藥物和器械治療后慢性心力衰竭患者峰值攝氧量預(yù)測(cè)預(yù)后節(jié)點(diǎn)的改變

劉冰洋綜述，黃潔、鄭哲審校

雖然藥物和器械治療等新近治療方法明顯提高慢性心力衰竭（CHF）患者生存率，但其整體預(yù)后仍然較差。歐洲最新的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， CHF患者的全因1年死亡率和住院率分別為7.2%和31.9%[1]；美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示無(wú)癥狀或癥狀輕微的CHF患者的1年死亡率為29.6%，較1999年的31.7%略有下降[2]。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）是目前臨床對(duì)可活動(dòng)CHF患者的整體功能狀態(tài)和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估的唯一公認(rèn)的量化指標(biāo)，在CHF患者預(yù)后評(píng)估和治療策略選擇，如心臟移植患者的篩選方面具有指導(dǎo)作用[3]。大量的臨床研究表明CPET的核心參數(shù)峰值攝氧量（PVO2）及峰值攝氧量預(yù)計(jì)值百分比（% pPVO2）等指標(biāo)預(yù)測(cè)CHF患者預(yù)后的作用優(yōu)于紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腦鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）等傳統(tǒng)評(píng)估方法[4-6]。隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯等藥物治療，以及植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和心臟再同步化治療（CRT）等器械治療方法的推廣，既往的PVO2預(yù)后評(píng)估節(jié)點(diǎn)是否仍然適用，是臨床急需考慮的問題。本文就現(xiàn)代治療方法對(duì)PVO2等指標(biāo)評(píng)估CHF患者預(yù)后的作用的影響進(jìn)行綜述，以滿足臨床應(yīng)用的需要。

1 藥物和器械治療措施對(duì)峰值攝氧量評(píng)估慢性心力衰竭患者預(yù)后作用的影響

PVO2作為衡量CHF患者心肺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是死亡等嚴(yán)重心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其預(yù)后評(píng)估作用早在30年前已在臨床得到驗(yàn)證，且受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)同。1991年，Mancini等[7]研究發(fā)現(xiàn) PVO2≥ 14ml/（kg·min）的CHF患者1年及2年的生存率可達(dá)到94%和84%；而PVO2＜14 ml/（kg·min）且未接受心臟移植的患者1年及2年的生存率分別為47%和32%。1993年心臟移植受者指南推薦：PVO2≤14ml/（kg·min）的CHF患者可考慮行心臟移植術(shù)，PVO2≤10ml/（kg·min）的CHF患者應(yīng)直接列入心臟移植候選隊(duì)伍，PVO2＞14ml/（kg·min）且不存在癥狀性室性心律失常、心肌缺血等合并癥的CHF患者可暫不考慮接受心臟移植。繼而 Osada等[8]研究證實(shí)PVO2＞14 ml/（kg·min）、10 ml/（kg·min）＜PVO2≤ 14 ml/（kg·min）和 PVO2≤ 10 ml/（kg·min）的 CHF患者3年生存率分別為（93±2）%， （68±5）% 和（75±9）%，但只有 PVO2＞14 ml/（kg·min）組與 PVO2≤ 14 ml/（kg·min）組患者的生存率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此PVO2=14 ml/（kg·min）成為既往評(píng)估CHF患者不良預(yù)后的界值。

