎、過(guò)敏性紫癜腎炎(HSPN)、肥胖相關(guān)性腎病(ORG)、抗腎小球基膜腎炎、中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎腎組織、血管性高血壓腎損害、腎癌、特發(fā)性眼眶炎性假瘤(IPOP)纖維化、慢性牙周炎、喉氣管瘢痕性狹窄、食管支架術(shù)后再狹窄、炎癥性腸病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、小腸移植慢性排斥反應(yīng)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)外源性攣縮、慢性肢體淋巴水腫組織纖維化、瘢痕疙瘩、增生性瘢痕(HS)、肥大性瘢痕、特異性皮炎、單發(fā)或多發(fā)皮膚纖維瘤(DFs)、銀屑病、女陰萎縮性白色病損、骨髓纖維化、白血病反應(yīng)(LR)的骨髓、類(lèi)癌有關(guān)纖維化、霍奇金淋巴瘤、絲蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病、睪丸纖維化、(術(shù)后)腹膜黏連、腸系膜纖維化等。

Farrell等對(duì)40例原發(fā)性膽汁性肝硬化、33例酒精性肝病的肝活檢組織進(jìn)行了研究。結(jié)果表明，Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期原發(fā)性膽汁性肝硬化組的肥大細(xì)胞數(shù)量明顯增加，尤其在Ⅳ期更明顯，而肥大細(xì)胞數(shù)量的增加與肝纖維化區(qū)域的面積呈正相關(guān)，他們?cè)诰凭愿尾〗M中也觀察到同樣的結(jié)果。徐翔等在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，隨肝纖維化發(fā)展肥大細(xì)胞最高可達(dá)正常肝組織中肥大細(xì)胞數(shù)量的17倍，并認(rèn)為該細(xì)胞釋放多種因子如TGF-β等，在肝纖維化中起作用。Jeong等動(dòng)態(tài)觀察肝硬化形成過(guò)程中的肝巨噬細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞和肥大細(xì)胞數(shù)目的變化，證明隨著肝纖維化程度的加劇，上述3種細(xì)胞明顯增多，且前兩者細(xì)胞數(shù)量與肥大細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)[1]。

英國(guó)Pesci A等評(píng)價(jià)5組FLD(肺纖維化)患者肺組織存在肥大細(xì)胞與肺纖維化的可能關(guān)系，49例FLD患者均無(wú)個(gè)人和家族過(guò)敏性疾病史，其中16例結(jié)節(jié)病(A組)，15例農(nóng)民肺(B組)，9例隱原性致纖維化肺泡炎(C組)，6例阻塞性細(xì)支氣管炎性機(jī)化性肺炎(D組)，3例組織細(xì)胞增多病(E組)均作支氣管肺泡灌洗(BAL)，并對(duì)其經(jīng)支氣管鏡活檢標(biāo)本進(jìn)行光鏡檢查。以7例肺癌患者無(wú)病灶部位的活檢標(biāo)本和7例無(wú)特異反應(yīng)健康自愿者的BAL液作為對(duì)照(G組)，結(jié)果顯示FLD患者肺組織中含有大量肥大細(xì)胞，每平方毫米組織切片中肥大細(xì)胞數(shù)平均為(98.6±7.76)，與G組比較增加顯著。肺活檢標(biāo)本計(jì)數(shù)的肥大細(xì)胞總數(shù)中，80.8%肥大細(xì)胞位于肺泡隔，多靠近毛細(xì)血管，9.6%位于肺泡內(nèi)，5%沿血管分布，1.9%分布于單層或多層立方形肺泡的襯里細(xì)胞間。FLD患者的部分肥大細(xì)胞有明顯的脫顆粒，G組則無(wú)此現(xiàn)象。5組FLD患者的肺纖維化程度與每平方毫米肺組織切片中肥大細(xì)胞數(shù)密切相關(guān)，肺纖維化程度與BAL液中的中性細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞亦相關(guān)，肺功能的改變與BAL/活檢結(jié)果無(wú)相關(guān)。肥大細(xì)胞的增多、脫顆粒分布特點(diǎn)與肺纖維化相關(guān)表明， 肥大細(xì)胞在調(diào)節(jié)FLD的膠原蛋白沉積方面起重要作用[2]。

