論慢性腎臟病中醫(yī)解毒法的運(yùn)用

郭梅珍

(黃河科技學(xué)院國(guó)際學(xué)院,鄭州 450063)

慢性腎臟病 (chronic kidney disease，CKD) 病患日趨增多，嚴(yán)重危害人類健康，已成為當(dāng)今社會(huì)面臨的又一問(wèn)題?；诖?，如何對(duì)此病早期進(jìn)行預(yù)防干預(yù)以及聯(lián)合多種方法治療已成為困擾臨床的新難題。在過(guò)去的幾年中，中醫(yī)藥關(guān)于此病的研究顯示，“毒損腎絡(luò)”病機(jī)理論與CKD的病理進(jìn)展關(guān)系密切。通過(guò)此理論中醫(yī)藥從毒論治CKD，運(yùn)用中醫(yī)藥各種治法祛毒邪而扶正氣，使得自身臟腑功能的改善，從而達(dá)到祛邪扶正的目的，對(duì)于病情的減輕及預(yù)后的改善有著重要的積極意義，臨床上有以健脾祛濕、解毒活血為法治療CKD，獲得了較好的臨床療效[1]。

中醫(yī)“毒邪”[2]一般分為外來(lái)和內(nèi)生之別。一是外來(lái)之“毒”，大多外感六淫之邪侵襲人體，體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)，人體正氣不足，不能驅(qū)邪外出而成為毒；二是內(nèi)生之“毒”，常由飲食、情志、勞逸及先天稟賦等原因?qū)е聶C(jī)體臟腑功能和氣血運(yùn)行失常，而出現(xiàn)痰、濕、瘀、水停等病理產(chǎn)物停滯于體內(nèi)日久釀毒，這些病理產(chǎn)物在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用。中醫(yī)藥在治療慢性腎臟病方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將“毒損腎絡(luò)”運(yùn)用中醫(yī)辨證解毒的方法進(jìn)行總結(jié)。

1 溫補(bǔ)脾腎法

經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛。”“氣者，人之根本也”(《難經(jīng)》)。疾病發(fā)生發(fā)展的病因不外乎內(nèi)外二端，然CKD患者腎氣不足、外邪入侵、內(nèi)憂外患合而為病。鄒云翔[3]認(rèn)為：“內(nèi)在腎氣不足，病邪乘虛而入，導(dǎo)致腎炎的發(fā)生?！编u燕勤[4]認(rèn)為，“腎氣不足”不僅僅局限于腎臟氣化失司，還包含人體各種內(nèi)環(huán)境的失調(diào)，經(jīng)大量臨床研究而確立扶正為本祛邪為標(biāo)的治療思路[5]。于家菊認(rèn)為，慢性腎臟病以肺脾腎三臟虛損為主，后期可累及肝，由于諸臟器功能不足可生濕、化熱、致瘀，致使病情持續(xù)發(fā)展[6]。多數(shù)當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為，CKD的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜[7]。筆者亦認(rèn)為腎氣不足是CKD發(fā)生發(fā)展的重要因素。腎氣不足為此病發(fā)病的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)之上出現(xiàn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境功能的紊亂，使得病情發(fā)生發(fā)展，其病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛無(wú)力祛邪使得標(biāo)實(shí)更甚，病位在腎涉及肝脾，使得臟腑愈虛。正氣不足而邪毒愈甚，正氣不能驅(qū)邪外出，留毒而損腎絡(luò)，故治以溫補(bǔ)脾腎，正氣充則毒邪去矣。然前人許叔微認(rèn)為補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎，李東垣認(rèn)為補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾。雖有從脾論治腎臟病的臨床案例[8]，但在臨證之時(shí)不可偏執(zhí)，腎虛當(dāng)補(bǔ)腎，脾虛當(dāng)補(bǔ)脾，脾腎兩虛當(dāng)脾腎同治。CKD患者病即在腎，故當(dāng)補(bǔ)腎，然其患者常有納少、脘脹、乏力、泛酸等脾虛癥狀，脾胃為后天之本，在補(bǔ)腎的同時(shí)兼顧補(bǔ)脾可獲滿意療效。張景岳曰：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半，此脾胃之氣所關(guān)于人生者不小?！庇纱丝梢?，元?dú)庵⑺ゲ粌H與先天腎氣相關(guān)，亦與后天脾之運(yùn)化密切相關(guān)。臨床常選用生黃芪為君藥以“補(bǔ)腎之元?dú)狻?，二至丸及枸杞子、山萸肉、厚杜仲、川斷肉、桑寄生、懷牛膝、菟絲子等補(bǔ)益腎之元陰元陽(yáng)，四君子湯及薏苡仁、淮山藥等健脾益氣。陽(yáng)虛明顯者加用桂附、炮姜、仙靈脾、威靈仙等溫陽(yáng)藥物，陰虛者選用生地黃、麥冬、太子參等。

