基礎(chǔ)心率慢而早搏頻發(fā)的西醫(yī)治療現(xiàn)狀及中醫(yī)藥治療特點

吳弘文，陳 嶺，經(jīng) 蕾，張 偉

(上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院，上海 200023)

心律失常是心臟激動的起源、頻率、節(jié)律、傳導速度和傳導順序的異常[1]?；A(chǔ)心率慢且早搏頻發(fā)在工作中較常見，一直是臨床治療的棘手問題，幾乎所有的抗心律失常藥物都有抑制心率作用，很多病人不能耐受抗心律失常藥物的治療。對于癥狀較重且必須藥物治療的患者，往往是先采取安裝起搏器給予保護，在此基礎(chǔ)上加用抗心律失常藥物進行治療。雖然能改善患者的癥狀，但因其具有創(chuàng)傷性、價格昂貴，患者接受程度較差，依從性不佳。而對于癥狀相對較輕的患者，該治療又顯得過于極端。

基礎(chǔ)心率慢而又早搏頻發(fā)屬于中醫(yī)學心悸、怔忡、胸痹等范疇[2]。近年來，中醫(yī)各家在基礎(chǔ)心率慢且早搏頻發(fā)方面通過不斷努力，涌現(xiàn)出很多中成藥和自擬方藥，往往對該類心律失常有較好的療效，在緩解癥狀、改善心律的同時不減慢心率，副作用較少，安全性相對較高，填補了西醫(yī)藥在該類型心律失常治療中的空白。

1 西醫(yī)藥治療的現(xiàn)狀及局限

1.1 藥物治療

根據(jù)抗心律失常藥物的臨床應用，可以分為抗快速性心律失常藥物和抗緩慢性心律失常藥物兩大類。

抗快速性心律失常藥物分為I類鈉通道阻滯劑(常用代表藥為奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因、普羅帕酮、美西律等)、II類β受體阻滯劑(常用代表藥為美托洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾、普萘洛爾、納多洛爾等)、III類鉀通道阻滯劑(常用代表藥為胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、溴芐胺等)、IV類鈣通道阻滯劑(常用藥物為維拉帕米、地爾硫卓等)和其他類(如腺苷、地高辛等)[3]。

抗緩慢性心律失常藥物分為β腎上腺素能受體興奮劑，如異丙腎上腺素、沙丁胺醇、麻黃堿、腎上腺素等，M-膽堿受體阻斷劑如阿托品、普魯本辛、山莨菪堿、克朗寧等，非特異性興奮、傳導促進劑包括糖皮質(zhì)激素、煙酰胺、乳酸鈉、氨茶堿、硝苯地平、甲狀腺素等[4]。

抗快速性心律失常藥物幾乎都有減慢心率的作用，易使本已心率慢的患者心率更慢，并不適用于基礎(chǔ)心率慢的早搏患者?？咕徛孕穆墒С５乃幬锎蠖鄷醒?、心悸、頭痛及誘發(fā)快速性心律失常的副作用，一般需謹慎用于高血壓、冠心病、心力衰竭等患者，但往往患者都會伴有上述疾病，故在臨床中應用很受限制。對于必須用藥治療的患者往往采取先安置起搏器給予保護，在此基礎(chǔ)上加用抗心律失常藥物。雖能較好地改善癥狀，但人工起搏器治療有創(chuàng)傷性且價格昂貴，患者不易接受。

1.2 手術(shù)治療

自1985年首次植入人工心臟起搏器以來，心臟起搏器不斷得到發(fā)展，通過低能量脈沖刺激心臟，從而達到治療嚴重心動過緩及/或防止緩慢性心率基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心律失常。安裝心臟起搏器對于治療緩慢型心律失常效果確實可靠。但安裝心臟起搏器價格昂貴、有創(chuàng)傷性，患者不易接受，且部分患者雖心率較慢，但還未達到需要安裝起搏器的程度。安裝起搏器后患者也需避免接觸MRI和放射線甚至移動電話等，對患者的生活及其他疾病的診療造成不便[5-7]。對于癥狀相對較輕的患者該治療又顯得過于極端，故難以廣泛使用。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學對基礎(chǔ)心率慢且早搏頻發(fā)的認識

在傳統(tǒng)醫(yī)學古籍中，大多并未對基礎(chǔ)心率慢而早搏頻發(fā)有專題的詳細記載，但依古籍所記載的證候體征，可將此類心律失常歸于“心悸”“驚悸”“怔忡”等范疇。