姚舒蕾等探討狼瘡腎炎(LN}患者腎組織中肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞(CD4+、CD8+)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1與LN腎小管間質(zhì)病變程度的關(guān)系。收集51例LN患者的腎活檢標(biāo)本，采用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測(cè)肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞(CD4+、CD8+)及TGF-β1在LN患者腎組織中的表達(dá)，并分析其與LN腎小管間質(zhì)病變的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎小管間質(zhì)中浸潤(rùn)的CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞和CD68+細(xì)胞數(shù)量與對(duì)照比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肥大細(xì)胞的表達(dá)與LN腎組織間質(zhì)纖維化程度存在正相關(guān)關(guān)系。TGF-β1的表達(dá)及T細(xì)胞(CD4+、CD8+)、CD68+的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)與LN腎組織間質(zhì)炎癥存在正相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明肥大細(xì)胞可能是LN腎間質(zhì)纖維化的重要參與者。TGF-β1可能是肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞的重要趨化因子[3]。

慢性肢體淋巴水腫由多種因素引起，病變是以患肢反復(fù)感染、組織水腫及高度纖維化為特征的慢性炎癥。蘇永新等首次應(yīng)用組織化學(xué)、生化分析和透射電鏡方法，在正常對(duì)照下對(duì)16例下肢淋巴水腫皮膚活檢組織進(jìn)行了肥大細(xì)胞與局部組織膠原蛋白合成之間的相關(guān)性研究。在電鏡下，不僅可觀察到病變組織內(nèi)肥大細(xì)胞與纖維母細(xì)胞數(shù)量增多，功能活躍，肥大細(xì)胞與纖維母細(xì)胞之間在形態(tài)學(xué)上關(guān)系密切，而且還發(fā)現(xiàn)在原位組織內(nèi)肥大細(xì)胞轉(zhuǎn)顆?，F(xiàn)象。與正常對(duì)照組比較，淋巴水腫患肢皮膚單位面積內(nèi)肥大細(xì)胞數(shù)明顯增高，每mm2組織內(nèi)肥大細(xì)胞數(shù)和每mg干重組織的羥脯氨酸含量變化之間呈高度相關(guān)。結(jié)果表明，肥大細(xì)胞是參與肢體淋巴水腫組織纖維化的重要細(xì)胞之一[4]。

2 纖維化病理的本質(zhì)是慢性病理，而“久病必虛”，因此肥大細(xì)胞相關(guān)病理是虛性病理

纖維化病理的本質(zhì)是慢性病理[5]，而中醫(yī)認(rèn)為“久病必虛”，因此肥大細(xì)胞相關(guān)病理是虛性病理。

肥大細(xì)胞相關(guān)于慢性病理的論述，如日本山野上路夫等對(duì)肝炎慢性化提出新的見(jiàn)解，肝炎慢性化最主要的原因是機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下。由于抑制性T細(xì)胞機(jī)能低下，在自家免疫性肝炎發(fā)展的同時(shí)，原應(yīng)受抑制的IgE生成亢進(jìn)而致高IgE血癥。此時(shí)，作為IgE靶細(xì)胞的肥大細(xì)胞在肝組織中增加，IgE以其Fc片段與肥大細(xì)胞結(jié)合，在細(xì)胞膜抗原作用下，肥大細(xì)胞釋放組織胺等活性物質(zhì)，促使間質(zhì)纖維化[6]。

日本高橋昭三等認(rèn)為，抗原吸入誘發(fā)試驗(yàn)不僅可誘發(fā)即時(shí)性反應(yīng)，也可產(chǎn)生遲發(fā)性反應(yīng)(LAR)。LAR具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)β2受體興奮劑反應(yīng)不良以及參與呼吸道過(guò)敏形成等特征，與臨床癥狀亦有密切關(guān)系。這些改變的機(jī)制是由于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，即肥大細(xì)胞釋放的NCF-A、ECF-A、白三烯、PAF，使呼吸道黏膜呈現(xiàn)白細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)、出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的結(jié)果。參與支氣管哮喘的慢性化和重癥化的LAR，如上所述，也是起因于呼吸道炎癥性改變，因此對(duì)LAR最為有效的藥物就是類(lèi)固醇[7]。