2 行氣解毒法

人一身之氣周流全身，循環(huán)不息，氣機(jī)有升降出入之不同，補(bǔ)益脾腎之氣為治療CKD的重要方法。補(bǔ)氣應(yīng)配伍行氣之法使其補(bǔ)而不滯，所謂“氣為血之帥，血為氣之母”，且氣不行血亦不行，氣虛血瘀亦有氣滯血瘀，導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生；氣不行津液亦不行，津液停滯化濕、化痰、化水及血瘀、濕邪、痰飲、水飲等病理產(chǎn)物進(jìn)一步促使氣機(jī)壅塞，惡性循環(huán)。所謂“毒損腎絡(luò)”，毒已生成應(yīng)當(dāng)排除“毒邪”，且應(yīng)控制“毒邪”的生成，氣行則水行，氣行血亦行，加速“毒邪”的排除，并減少病理產(chǎn)物的生成，加速疾病的愈合。配合其他方法運(yùn)用有行氣補(bǔ)氣法、行氣利水法、行氣活血法、行氣化濕法等，故行氣法亦是CKD治療中重要的解毒方法?！稖夭l辨·治血論》言：“蓋善治水者，不治水而治氣。”陳修園也說(shuō)：“氣行水即行，氣滯水亦滯?！迸R證時(shí)常選用越鞠丸加減，常用藥物廣郁金、川芎、制香附、川楝子、延胡索等，兼有痰濕者選用制蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、法半夏等健脾化濕，兼有血瘀者炒當(dāng)歸、紅花、莪術(shù)等活血化瘀，兼有水腫者選用澤蘭、澤瀉、茯苓皮、豬苓、玉米須、車前子(包)、車前草等利水消腫。

3 利水消腫法

CKD患者常常表現(xiàn)有水腫，對(duì)其病因病機(jī)經(jīng)云：“其本在腎，其末在肺”。又云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，此時(shí)便已認(rèn)識(shí)到其發(fā)病機(jī)制與肺脾腎三臟相關(guān)。張仲景在《金匱要略》里對(duì)其描述以表里上下為綱，及五臟發(fā)病的機(jī)制及證候?qū)⑺[進(jìn)行分類，并在治療上提出發(fā)汗、利尿兩大原則，對(duì)后世起到了很大的指導(dǎo)意義。CKD水腫發(fā)生皆為體內(nèi)水液代謝失衡，水停于內(nèi)所致，阻礙人體氣血的正常運(yùn)行以及陰陽(yáng)的平衡。其治療則以《素問(wèn)·湯液醪醴論》所云：“去苑陳莝，開鬼門，潔凈府”，使得體內(nèi)水液代謝正常達(dá)到陰平陽(yáng)秘之效。但CKD水腫的發(fā)生病程長(zhǎng)且易反復(fù)，以臟腑虛損居多，故常見虛中夾實(shí)之象。因而在治療上祛邪不忘扶正，通過(guò)肺、脾、腎三臟調(diào)補(bǔ)攝納，以恢復(fù)臟腑正常功能。張景岳曰：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其治在脾。今肺虛則氣不化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行，水不歸經(jīng)則逆而上泛，故傳入于脾而肌肉浮腫”“凡治腫者，必須治水，治水者必治氣。若氣不能化則水必不利(《景岳全書》)?！标幩C為臨床常見，其治療不可一味利水滲濕治其標(biāo)，應(yīng)注意溫通陽(yáng)氣，常選用防己黃芪湯合豬苓湯加減，常用藥物有生黃芪、炒白術(shù)、防己、茯苓皮、豬苓、澤蘭、澤瀉、車前草(子)、玉米須、大腹皮、石韋、白茅根、金錢草、瞿麥、鹿銜草、益母草、旱蓮草等，根據(jù)癥狀之不同選擇不同利尿兼顧兼證，取得良好療效。

