王好古《陰證略例》之“陰證”與“陰毒”?

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(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

王好古，號海藏，元代人，取各家所長，不囿門戶之見，結(jié)合傷寒理論與脾胃內(nèi)傷學(xué)說作《陰證略例》，提出世人均重視三陽，皆不言三陰，認為既有三陰可下之徑，必有可補之法。

1 何為陰證

王好古根據(jù)《傷寒論》理中湯加減八法并無寒藥，立陰證論。海藏對《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)“天之邪氣，感則害人五臟”加以發(fā)揮，認為霜寒霧露、久雨清濕及山嵐瘴氣皆為清邪；霧露入腹即為飲冷，“脈皆陰而寸口小”[1]，可與內(nèi)傷飲冷并為濁邪，“清邪中于上焦，濁邪中于下焦”[2]，清邪濁邪單獨或相兼致病，有感于外者，有感于內(nèi)者，或內(nèi)外俱感，而發(fā)陰證。

王好古強調(diào)陰證的本質(zhì)是“本氣虛”和“內(nèi)已伏陰”，清邪與濁邪為致病條件，認為“重而不可治者，以其虛人內(nèi)已伏陰，外又感寒，內(nèi)外俱病，所以不可治也”[1]。陰證雖有“內(nèi)傷三陰”表現(xiàn)，實為“元陽中脫”[3]，分為陽從內(nèi)消及陽從外走，前者身表涼、肢冷、脈沉細即為陰證；后者身表熱、肢溫、頭重不舉，雖有熱象惟脈浮弦，但重取無力，此為陰證似陽，甚者陰盛格陽。海藏查陰證獨取諸脈，以脈最為驗。

2 三陰雖異，其脈皆陰

2.1 張仲景三陰寒熱辨

三陽經(jīng)有陽證無陰證，三陰經(jīng)有陰證有虛證，人多知之。三陰經(jīng)陽證鮮有人知，張仲景深恐后人惑此，故詳言從陽經(jīng)先發(fā)熱，后傳至三陰者，乃是傳經(jīng)之熱病，名曰傷寒，此即《內(nèi)經(jīng)》所謂熱病之條；若初起不發(fā)熱，乃是直中陰經(jīng)之寒病，名曰陰證。后人因見陰證陽證同在一篇，誤認熱病傳入三陰亦是陰證；又以初起雖有熱病，今日久手足皆冷，六脈沉細已變陰病。不知初起發(fā)熱為熱病根源，或不可散表而內(nèi)陷，或不可清里而內(nèi)伏，傳入陰經(jīng)而手足反冷，經(jīng)雖為陰，癥則陽證，此乃是陰經(jīng)熱病，非變陰證[4]。

三陰經(jīng)亦有寒熱，有傷寒傳入之熱病，有直中三陰之寒病。自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜四逆湯輩，少陰病下利脈微，與白通湯者；下利清谷、里寒外熱、手足厥逆者，厥陰病手足厥寒、脈細欲絕者，下利手足厥冷無脈者，俱用四逆湯。凡此皆三陰寒癥也。張仲景未明確列出陰證之名，但藥證已有體現(xiàn)，迨王好古始作書詳述之。

2.2 海藏三陰脈為先

王好古強調(diào)飲冷內(nèi)傷，雖先損脾胃，還需以色脈辨三陰所在。傷在厥陰肝經(jīng)，則面色青黑；傷在少陰心經(jīng)，則面色紅赤；傷在太陰脾經(jīng)，則面色黃潔。王好古對陰證脈象的論述，較張仲景僅以脈遲為寒者又有補充和發(fā)展[5]。海藏依張仲景之法，脈“大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也，沉、澀、弱、弦、微，此名陰也”。其中脈弦而弱者傷在厥陰，細而微者傷在少陰，緩而遲者傷在太陰。三陰病均為陰脈，故僅脈一項，即可反映陰證，故謂之：“大抵前后證變之不同以脈別之，最為有準，不必求諸外證也”[1]。其中若脈沉細而微，六至以至八至、九至、十至而不可數(shù)，加之身表冷如石，四肢厥逆，體如被仗，可辨為陰毒候。王好古以脈辨證之法，突出陰證脾腎陰寒本質(zhì)，鑒別陰證陽證，立法開方，對后世醫(yī)家亦有借鑒。

3 何為陰毒

“陰毒”一詞首見于《金匱要略》：“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”，并與陽毒相鑒別：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血[6]”。二者癥狀迥異，提出具體治療方劑，陽毒用升麻鱉甲湯，陰毒則用升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒?！吨T病源候論》提出“陰陽二氣偏虛則受于毒”?！秱愖C活人書》與《傷寒全生集》更是闡明陰陽毒多先有腎氣虛寒或脾有所傷，內(nèi)外合邪而成[7]。王好古認為陰證以陰氣虛寒為本，感受寒邪或冷物傷脾為標，太陰脾經(jīng)、少陰腎經(jīng)和厥陰肝經(jīng)為其所傷，若陰氣獨盛，陽氣暴絕[1]則為陰毒。

3.1 陰毒有三候

王好古強調(diào)陰毒為陰證的特殊情況，主要責(zé)之脾腎，因腎氣虛寒或冷物傷脾，內(nèi)外皆寒。“外傷風(fēng)寒，內(nèi)既伏陰，外又感寒，或先外寒而內(nèi)伏陰，內(nèi)外皆陰，則陽氣不守”[1]。