左巍等述新近采用肥大細(xì)胞特異酶tryptase單克隆抗體識(shí)別人類(lèi)肥大細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)在IgA腎病、急進(jìn)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、同種腎移植急慢性排斥患者中，小管間質(zhì)浸潤(rùn)的肥大細(xì)胞數(shù)增加，提示肥大細(xì)胞在小管間質(zhì)的慢性損傷中比急性損傷更重要[8]。

白石山等實(shí)驗(yàn)觀察到，類(lèi)胰蛋白酶陽(yáng)性的肥大細(xì)胞增加與慢性傷口的愈合延遲和表皮化延遲有關(guān)。肥大細(xì)胞脫失顆粒后，生物學(xué)介質(zhì)的過(guò)剩或不足引起修復(fù)減弱，伴隨大量肉芽組織的形成(如瘢痕疙瘩和增生性瘢痕)，傷口閉合延遲和炎癥階段的慢性纖維化[9]。

Zhao等研究表明，在口腔扁平苔蘚(OLP)中大約有60%的肥大細(xì)胞脫顆粒，而正常黏膜中只有20%。由OLP皮損T細(xì)胞分泌的RANTES(對(duì)活化和正常T細(xì)胞表達(dá)及分泌的調(diào)控蛋白質(zhì))，與肥大細(xì)胞表達(dá)CCR1(RANTES受體)結(jié)合，觸發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒。肥大細(xì)胞脫顆粒釋放TNF-α，TNF-α又引起OLP皮損T細(xì)胞分泌RANTES，這種循環(huán)機(jī)制可導(dǎo)致扁平苔蘚(LP)的慢性化[10]。

張藝艷等觀察肥大細(xì)胞在抗腎小球基膜(GBM)腎炎患者腎臟浸潤(rùn)中的臨床意義。選取38例經(jīng)腎活檢確診為抗GBM腎炎的患者，通過(guò)兔疫組化染色檢測(cè)腎組織中肥大細(xì)胞(類(lèi)胰蛋白酶)。根據(jù)浸潤(rùn)腎肥大細(xì)胞計(jì)數(shù)將患者分為組1(肥大細(xì)胞<50個(gè)/mm2，n=18)和組2(肥大細(xì)胞≥50個(gè)/mm2，n=20)，比較2組患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理指標(biāo)的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與組1比較，組2患者病程較長(zhǎng)、年齡較大、腎損傷程度較重；組2患者臨床表現(xiàn)及腎臟病理表現(xiàn)慢性化表現(xiàn)較明顯，說(shuō)明抗GBM腎炎患者腎臟肥大細(xì)胞浸潤(rùn)和慢性病變相關(guān)。肥大細(xì)胞與疾病晚期階段相關(guān)進(jìn)一步證實(shí)研究者的觀點(diǎn)，肥大細(xì)胞與腎臟慢性病變相關(guān)[11]。

張怡婧等對(duì)肥大細(xì)胞在自身免疫性肝病中的作用進(jìn)行綜述，國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，肝組織中的肥大細(xì)胞可通過(guò)參與肝纖維化、啟動(dòng)免疫反應(yīng)導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生和炎癥慢性化，引起各種自身免疫性肝病的發(fā)生[12]。

3 纖維化組織和器官中，實(shí)質(zhì)細(xì)胞生機(jī)不足且纖維化組織出現(xiàn)胚胎化特征，說(shuō)明已“損及胎元”，因此肥大細(xì)胞相關(guān)病理是虛性病理