2.1 傳統(tǒng)醫(yī)學對病名、癥狀的描述

心悸最早見于《備急千金要方》：“陽氣外擊，陰氣內(nèi)傷……虛則驚掣心悸?！彼巍烙煤驮凇稘健分刑岢隽苏绲牟∶骸胺蛘缯撸诵难蛔阋?。”

在癥狀方面，《素問·至真要大論》謂：“心憺憺大動”；《靈樞·本神》謂：“心怵惕”；《素問·平人氣象論》曰：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死。”張仲景在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》中記載：“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸?！?/p>

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)學對病因病機的闡述

病因病機上，《素問·平人氣象論》曰：“左乳下，其動應衣，脈宗氣也”，認識到宗氣外泄?！端貑枴づe痛論》曰：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”，提出了因驚而作?！端貑枴け哉摗吩唬骸懊}痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓暴上氣而喘”，提出了外感和心脈不通。

漢·張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣”，提出水飲凌心而致悸；《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》曰：“發(fā)汗太過，其人叉手自冒心，心下悸”，認為發(fā)汗太過、損傷心陽而致心悸。

隋·巢元方在《諸病源候論·風病諸候》中指出虛勞、情志和風邪的影響：“風驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風邪所乘，或恐懼憂迫，令人氣虛，亦受于風邪。風邪搏于心，則驚不自安，驚不已，則悸動不定?！碧啤O思邈提出因虛致悸，認為“虛則驚，掣心悸”。宋·成無己所著《傷寒明理論·悸》曰：“其氣虛者，由陽氣虛弱，心下空虛，內(nèi)動而為悸也；其停飲者，由水停心下，心主火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，則為悸也”，指出心悸的主要病因為氣虛、水飲兩端。嚴用和在《濟生方》認為，驚悸“心虛膽怯之所致也”“風寒暑濕閉塞諸經(jīng)而怔忡”，認為怔忡多因心血不足、感受外邪、水飲內(nèi)停所致。

金元時期，劉河間在《素問玄機原病式·驚》中提出水衰火旺可以引起心悸：“恐則喜驚者，恐則傷腎而水衰，心火自甚，故喜驚也?！敝斓は凇兜は姆āん@悸怔忡》中提出“責之虛與痰”：“驚悸者血虛，驚悸有時”“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動，屬虛。時作時止者，痰因火動?！?/p>

明·虞摶認為驚悸怔忡與肝膽有關(guān)，并對兩者加以辨別。在《醫(yī)學正傳·怔忡驚悸健忘證》中曰：“夫怔忡之候，或因怒氣傷肝，或因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血為之不足，又或遇事繁冗，思想無窮，則心君為之不安而怔忡驚悸之證作矣”“夫所謂怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也。驚悸者，驀然而跳躍驚動而有欲厥之狀，有時而作者是也?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪ふ珞@恐》中曰：“此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無根，而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動于臍旁，虛微者動亦微，虛甚者動亦甚?！闭J為怔忡為陰虛勞損所致。

清·王清任認為瘀血內(nèi)阻也能導致心悸怔忡。在《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》中曰：“心跳心忙用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中。”

縱觀歷代醫(yī)家對基礎(chǔ)心率慢而早搏頻發(fā)在癥狀、病因病機上的相關(guān)論述，可以歸納的主要癥狀為心悸、驚悸、怔忡等，其病因病機主要有體虛年高或久病失養(yǎng)或勞欲過度，致氣血陰陽虧虛以致心失所養(yǎng)。平素心膽氣虛，驟遇驚恐，觸犯心神，或思慮過度，暗耗陰血，心神失養(yǎng)，或五志過極化火，上擾心神。感受外邪及復感風寒濕邪，內(nèi)阻于心，痹阻心脈，或濕熱之邪，耗傷氣陰，心神失養(yǎng)，或溫病上擾心神。飲食不節(jié)傷及脾胃，水谷不從正化，釀濕成痰，痹阻心脈、化火上擾心神等。