一候為始得陰毒候，本因腎氣虛寒，內(nèi)已伏陰加外寒，內(nèi)外皆陰，陽氣難守，表現(xiàn)為頭痛腰重、目痛、體倦肢冷，額上及手背冷汗不止或多煩渴，精神恍惚如有所失，三二日間或可起行，不甚覺重。其六脈俱沉細而疾，尺部短小，寸口或大，以脈疾為主。此時陰毒較輕，可急服補虛和氣之藥，如正元散、退陰散、五勝散。王好古強調(diào)使用汗法應(yīng)注意脈證，若身熱脈大可少許發(fā)汗，其他情況忌發(fā)汗，陰毒忌汗。

二候為陰毒漸深候，積陰感于下，微陽消于上，陰下陽上，其候加重，表現(xiàn)為四肢逆冷、腹痛轉(zhuǎn)甚，或咽喉不利，或心下脹滿、結(jié)硬躁渴、虛汗不止，或時狂言，指甲面色青黑，六脈皆沉細，而一息七至以來。此證速宜灸氣?；蜿P(guān)元，灸三二百壯以手足和暖為效，仍應(yīng)服金液丹、來蘇丹、玉女散、還陽散、退陰散。

三候為陰毒沉困候，癥狀與陰毒漸深候相似，其候更重。六脈附骨，取之方有，按之即無，一息八至以上，或不可數(shù)也。此時藥餌難為功矣，可試治，于臍中灼艾，如半棗大至少三百壯。若陰氣散陽氣來則減熱藥，可愈；若手足不和暖，不可治。

3.2 陰毒外治

病以湯藥救其內(nèi)，灸焫營其外。《萬安方》提及“傷寒十勸”，即傷寒病證中有10種情況不能用熱藥，也包括忌灸法，明確言“此外唯陰證可灸”[8]?！稘懒挤健费裕骸瓣幾C、傷寒、小腹痛、十指青、六脈俱無，此必死癥。灸法，離臍之上、下、左、右各一寸，各灸五壯……猶能回生。”

陰證外治為其治療特色，海藏以少陰、厥陰、陰毒三證屬陰，提倡灸法或蔥熨，用熱醋炒麩注入布袋中，于臍下熏蒸熨即可。待溫來復(fù)，病可治?；蛞允[白煎漿作湯，沐浴四肢，接四肢陽氣。陰毒盛而陽氣暴絕，則為陰毒，藥餌難為攻，速灸臍中三五百壯，手足溫，陽氣可復(fù)來。

此外，臍下六穴神闕、陰交、氣海、石門、關(guān)元和中極均位于任脈。任脈者陰脈之海。王好古以為此六穴最宜施灸可速達陰脈之源，溫經(jīng)暖血，回陽固脫。

3.3 擇時反佐服藥

“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚”[9]。人之陰陽寒熱，以從天地四時陰陽、寒熱之化亦隨之，若病陽證晝則增劇，夜則少寧；若病陰證晝則少寧，夜則增劇，故治療陰證可用陽藥續(xù)于夜半之后，陽氣生發(fā)之時，“類化之陰而接于子時之陽”[1]。除此之外，王好古還提倡服藥反佐法，強調(diào)投熱性藥需冷服，因病人腹中陰氣盛，冷飲與陰氣相逢同氣相從，可藥下不吐，藥雖冷久則必?zé)?，方可成效?/p>

海藏還對陰證服藥后的反應(yīng)進行了討論，提醒人們勿被表面現(xiàn)象所迷惑。 《陰證略例·論陰證躁不躁死生二脈》言：“陰證似陽從內(nèi)消，服溫?zé)崴?，煩躁極甚，發(fā)渴欲飲，是將汗也。人不識，反以為熱誤矣?！标幾C本屬陽氣虛憊，服熱藥后陽氣初復(fù)，與邪交爭，表現(xiàn)為煩躁口渴的現(xiàn)象，這是陽氣升達將要汗出的表現(xiàn)，而非熱藥所誤。需密切觀察藥后反應(yīng)，方可正確治療?！瓣枏膬?nèi)消”及陰證藥后煩渴等觀點，前人未有提及。

張仲景書中陰毒不過面目青、身痛如被杖、咽喉痛而已，并不言陰寒極甚之癥；況其所治之方，亦不過升麻、甘草、鱉甲、當歸而已，并未不用大溫大熱之藥。是知張仲景所謂陰毒者非陰寒之病，乃為感天地惡毒異氣入于陰經(jīng)。王好古所敘陰毒或為內(nèi)傷冷物或為暴寒所中，或過服寒涼藥所變，或內(nèi)外俱傷于寒而成耳，而非張仲景所言中天地之惡毒異氣也。

海藏強調(diào)鑒別陰證當以脈為要，太陰、少陰、厥陰無論癥狀表現(xiàn)如何，其脈均為陰脈。而于《陰證略例》中著重突出陰毒一病，指出陰毒為陰證即為特殊類型，病機以陰獨盛而陽氣暴絕為陰毒，陽獨盛而陰氣暴絕為陽毒。具體以癥狀辨之，陽毒則陽盛腠理閉，身熱無汗，喘粗俯仰；陰毒則身寒汗出而燥。陰毒而有三候，三候癥狀逐漸加深，非單一湯藥可治，需配合外治或熏蒸臍下或湯沐四肢以接陽氣。人與天地相參，服藥亦與天地陰陽相合，同時可采取反佐之法，同氣相從。《陰證略例》從陰證到陰毒，系統(tǒng)體現(xiàn)了醫(yī)家王好古的個人辨證思想，理法方藥具備，現(xiàn)今學(xué)者尚未系統(tǒng)具體討論，希望本文可提供一些參考。