以肝纖維化(HF)為例，肝纖維化時(shí)肝細(xì)胞再生能力不足(也包括肝細(xì)胞端?？s短、卵圓細(xì)胞參與肝再生)，轉(zhuǎn)而弱于間質(zhì)的增殖修復(fù)能力，說(shuō)明肝細(xì)胞生機(jī)不足。肝組織開(kāi)始出現(xiàn)胚胎化特征(包括肝細(xì)胞的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化現(xiàn)象、卵圓細(xì)胞出現(xiàn)、甲胎蛋白開(kāi)始出現(xiàn)、成熟肝細(xì)胞合成的白蛋白減少、TGF-β通路激活、Wnt/β-catenin通路激活)，說(shuō)明已“損及胎元”。因此，肝纖維化病理是虛性病理[13]。

4 肥大細(xì)胞相關(guān)病理是虛性病理，這符合中醫(yī)“諸癢為虛”的觀點(diǎn)

4.1 肥大細(xì)胞既在過(guò)敏反應(yīng)中與瘙癢癥狀有關(guān)，也與慢性病理過(guò)程(包括纖維化)的瘙癢癥狀有關(guān)。

何威綜述認(rèn)為，瘢痕疙瘩和肥大性瘢痕中肥大細(xì)胞數(shù)目增加、組胺含量升高，可能與臨床的瘙癢和易受激惹等癥狀有關(guān)[14]。

陳瑜認(rèn)為，相當(dāng)多的慢性腎功能衰竭(CRF)患者存在頑固瘙癢，這與多種因素有關(guān)，皮膚肥大細(xì)胞的增殖可能是原因之一。皮膚活檢結(jié)果顯示，瘙癢者肥大細(xì)胞增殖明顯高于無(wú)瘙癢者，前者肥大細(xì)胞彌漫性增多，脫顆?，F(xiàn)象較后者明顯，抗組胺治療對(duì)部分患者有效。有人發(fā)現(xiàn)紫外線B照射可以減輕瘙癢，可能是紫外線B可誘導(dǎo)肥大細(xì)胞凋亡、從而抑制肥大細(xì)胞增殖所致[15]。

周樂(lè)天等認(rèn)為，劇烈瘙癢癥影響50%～80%透析終末期的腎病患者。Brezin等檢測(cè)了終末期腎病有劇烈瘙癢癥患者的血清SCF水平，20個(gè)患者平均SCF濃度為7795 pg/ml，明顯高于正常對(duì)照組(1167 pg/ml)。有研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行血液透析瘙癢癥患者的表皮、脾臟、骨髓均有肥大細(xì)胞增多，血清組胺水平也明顯增高。尿毒癥患者多數(shù)有肥大細(xì)胞增生癥。Brezin等推測(cè)可能是終末期腎病增高的血清SCF導(dǎo)致肥大細(xì)胞增生及介質(zhì)釋放，從而加重瘙癢癥狀[16]。

張怡婧等在慢性膽汁瘀積病人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)，肥大細(xì)胞活化釋放的組織胺與瘙癢等一系列不適癥狀有關(guān)[12]。

4.2 中醫(yī)傳統(tǒng)有“諸癢為虛”的觀點(diǎn)

《靈樞·經(jīng)脈第十》：“足厥陰之別，名曰蠡溝，去內(nèi)踝五寸，別走少陽(yáng)；其別者，循脛上睪，結(jié)于莖。其病氣逆則睪腫卒疝，實(shí)則挺長(zhǎng)，虛則暴癢，取之所別也。任脈之別，名曰尾翳。下鳩尾，散于腹。實(shí)則腹皮痛，虛則癢搔，取之所別也?！薄峨y經(jīng)》：“痛為實(shí)，癢為虛?！薄肚Ы鸱健罚骸敖?jīng)云：諸痛為實(shí)，諸癢為虛?！薄兜は姆ā罚骸爸T癢為虛，血不榮于肌腠，所以癢也。[17]”現(xiàn)代徐宜厚也認(rèn)為，瘙癢癥外因多責(zé)于風(fēng)，內(nèi)因多責(zé)于虛，虛是主要的，陽(yáng)氣虛又居首位，治法重點(diǎn)應(yīng)是扶正，在扶正法中健脾益腎更為重要[18]。