1.1 β受體阻滯劑的使用對(duì)峰值攝氧量評(píng)估慢性心力衰竭患者預(yù)后作用的影響

多項(xiàng)研究均證實(shí)長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑可以改善心力衰竭患者生存率（1年生存率由69%提升至92%，3年生存率由48%提升至71%）[9]。Witte等[10]研究證實(shí)，β受體阻滯劑治療組的CHF患者的死亡率明顯低于無(wú)β受體阻滯劑治療組的患者（17% vs 37%，P=0.005），但無(wú)論是否接受β受體阻滯劑治療，隨訪期死亡患者的PVO2值均低于存活者，其 PVO2分別為（17.5±4.0 ） ml/（kg·min）和（20.6±5.7） ml/（kg·min），P=0.0015。因此，在β受體阻滯劑廣泛使用后，PVO2仍是CHF患者預(yù)后預(yù)測(cè)作用最強(qiáng)的CPET參數(shù)，但既往的死亡率數(shù)據(jù)可能不能準(zhǔn)確的反應(yīng)CHF患者的預(yù)后情況，PVO2對(duì)CHF患者的預(yù)后評(píng)估節(jié)點(diǎn)需要重新考慮。一項(xiàng)研究顯示對(duì)于PVO2相同的患者，使用和不使用β受體阻滯劑患者1年的終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為16%和34%（P＜0.001）[11]；Peterson等[9]對(duì)540例CHF患者的研究證實(shí)，PVO2≥12 ml/（kg·min）且使用β受體阻滯劑的CHF患者1年和3年的無(wú)事件生存率均高于接受心臟移植的患者，此類患者不能在心臟移植中得到生存獲益；而PVO2＜14 ml/（kg·min）且未使用β受體阻滯劑的CHF患者的3年生存率低于接受心臟移植的患者，此類患者可在心臟移植中獲益，系列研究成果被應(yīng)用于2006年及2016年心臟移植患者入選指南：對(duì)于不能耐受β受體阻滯劑的患者，以PVO2≤14 ml/（kg·min）為界限用以指導(dǎo)移植入選標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于使用一種β受體阻滯劑的患者，以PVO2≤12 ml/（kg·min）為界限用以指導(dǎo)心臟移植入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 心臟再同步治療的使用對(duì)峰值攝氧量評(píng)估慢性心力衰竭患者預(yù)后作用的影響

CRT治療可以降低有適應(yīng)證的CHF患者的死亡率，其對(duì)PVO2預(yù)測(cè)不良預(yù)后作用的影響也受到廣泛關(guān)注。Cleland等[12]研究證實(shí)有接受CRT治療適應(yīng)證的CHF患者接受CRT治療的事件發(fā)生率（39% vs 55%;風(fēng)險(xiǎn)比0.63， 95%CI：0.51～0.77，P＜0.001）和死亡率（20% vs 30%;風(fēng)險(xiǎn)比 0.64，95%CI：0.48～0.85，P＜0.002）均低于內(nèi)科藥物治療的患者。Kuniyoshi等[13]研究表明CHF患者接受CRT治療初始和3個(gè)月后的PVO2分別為（12.9± 2.8）ml/（kg·min） vs （16.5±3.9）ml/（kg·min）， P＜0.05；Arora等[14]研究發(fā)現(xiàn)，接受 CRT治療的CHF患者的基線、6個(gè)月、12個(gè)月的PVO2值分別為（11.0±2.5）ml/（kg·min）、（12.0±4.1 ）ml/（kg·min）和（12.2±3.5）ml/（kg·min），其中，基線 PVO2較低（PVO2小于預(yù)計(jì)值的40%）的患者改善尤其明顯；Jaussaud等[15,16]多項(xiàng)研究也證實(shí)CRT治療可以改善CHF患者的PVO2絕對(duì)值；然而研究結(jié)果并非一致，Beshai等[17]提出，CRT可以改善伴有QRS間期延長(zhǎng)（≥120 ms）的CHF患者的PVO2值，對(duì)QRS間期正常的CHF患者的PVO2沒有明顯影響；COMPANION試驗(yàn)[18]中有關(guān)CHF患者CRT治療的臨床事件發(fā)生率與PVO2絕對(duì)值關(guān)系的部分顯示，最佳藥物治療（OPT）+ CRT治療組患者組內(nèi)比較， PVO2在 3 個(gè)月 [1.13ml/（kg·min），P＜0.05]和 6個(gè)月 [1.26 ml/（kg·min），P＜0.05]是的顯著升高；而最佳藥物治療組未觀察到明顯改善；但二組治療方法的組間比較，PVO2絕對(duì)值的改善未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（3個(gè)月P=0.51，6個(gè)月P=0.08）；進(jìn)一步探索OPT + CRT組患者中PVO2與臨床事件（死亡時(shí)間、死亡或首次住院時(shí)間、死亡或首次因CHF住院時(shí)間）的關(guān)系得出，基線PVO2＜12.5 ml/（kg·min）的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，而基線PVO2≥12.5 ml/（kg·min）的患者死亡或首次住院風(fēng)險(xiǎn)比例下降34%，死亡或首次因CHF住院的風(fēng)險(xiǎn)比例下降58%。因此，CRT治療可以改善CHF患者的PVO2絕對(duì)值，但現(xiàn)有證據(jù)提示CRT治療對(duì)PVO2評(píng)估CHF患者預(yù)后預(yù)測(cè)無(wú)影響，因此在2016年心臟移植入選指南中，建議CRT器械治療不改變既往推薦的PVO2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估節(jié)點(diǎn)。