3 現(xiàn)代各家對基礎(chǔ)心率慢而早搏頻發(fā)的認識

基礎(chǔ)心率慢而早搏頻發(fā)的患者，越來越多地趨向使用中醫(yī)藥治療，對該類疾病的治療也累積了更多的經(jīng)驗。

總的來說，該類疾病病位在心，涉及肝脾腎肺，病理因素主要為痰火、水飲、瘀血。病理性質(zhì)有虛實兩方面，虛者為臟腑虛損、氣血陰陽衰少，實者為痰火擾心、水飲凌心、心血瘀阻。隨著治療實踐的積累，近年來各家又有各家的認知和側(cè)重。陜西著名老中醫(yī)楊颙認為，心腎陽虛、血脈瘀阻是本病的主要病理基礎(chǔ)，病位在心，根本在腎[8]。李春認為痰濁、瘀血在該病的發(fā)病中有不容忽視的作用[9]。梁君昭認為，本病病位實質(zhì)在心之絡脈，“久病入絡”“久虛入絡”“久瘀入絡”，日久化濁生毒形成臟絡并病及滯瘀濁毒互結(jié)的病象[10]。劉淑娟結(jié)合黃春林的臨床經(jīng)驗，認為腎陽虛弱是本病的病理基礎(chǔ)和中心環(huán)節(jié)，氣滯、瘀血、痰濁是在此基礎(chǔ)上形成的病理產(chǎn)物[11]。周智恩認為，本病的病機特點可歸納為虛、痰、瘀，虛為心腎陽虛，瘀為瘀血，痰為痰濁阻脈，痰瘀膠結(jié)難解、心腎陽虛是本病的共同病理基礎(chǔ)[12]。程丑夫主張靈活運用古方組合協(xié)效，法依證立，方從法出，認為“陰邪盤踞，必以陽藥通之”， 治療應調(diào)補氣血，振奮心陽，著重補益宗氣。俾宗氣足、氣血盈脈則心脈運行自然恢復正常[13]。郭文勤認為腎虛直接或間接導致心之陰陽氣血虧虛，或生痰生瘀、痰瘀內(nèi)阻心脈而發(fā)為本病，故腎虛是緩慢型心律失常的病機關(guān)鍵。并分別采用補腎陽及補腎陰兩法治療，補腎法是治療緩慢型心律失常的基本法則，兼以溫陽、活血祛瘀、健脾化痰等治法，并提出心病“表現(xiàn)于心，根源于腎”的理論。反對一味強調(diào)補心以防停藥復發(fā)，提倡治療緩慢型心律失常以補腎為主，兼用它法，這樣療效才能持久[14]。尹佳美根據(jù)臨床觀察以氣虛血瘀為多見，采用益氣活血法治療頑固性心律失常取得了較好療效[15]。朱良爭、蔣一鳴、陳湘君等觀察到多數(shù)患者除心悸外，多伴有神疲乏力、氣短、面色白、氣血不足等表現(xiàn)。認為氣為血帥,氣行則血行,氣虛則推動無力可導致血虛、血瘀，因此心失所養(yǎng)而產(chǎn)生心悸心慌，給予益氣養(yǎng)血法為主進行治療,并隨癥加減力緩慢性心律失常取得一定的療效[16]。王俊國認為，本病的中心環(huán)節(jié)是痰瘀阻滯，患者多有胸悶、胸痛、納呆、乏力、麻木等癥狀，脈象也可見沉、弦、滑、淫，舌多紫暗有瘀點、瘀斑，以化痰祛瘀為治療方法，臨床取得明顯療效[17]。趙冠英也從氣滯血瘀、心失所養(yǎng)、心陽不振、氣血虧虛、氣陰耗傷等方面對本病進行了詳盡論述[18]。奚鳳霖則立足于心脾(胃)的關(guān)系，認為心律失常和心脾(胃)間關(guān)系密切，氣血互根主要由脾胃化生。當心陽不足時可引起脾胃陽氣之不足,從而脾虛無以化生精微,氣血乏源。同時營衛(wèi)、宗氣無由生成,乃至宗氣不足,胸中陽氣式微,不能貫注心脈，血循不暢，凝濕筋脈，脈不通則心氣虛，而出現(xiàn)心動悸、脈結(jié)代[19]。李立方認為緩慢性心律失常屬于中醫(yī)心悸范疇，其病機多屬陽氣虛衰或兼陰血虧虛，不論其心電圖表現(xiàn)何種類型均可采用益氣溫陽法，從而提高心率，改善癥狀[20]。