4 活血化瘀法

“夫水火氣血，固是對(duì)子，然亦相互維系，故水病則累血，血病則累氣”“既是離經(jīng)之血，雖清血鮮，亦是瘀血(《血證論》)。”可見,腎病瘀血的產(chǎn)生乃是人體氣血水運(yùn)行失常的產(chǎn)物。常言“久病及腎”“久病從瘀論治”，可見腎與“瘀”在病理上密切相關(guān)。瘀血的形成原因有學(xué)者進(jìn)行了探討，認(rèn)為因虛致瘀、水停致瘀、情志所傷致瘀等是CKD血瘀廣泛存在的基礎(chǔ)[9],并確立了從瘀論治的思想。CKD后期，正虛邪毒日久致瘀象明顯。瘀毒不除則腎絡(luò)亦損，故以活血祛瘀解毒之法，常選用血府逐瘀湯加減，常用藥包括川芎、炒當(dāng)歸、廣郁金、虎杖、延胡索、制何首烏、丹參、桃仁、紅花、川牛膝、莪術(shù)。其中川芎有活血行氣之功，乃血中氣藥也；炒當(dāng)歸有補(bǔ)血活血之功；廣郁金活血而化其瘀，行氣而開其郁；桃仁破血行瘀而兼潤(rùn)燥滑腸；紅花活血通經(jīng)而能祛瘀止痛；莪術(shù)行氣破血，消積止痛；川牛膝引血下行；丹參所謂功同四物；虎杖清利解毒、破血活血。諸藥同用補(bǔ)氣行血、活絡(luò)化瘀、寒溫并用、潤(rùn)燥并調(diào)，可防氣血運(yùn)行不暢，破血祛瘀之時(shí)又可防耗傷氣血。根據(jù)患者證情之不同，可選用不同作用的活血化瘀藥，可提高CKD患者的治療效果。

5 清利濕熱法

濕為陰邪，熱屬陽(yáng)邪，濕熱之邪則是陰陽(yáng)相矛盾的統(tǒng)一體。經(jīng)云：“水液渾濁，皆屬于熱?！睙嵋桩a(chǎn)濕，反之濕邪更易化熱，故內(nèi)濕的病理學(xué)意義對(duì)于CKD來(lái)說(shuō)更大。有研究表明，濕熱在CKD患者中很常見，并認(rèn)為濕熱易于熱毒兼夾為患，且易煎液成瘀，從而使病情反復(fù)難愈[10]。治療以清利為主，清利即清濕熱、利小便、清熱利濕以防變。清利當(dāng)分清病位[11]，從三焦論治。上焦之證因肺位居上為人體之華蓋，且咽為肺之門戶，故此常從肺咽論治，常用藥物有玄麥甘桔湯、蟬蛻、僵蠶、桔梗、銀花、射干、魚腥草等祛風(fēng)利咽，對(duì)咽炎療效顯著。IgA腎病患者常從咽炎發(fā)展而來(lái)，故從肺咽論治可很好地控制癥狀。如邪在中，脾胃居人體之中，司運(yùn)化之職，故以健脾而清利濕熱，善用炒白術(shù)、制蒼術(shù)、薏苡仁、淮山藥、法半夏、老蘇梗等以期燥濕運(yùn)脾之效。邪在下焦，腎與膀胱居于下，則多以石韋、車前草、澤蘭、澤瀉、虎杖、荔枝草、貓爪草、穿山龍等藥物處方，使得濕熱之邪從小便而解。