2 峰值攝氧量預(yù)計(jì)值百分比的應(yīng)用價(jià)值

研究證實(shí)在健康人群中，PVO2值隨著年齡的增加而下降；相同條件下，男性的PVO2值高于女性，因此，根據(jù)年齡、性別校正的%pPVO2能更準(zhǔn)確的反映受試者的心肺功能，進(jìn)一步研究證實(shí)%pPVO2對(duì)CHF患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)作用，且不劣于PVO2絕對(duì)值，可作為PVO2評(píng)估預(yù)后的補(bǔ)充。Stelken等[19]通過對(duì)181例CHF患者的觀察發(fā)現(xiàn)% pPVO2≤50%的患者1年及2年生存率分別為74%和43%，而% pPVO2＞50%患者的1年及2年生存率分別為98%和90%（P=0.001）。繼而Di Salvo等[20]研究證實(shí)%pPVO2≥45%（P=0.01）是CHF患者生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與總生存率（P=0.02）和無(wú)事件生存率（P=0.05）均顯著相關(guān)，而 PVO2絕對(duì)值與二者無(wú)顯著相關(guān)性（P=0.44和P=0.93）。隨后，Osada等[8]研究指出，PVO2≤14 ml/（kg·min）的CHF患者在經(jīng)過合適的內(nèi)科治療后，56%的患者PVO2較前改善且2年生存率可達(dá)到100%；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn) PVO2≤ 14 ml（kg·min）合并 % pPVO2＞50% 的患者 3 年生存率為（91±5）%，與 PVO2＞14 ml/（kg·min）的患者的3年生存率（93±2%）相當(dāng),而PVO2≤14 ml/（kg·min）合并% pPVO2≤50%的患者3年生存率最差（61±5）%。因此，心臟移植候選指南推薦，對(duì)于女性患者，可以考慮使用PVO2聯(lián)合%pPVO2≤50%指導(dǎo)心臟移植入選標(biāo)準(zhǔn)。即當(dāng)CHF患者PVO2≤14 ml/（kg·min）時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步計(jì)算其 %pPVO2；合并%pPVO2≤50%的患者應(yīng)優(yōu)先考慮心臟移植；Keteyian等[21]研究指出，在CPET測(cè)量參數(shù)中，% pPVO2和PVO2對(duì)成人慢性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用相似（Waldχ2：141 vs 130）。然而青少年CHF患者是較為特殊的人群，不能用成人的評(píng)估方法及節(jié)點(diǎn)評(píng)估其預(yù)后，Lytrivi等[22]證實(shí)% pPVO2＜44%的雙心室循環(huán)的青少年（6～20歲）CHF患者的死亡及惡化風(fēng)險(xiǎn)是%PVO2≥44%的青少年患者的 5 倍（風(fēng)險(xiǎn)比 =5.1；95%CI： 1.9～13.5；P＜0.001），因此 %pPVO2可用于雙心室循環(huán)的青少年CHF的預(yù)后評(píng)估。

3 峰值攝氧量、峰值攝氧量預(yù)計(jì)值百分比參與的慢性心力衰竭預(yù)后評(píng)估模型

3.1 心力衰竭生存評(píng)分模型在慢性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

目前已有的多項(xiàng)CHF預(yù)后評(píng)分模型均包含PVO2或%pPVO2，其中心力衰竭生存評(píng)分（HFSS） 的應(yīng)用最為廣泛。