4 中草藥治療

通過多年的臨床實踐和積累證明，中醫(yī)藥在治療基礎(chǔ)心率慢且早搏頻發(fā)中療效明確，同時也涌現(xiàn)出很多有效的經(jīng)驗方。

4.1 以溫補心腎論治

復律振心湯組成：紅參6 g，制附子10 g，薤白15 g，桂枝15 g，紅花7 g，延胡索20 g，丹參30 g，甘松10 g，杜仲20 g，淫羊藿20 g，降香3 g，炙甘草10 g。組方者認為該病多見于老年人，心脾腎等臟腑功能衰退，或原有疾病病程持久損傷心腎，心腎陽虛，推動乏力，久而導致水濕、瘀血、痰濁等，痹阻心脈而發(fā)心悸，而陽虛則多鼓動無力使心率較慢，故自擬中藥復律振心湯。方中以紅參大補元氣、溫通心陽；制附子大辛大熱，有較強溫補心陽的功效，二者共為君藥；薤白通陽散結(jié)，淫羊藿溫腎壯陽，紅花、丹參活血化瘀，四者為臣藥；延胡索、降香理氣活血，加強活血化瘀功效，甘松理氣養(yǎng)心，杜仲溫補肝腎，桂枝通陽散結(jié)，五味共為佐藥；炙甘草益氣調(diào)中，調(diào)和諸藥，兼為佐使。通過對照試驗，對42名患者的治療總有效率達90.48%[21]。

復脈湯組成：制附子10 g，鹿茸5 g，紅參10 g，黃芪30 g，西洋參10 g，丹參10 g，川芎10 g，太子參10 g，炙甘草10 g。組方者認為心主血脈，心臟的跳動需要心陽的鼓動，而心陽又需要腎陽的溫煦，故自擬復脈湯溫補心腎，助陽復脈為主。方中制附子補火助陽，鹿茸壯腎陽，二藥共為君藥；紅參大補元氣，輔附子益氣回陽；黃芪補氣活血為臣藥；川芎、丹參活血行氣；西洋參、太子參補氣養(yǎng)陰生津，緩君藥臣藥的溫熱之性共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。通過對照試驗，在30例患者中總有效率達87.8%[22]。

溫陽復脈湯組成：黃芪30 g，紅參10 g，麥冬15 g，五味子10 g，淫羊藿15 g，桂枝10 g，當歸15 g，紅花10 g，川芎12 g，丹參30 g，炙甘草15 g，生地15 g。組方者認為各種原因引起的心腎陽虛、運血無力、瘀血阻滯而致本病。方中黃芪、紅參補氣溫陽為君藥，淫羊藿溫補腎陽，桂枝溫通經(jīng)脈，當歸、紅花、川芎、丹參補血活血共為臣藥；麥冬、生地、五味子養(yǎng)血滋陰，以制其過于溫燥為佐藥；炙甘草調(diào)和藥性為使藥。經(jīng)治門診及住院患者共42例，癥狀改善較明顯，部分患者心率較以往提高[23]。

桂附養(yǎng)心湯組成：桂枝10～25 g，制附子10 g，炙甘草9 g，麥冬15 g，五味子15 g，黃芪30 g，丹參10 g，肉桂3 g。 組方者從心腎陽虛出發(fā)，重用桂枝、附子溫通心腎之陽，肉桂補火助陽，溫通經(jīng)脈；黃芪、丹參補氣活血，麥冬、五味子、炙甘草取陰中求陽。通過對照試驗，32例患者總有效率達81.25%[24]。在異丙腎上腺素加參麥注射液治療的同時，配合使用桂附養(yǎng)心湯，56例患者總有效率達89.3%[25]。

陽和湯組成：熟地15 g，白芥子10 g，鹿角膠12 g，肉桂6 g，炮姜炭9 g，炙麻黃6 g，生甘草6 g。筆者認為，心腎陽虛是本病的共同病理基礎(chǔ)，陽和湯中熟地滋陰養(yǎng)血，鹿角膠溫補腎陽，兩者共同養(yǎng)血溫腎；炮姜炭溫通經(jīng)脈，麻黃散寒通滯；白芥子辛溫走散、利氣機、通經(jīng)絡，與麻黃配合加強宣通之效；生甘草調(diào)和藥性，對72名患者的治療總有效率達76.4%[26]。

4.2 從益氣養(yǎng)陰論治

生脈散加味組成：太子參20 g，麥冬15 g，五味子9 g，黃芪30 g，丹參20 g，柏子仁12 g，炙甘草9 g，苦參20 g。筆者認為心臟搏動依賴心氣的推動，心氣不足則推動無力，心陰不足、心神失養(yǎng)故脈律不齊。生脈散益氣養(yǎng)陰，黃芪補氣，丹參活血安神，柏子仁養(yǎng)心安神，苦參從西醫(yī)藥理上有減慢心率作用。在治療的50例患者中，總有效率86%。[27]