6 通腑泄?jié)岱?/h2>

治病者“平治于權(quán)衡”，扶正祛邪為治療大法。欲令邪出，必令其有出路。今患者脾腎虛損，膀胱氣化不利，濁邪不能經(jīng)下焦水道而出，然可另辟蹊徑。“大腸者，傳道之官”，因而通腑泄?jié)峥梢騽?shì)利導(dǎo)，令邪有所出，即《內(nèi)經(jīng)》所言“去苑陳莝、潔凈府”。通腑法亦稱瀉下法、下法，指病位在中下焦之有形者，可以因勢(shì)利導(dǎo)逐引邪氣經(jīng)腸腑而出之法。通腑法治療CKD特別是終末期腎臟病確有豐富的理論基礎(chǔ)：“虛者實(shí)之, 滿者泄之”。本病正虛邪實(shí)相互關(guān)聯(lián)、錯(cuò)綜復(fù)雜，往往不可分割。但邪實(shí)在內(nèi)，瀉邪必不可少。張仲景也有用下法治療水腫的論述，至于金元攻邪派張從正則在《儒門事親》中對(duì)下法論述最詳，其中有“夫病之一物，非人身素有之也?；蜃酝舛耄蛴蓛?nèi)而生，皆邪氣也。邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也”之論斷。六腑以降為順，以通為和。對(duì)CKD 3～5期濁毒內(nèi)停、彌漫三焦、蘊(yùn)結(jié)腸胃致腑氣不通者，常服用含有大黃的中藥煎劑以通腑泄?jié)?，開啟脾胃，促使?jié)岫九懦鲶w外，祛邪以安正?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“大黃味苦、性寒，主破瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳出新，通利水道，調(diào)中化食，安和五臟?！备鶕?jù)患者體質(zhì)病情等綜合考慮運(yùn)用大黃劑量，對(duì)于CKD 3～5期患者大便應(yīng)保持每日2～3行，質(zhì)稀為度，并可配合其他通腑泄?jié)崴幬?。如?yáng)虛明顯者加肉蓯蓉、附子、肉桂等溫陽(yáng)通腑泄?jié)?，陰虛者配合增液湯加減以滋陰通腑泄?jié)幔撜吲浜袭?dāng)歸、熟地黃等養(yǎng)血通腑泄?jié)幔瑲馓撜弋?dāng)用生黃芪、潞黨參、白術(shù)等補(bǔ)氣通腑泄?jié)帷?/p>

7 收斂固澀法

“腎固藏精泄?jié)帷笔乔濉めt(yī)家鄒澍的論斷。又云“腎氣固當(dāng)留其精而瀉其粗”，這就明確指出腎氣在藏精泄?jié)嶂械年P(guān)鍵作用。腎氣為腎精化生之氣，是人體賴以生長(zhǎng)、發(fā)育及衰老的基本物質(zhì)。腎氣虛是CKD基礎(chǔ)，據(jù)臨床觀察在CKD發(fā)病過(guò)程中，大部分是腎氣先傷而導(dǎo)致腎之藏精泄?jié)峁δ苁?。腎藏精，腎失于封藏、腎虛不能固澀，在CKD患者中常表現(xiàn)為蛋白尿、尿頻、尿急。尿頻尿急為腎氣陽(yáng)不足統(tǒng)攝無(wú)力，蛋白尿乃精微物質(zhì)下泄，乃是腎虛失于藏精固澀的表現(xiàn)，此均為腎失封藏、腎失統(tǒng)攝之象。急則治其標(biāo)，故用收斂固澀法顧護(hù)腎氣，并與溫陽(yáng)益腎、填精益髓等治本之法同用，以恢復(fù)脾統(tǒng)攝之力、腎封藏之功，使得精微物質(zhì)不外泄。常選用水陸二仙丹、縮泉丸、山茱萸、覆盆子、菟絲子、沙苑子、五味子、龍骨等藥物加減。

筆者常在腎臟病治療中上述方法兼而用之，用法得當(dāng)療效甚佳。因腎臟病常從慢性發(fā)展而來(lái)，故常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之癥。本虛者在乎脾腎，先天與后天俱不足，在本虛的基礎(chǔ)上兼夾諸多兼證，毒邪瘀滯腎絡(luò)而不得及時(shí)排出；其中本虛最先常為脾腎氣虛，氣虛則行氣無(wú)力，故常用行氣之法；腎主水，脾制水，此二臟虛衰則水液代謝失司而致水腫，故用淡滲利水之法以利尿消腫；病久則瘀，瘀血阻于腎絡(luò)而加重病情，故用活血化瘀之法；水液代謝失司而釀濕邪，濕邪郁久化熱從而形成濕熱，常用清利之法；毒損腎絡(luò)，久之亦成關(guān)格之癥，故用通腑瀉濁之法，一則使得毒邪有出路，二則防止關(guān)格之癥形成；腎虛則固攝無(wú)力，常見夜尿頻數(shù)之征，且精微物質(zhì)下泄亦與腎之固攝有關(guān)，運(yùn)用收斂固攝之法。