HFSS是包含PVO2在內(nèi)的7項(xiàng)常規(guī)檢查指標(biāo)組成的CHF預(yù)后評(píng)估模型，隨著β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、ACEI等藥物和CRT、ICD等器械治療方法的推廣，HFSS 在CHF患者預(yù)后的評(píng)估中仍具有重要意義。Koelling等[23]證實(shí)，對(duì)于使用或未使用β受體阻滯劑的CHF患者，HFSS評(píng)估2年事件發(fā)生的曲線下面積（AUC）分別為0.78±0.04和0.80±0.03，無(wú)顯著性差別。Goda等[24]對(duì)接受CRT、CRT-D和ICD的715例CHF患者的HFSS評(píng)分和PVO2數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示HFSS評(píng)分在評(píng)估10 ml/（kg·min）＜PVO2≤14 ml/（kg·min）的中?；颊吆?PVO2＞14 ml/（kg·min）的低?；颊叩?1年死亡風(fēng)險(xiǎn)方面較PVO2更有優(yōu)勢(shì)， AUC分別為：0.72 vs 0.65，P＜0.001；進(jìn)一步對(duì)患者2年的事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估（AUC：0.70 vs 0.62，P＜0.001）也得到類似結(jié)論[25]。Weidner等[26]在Goda研究的基礎(chǔ)上對(duì)318例CHF患者（其中308例接受β受體阻滯劑治療，274例接受ICD治療）的研究證實(shí)HFSS低（≥8.10）、中 （7.20～8.09）、高 （≤7.19）風(fēng)險(xiǎn)組的患者1年無(wú)事件生存率分別為70%、57%和37%，與Goda的研究結(jié)果類似。Butler等[27]研究證實(shí)，約55%的PVO2處于12 ml/（kg·min）至 14 ml/（kg·min） 之間患者的 HFSS 評(píng)分處于低危分層，其1年無(wú)事件生存率可達(dá)88%。因此，2016年心臟移植患者入選指南推薦，在CHF患者PVO2值處于需接受心臟移植干預(yù)的界值邊緣時(shí)（即 12 ml/（kg·min） ＜PVO2＜14ml/（kg·min），應(yīng)該使用HFSS進(jìn)一步評(píng)估患者預(yù)后情況，以決定是否進(jìn)行心臟移植。

3.2 MECKI評(píng)分在慢性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

Agostoni等[28]對(duì)2 716例收縮性CHF患者數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察，中位隨訪時(shí)間為1 041天，最終確定6個(gè)與預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立因素：血紅蛋白、血鈉、腎功能（腎小球率過濾）、左心室射血分?jǐn)?shù)（UCG獲得）、%pPVO2、二氧化碳通氣斜率（VE/VCO2slope），根據(jù)這六項(xiàng)指標(biāo)建立MECKI評(píng)分，使用MECKI評(píng)分預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件的AUC值分別為1年內(nèi) 0.804 （0.754～0.852），2年內(nèi)0.789 （0.750～0.828）, 3年內(nèi)0.762 （0.726～0.799），4年內(nèi)0.760 （0.724～0.796） ；根據(jù)評(píng)分預(yù)測(cè)2年內(nèi)的事件發(fā)生率與觀察的兩年發(fā)生率基本相符（Hosmer Lemeshow檢驗(yàn)，P=0.36）。近年，Corra等[29]在不同的CHF人群中再次驗(yàn)證了MECKI評(píng)分的預(yù)后評(píng)估作用。因此，在評(píng)估CHF患者心原性死亡和緊急心臟移植風(fēng)險(xiǎn)方面，MECKI評(píng)分是一種簡(jiǎn)單、可行、容易計(jì)算且已經(jīng)過驗(yàn)證的預(yù)后評(píng)估模型。

綜上所述，以上模型均可預(yù)測(cè)CHF患者的預(yù)后，HFSS作為PVO2的補(bǔ)充應(yīng)用已逐步推廣，MECKI評(píng)分的預(yù)后評(píng)估作用也已得到驗(yàn)證，但如何選擇最優(yōu)模型，仍需要進(jìn)一步探索。

4 峰值攝氧量的檢查時(shí)機(jī)選擇和重復(fù)時(shí)間

原則上，所有可能耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的CHF患者均應(yīng)接受CPET檢查，但其最佳時(shí)機(jī)目前尚無(wú)定論。Tabet等[30]對(duì)來(lái)自兩個(gè)心臟康復(fù)中心的患者的研究證實(shí)完成康復(fù)運(yùn)動(dòng)（ETP）訓(xùn)練后的CHF患者的PVO2較前有所改善，且改善后的PVO2對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更優(yōu)（AUC：0.79±0.03 vs 0.64±0.04, P＜0.0001）。

此外，CHF患者CPET測(cè)量參數(shù)并不是一成不變，對(duì)于臨床癥狀穩(wěn)定的患者，應(yīng)每隔2～4年重復(fù)CPET試驗(yàn)。Lund等[31]對(duì)227例CHF患者評(píng)估PVO2值后間隔大于60（352±238）天再次評(píng)估其PVO2值，發(fā)現(xiàn)從低危分層惡化為中?；蚋呶７謱拥幕颊呱媛实陀诰S持在低危分層不變的患者（P＜0.001），從高?；蛑形７謱痈纳茷榈臀７謱拥幕颊呱媛蕛A向高于維持在高?；蛑形７謱拥幕颊撸≒＜0.16）。由此可知，連續(xù)監(jiān)測(cè)CHF患者PVO2與預(yù)后相關(guān)，且每次重復(fù)檢查都應(yīng)與既往檢查結(jié)果做對(duì)比，注重其動(dòng)態(tài)演變。對(duì)于已經(jīng)列入心臟移植候選名單的患者，建議每隔3～6個(gè)月重復(fù)CPET檢查評(píng)估療效。對(duì)于臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查提示病情惡化的患者，應(yīng)立即重復(fù)CPET檢查，重新評(píng)估心肺功能。如果CPET參數(shù)應(yīng)用于干預(yù)效果的評(píng)估，其重復(fù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)相應(yīng)干預(yù)措施的預(yù)期起效時(shí)間而制定。