5 中成藥治療

因西醫(yī)藥在治療基礎(chǔ)心率慢而早搏頻發(fā)上的種種無奈，中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，使越來越多的制藥企業(yè)開始在中醫(yī)理論指導下，開發(fā)了一些中成藥也取得了良好的效果。

5.1 參松養(yǎng)心膠囊

參松養(yǎng)心膠囊由人參、麥冬、山茱萸、丹參、酸棗仁(炒)、桑寄生、赤芍、土鱉蟲、甘松、黃連、南五味子、龍骨12味藥物組成，具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡、清心安神之功，用于治療冠心病室性早搏屬氣陰兩虛、心絡瘀阻證。這些藥物能較好地起到對鈉離子通道、鈣離子通道和鉀離子通道[28]的阻滯作用，也能對患者高級神經(jīng)系統(tǒng)起到鎮(zhèn)靜安神作用[29]。通過抑制炎癥因子及NGF信號途徑，改善心肌梗死后神經(jīng)重構(gòu)[30]。參松養(yǎng)心膠囊能夠通過阻滯多離子通道，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，從而對緩慢型心律失常起到較好的治療效果。

5.2 心寶丸

心寶丸由洋金花、人參、肉桂、附子、鹿茸、冰片、人工麝香、三七、蟾酥組成，能夠溫補心腎、益氣助陽、活血通脈，用于治療心腎陽虛、心脈瘀阻引起的慢性心功能不全、竇房結(jié)功能不全引起的心動過緩、病竇綜合征，缺血性心臟病引起的心絞痛和心電圖缺血性改變。洋金花解痙，小劑量對心臟有興奮作用，大劑量則有抑制作用；鹿茸溫補心腎，中等劑量的鹿茸能引起心率加快，每分鐘輸出量增加[31]；肉桂補火助陽、溫通經(jīng)脈，能夠擴張血管，促進血循環(huán)，增加冠狀動脈以及腦內(nèi)血管血液流量[32]；麝香、三七活血通絡，能夠增加左心室搏出量和促進血液循環(huán)，改善心肌供血[33]。臨床上心寶丸治療慢心率多早搏往往能取得較好療效。

5.3 寧心寶

寧心寶主要成分為冬蟲夏草，其水解產(chǎn)物為谷氨酸、苯丙氨酸、脯氨酸、組氨酸、丙氨酸等，還分離出蟲草酸、D甘露糖醇、甘露醇、半乳甘露聚糖及多種微量元素，有抗實驗性心律失常及抗心肌缺血缺氧的作用[34]。通過冬蟲夏草水提液動物實驗發(fā)現(xiàn)，可以促進鈣內(nèi)流進而觸發(fā)心肌興奮和收縮，使竇房節(jié)和房室節(jié)細胞興奮，從而發(fā)揮其正性肌力作用[35]。

6 結(jié)語

綜上所述，基礎(chǔ)心率慢而早搏頻發(fā)在臨床是一種難治性疾病，受藥物副作用及手術(shù)適應性和高費用的限制，西醫(yī)治療往往處于兩難的境地。而中醫(yī)藥在其獨有理論指導下，往往能取得較好的療效，彌補西醫(yī)藥治療上的不足，降低不良反應率。從各家的組方來看，大多從溫補心腎入手，鮮有從益氣養(yǎng)陰角度論治，并非說明該病患者氣陰兩虛型少。筆者在工作中卻往往以氣陰兩虛型患者居多，常用的中成藥也可見分別專于補益心腎陽虛和益氣養(yǎng)陰的組方，可見不同患者、不同體質(zhì)、不同地域都會有相應的證候類型。筆者認為這兩種治療思路針對不同的出發(fā)點，溫補心腎角度多從提高患者心率作為主要治療點，益氣養(yǎng)陰角度多為改善患者的自覺癥狀、減少早搏次數(shù)作為主要切入點。無論從哪方面入手，都能緩解患者的病情，可見中醫(yī)藥治療能有更多的探究。但絕大部分中藥治療都存在共同的問題，各成分間的相互作用機制仍缺乏明確的認識，缺少實驗室證據(jù)的支持。故中醫(yī)藥治療既有很大的挖掘潛力，又有需要進一步完善加強的環(huán)節(jié)。

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