8 典型病案

患者甲，男，60歲，因“腰酸乏力伴惡心嘔吐1個(gè)月，加重1周”至我院門診就診?；颊?個(gè)月前自覺(jué)腰酸乏力，伴有惡心嘔吐晨起明顯，未予以重視。1周前癥狀明顯加重至我院門診就診，查血生化示BUN 15.8 mmol/L，Scr 356 μmol/L，CO2CP 18.7 mmol/L，電解質(zhì)基本正常，血常規(guī)RBC 3.3×109/L，Hb 100 g/L,尿常規(guī) Pro(++)，Bld(++)?；颊咦杂X(jué)腰酸乏力明顯，雙下肢輕度水腫，口干口苦，惡心欲吐，納食不佳，晨起明顯，大便黏滯不爽，小便量少，夜尿頻數(shù)4～5次，舌質(zhì)暗紅，舌下瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈細(xì)澀而數(shù)。辨證屬腎虛濕瘀證，治當(dāng)益腎清利、化瘀活絡(luò)法。方藥：生黃芪30 g，潞黨參15 g，炒白術(shù)12 g，淮山藥15 g,川芎15 g，炒當(dāng)歸15 g，廣郁金12 g，虎杖20 g,車前草20 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，生大黃 6 g，杜仲15 g，川斷15 g，懷牛膝12 g，槲寄生15 g，7付水煎服。

二診：患者腰酸乏力好轉(zhuǎn)，雙下肢仍有水腫，口干口苦好轉(zhuǎn)，納食欠佳，大便通暢，小便量增多，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈細(xì)澀而數(shù)。原方去廣郁金、虎杖、車前草加用桃仁、紅花、金櫻子、芡實(shí)，生大黃減量至3 g，7劑水煎服。

三診：服藥后諸證好轉(zhuǎn)。復(fù)查血生化BUN 9.5 mmol/L，Scr 253 μmol/L，CO2CP 21.4 mmol/L，血常規(guī)RBC 3.5×109/L，Hb 102 g/L,尿常規(guī)Pro(+)。惟有納食欠佳，故用參苓白術(shù)散加減調(diào)理脾胃而收工。

本案患者初治之時(shí)，脾腎虛損且濕熱瘀血之邪為患，故以益腎清利、化瘀活絡(luò)為原則，以生黃芪、潞黨參、炒白術(shù)、淮山藥補(bǔ)脾腎之氣，川芎、當(dāng)歸、郁金行氣活血，虎杖、車前草、澤蘭、澤瀉淡滲利濕、利水消腫，生大黃通腑瀉濁，杜仲、川斷、懷牛膝、槲寄生補(bǔ)腎之根本，諸藥合用共奏益腎清利、化瘀活絡(luò)之效。藥后仍有小便頻數(shù)瘀血存在，故減行氣之藥，加用活血及固攝之品，并減生大黃量。二診后諸證好轉(zhuǎn)，惟有納食不佳、衰其大半而止的原則，轉(zhuǎn)而調(diào)理脾胃而收功。本醫(yī)案諸法相互得用，終使病情穩(wěn)定，各種治法用法相得益彰，在腎病解毒中發(fā)揮著不同的作用。

中醫(yī)藥在治療CKD患者常須辨證施治，CKD患者常表現(xiàn)為多臟腑功能失調(diào)，所以在選用方法上當(dāng)根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄅ浜鲜褂?，在選方用藥上應(yīng)配伍精當(dāng)選用兼顧兼證的藥物，根據(jù)患者證情的改變而隨證加減，在達(dá)到預(yù)期療效的同時(shí)也為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在內(nèi)治法的同時(shí)還可以配合外治法以提高療效[12]。CKD的治療還需進(jìn)一步的學(xué)習(xí)探討，也有待于一代代人的不懈努力與研究，為人類的健康事業(yè)作出貢獻(xiàn)。

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