5 小結(jié)

總之，隨著CHF患者的治療方法的不斷改進(jìn)，CPET作為評(píng)估其預(yù)后的唯一量化指標(biāo)，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，需要更多的臨床研究對(duì) PVO2的界值、影響因素、與其他評(píng)估方式的聯(lián)合應(yīng)用、在其他疾病中的作用等方面進(jìn)行進(jìn)一步的探索，以最大化的發(fā)揮其作用，使更多的患者受益。

參考文獻(xiàn)

[1] Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, et al. EUR Observational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot)[J]. Eur J Heart Fail, 2013, 15(7): 808-817. DOI: 10. 1093/eurjhf/hft050.

[2] Chen J, Normand SL, Wang Y, et al. National and regional trends in heart failure hospitalization and mortality rates for Medicare beneficiaries, 1998-2008[J]. JAMA, 2011, 306(15): 1669-1678. DOI:10. 1001/jama. 2011. 1474.

[3] 陳志高, 孫興國(guó), 黃潔. 心力衰竭相關(guān)異常呼吸的新機(jī)制、臨床意義及治療策略[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2015, 30(11): 1128-1130. DOI:10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2015. 11. 023.

[4] Popovic D, Ostojic MC, Popovic B, et al. Brain natriuretic peptide predicts forced vital capacity of the lungs, oxygen pulse and peak oxygen consumption in physiological condition[J]. Peptides, 2013, 43:32-39. DOI: 10. 1016/j. peptides. 2013. 01. 017.

[5] Genth S, Zotz R, Darius H, et al. Comparison of NYHA classification with cardiopulmonary function in patients with chronic heart failure [J].Z Kardiol, 1996, 85(6): 428-434.

[6] 黃潔. 終末期心力衰竭患者心肺運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估及其與N末端B型利鈉肽原、超聲心動(dòng)圖及有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相關(guān)性的研究[J].中國(guó)循環(huán)雜志, 2015, 30(z1): 153-153. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2015. 21. 418.

[7] Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, et al. Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure[J]. Circulation, 1991, 83(3): 778-786.

[8] Osada N, Chaitman BR, Miller LW, et al. Cardiopulmonary exercise testing identifies low risk patients with heart failure and severely impaired exercise capacity considered for heart transplantation[J]. J Am Coll Cardiol, 1998, 31(3): 577-582.

[9] Peterson LR, Schechtman KB, Ewald GA, et al. Timing of cardiac transplantation in patients with heart failure receiving beta-adrenergic blockers[J]. J Heart Lung Transplant, 2003, 22(10): 1141-1148.

[10] Witte K, Cleland J, Clark AL. Chronic heart failure, chronotropic incompetence, and the effects of β blockade[J]. Heart, 2006, 92(4):481-486. DOI: 10. 1136/hrt. 2004. 058073.

[11] Zugck C, Haunstetter A, Kruger C, et al. Impact of beta-blocker treatment on the prognostic value of currently used risk predictors in congestive heart failure[J]. J Am Coll Cardiol, 2002, 39(10): 1615-1622.

[12] Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure[J]. N Engl J Med, 2005, 352(15): 1539-1549. DOI: 10. 1056/NEJMoa050496.

[13] Kuniyoshi RR, Martinelli M, Negrao CE, et al. Effects of cardiac resynchronization therapy on muscle sympathetic nerve activity[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2014, 37(1): 11-18. DOI: 10. 1111/pace. 12254.

[14] Arora S, Aarones M, Aakhus S, et al. Peak oxygen uptake during cardiopulmonary exercise testing determines response to cardiac resynchronization therapy[J]. J Cardiol, 2012, 60(3): 228-235. DOI:10. 1016/j. jjcc. 2012. 03. 004.

[15] Jaussaud J, Aimable L, Bordachar P, et al. Cardiac resynchronization therapy reduces metaboreflex contribution to the ventilatory response in heart failure population[J]. Cardiol Res Pract, 2012, 2012: 914071.DOI: 10. 1155/2012/914071.

[16] Cundrle IJ, Johnson BD, Somers VK, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on pulmonary function in patients with heart failure[J]. Am J Cardiol, 2013, 112(6): 838-842. DOI: 10. 1016/j.amjcard. 2013. 05. 012.

[17] Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes[J]. N Engl J Med,2007, 357(24): 2461-2471. DOI: 10. 1056/NEJMoa0706695.

[18] De Marco T, Wolfel E, Feldman AM, et al. Impact of cardiac resynchronization therapy on exercise performance, functional capacity,and quality of life in systolic heart failure with QRS prolongation:COMPANION trial sub-study[J]. J Card Fail, 2008, 14(1): 9-18. DOI:10. 1016/j. cardfail. 2007. 08. 003.

[19] Stelken AM, Younis LT, Jennison SH, et al. Prognostic value of cardiopulmonary exercise testing using percent achieved of predicted peak oxygen uptake for patients with ischemic and dilated cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol, 1996, 27(2): 345-352.

[20] Di Salvo TG, Mathier M, Semigran MJ, et al. Preserved right ventricular ejection fraction predicts exercise capacity and survival in advanced heart failure[J]. J Am Coll Cardiol, 1995, 25(5): 1143-1153.

[21] Keteyian SJ, Patel M, Kraus WE, et al. Variables measured during cardiopulmonary exercise testing as predictors of mortality in chronic systolic heart failure[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 67(7): 780-789. DOI:10. 1016/j. jacc. 2015. 11. 050.

[22] Lytrivi ID, Blume ED, Rhodes J, et al. Prognostic value of exercise testing during heart transplant evaluation in children[J]. Circ Heart Fail, 2013, 6(4): 792-799. DOI: 10. 1161/CIRCHEARTFAILURE.112. 000103.

[23] Koelling TM, Joseph S, Aaronson KD. Heart failure survival score continues to predict clinical outcomes in patients with heart failure receiving beta-blockers[J]. J Heart Lung Transplant, 2004, 23(12):1414-1422. DOI: 10. 1016/j. healun. 2003. 10. 002.

[24] Goda A, Lund LH, Mancini D. The heart failure survival score outperforms the peak oxygen consumption for heart transplantation selection in the era of device therapy[J]. J Heart Lung Transplant,2011, 30(3): 315-325. DOI: 10. 1016/j. healun. 2010. 09. 007.

[25] Goda A, Lund LH, Mancini DM. Comparison across races of peak oxygen consumption and heart failure survival score for selection for cardiac transplantation[J]. Am J Cardiol, 2010, 105(10): 1439-1444.DOI: 10. 1016/j. amjcard. 2009. 12. 067.

[26] Weidner G, Spaderna H. The role of the heart failure survival score and psychosocial stress in predicting event-free survival in patients referred for heart transplantation[J]. J Heart Lung Transplant, 2012,31(4): 436-438. DOI: 10. 1016/j. healun. 2011. 11. 021.

[27] Butler J, Khadim G, Paul KM, et al. Selection of patients for heart transplantation in the current era of heart failure therapy[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 43(5): 787-793. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2003. 08. 058.

[28] Agostoni P, Corra U, Cattadori G, et al. Metabolic exercise test data combined with cardiac and kidney indexes, the MECKI score: a multiparametric approach to heart failure prognosis[J]. Int J Cardiol,2013, 167(6): 2710-2718. DOI: 10. 1016/j. ijcard. 2012. 06. 113.

[29] Corra U, Agostoni P, Giordano A, et al. The metabolic exercise test data combined with cardiac and kidney Indexes (MECKI) score and prognosis in heart failure. a validation study[J]. Int J Cardiol, 2016,203: 1067-1072. DOI: 10. 1016/j. ijcard. 2015. 11. 075.

[30] Tabet JY, Meurin P, Benzidi Y, et al. Greater prognostic value of peak VO2 after exercise training program completion in heart failure patients[J]. Int J Cardiol, 2013, 168(4): 4139-4144. DOI: 10. 1016/j.ijcard. 2013. 07. 076.

[31] Lund LH, Aaronson KD, Mancini DM. Validation of peak exercise oxygen consumption and the heart failure survival score for serial risk stratification in advanced heart failure[J]. Am J Cardiol, 2005, 95(6):734-741.DOI: 10.1016/j.amjcard.2004.11.024.