熊維建主任醫(yī)師治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院腎病科，重慶 400021

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(Diabetes mellitutes，DM )常見的三大微血管并發(fā)癥之一[1]。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，作為世界范圍內(nèi)的難治性慢性腎臟病，致死率高，若不積極干預(yù)，將快速進(jìn)展致終末期腎病(ESRD)[2]。近年來(lái)，西醫(yī)在延緩其發(fā)生發(fā)展方面并無(wú)明顯進(jìn)展，而中醫(yī)藥治療糖尿病腎病則取得了較好的療效。熊維建主任醫(yī)師，師從國(guó)醫(yī)大師鄭新20余載，業(yè)醫(yī)近30載，中西互參，學(xué)驗(yàn)俱豐，在糖尿病腎病的治療上有頗多經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸?guī)煶行軒?，今將其治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)與用藥特色介紹如下。

1 脾腎氣虛，腎絡(luò)瘀阻的病機(jī)演變及候特點(diǎn)

糖尿病腎病在中醫(yī)古籍中沒(méi)有確切的闡述，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可將本病歸屬為“虛勞”、“水腫”、“尿濁”、“癃閉”、“關(guān)格”等范疇[3]。糖尿病的基本病機(jī)為“陰虧內(nèi)熱”。《難經(jīng)》有云：“上損及下，下?lián)p及上”，在糖尿病基礎(chǔ)上，脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，中可移熱于肝，下可耗傷腎陰。吾師根據(jù)多年的臨床觀察，認(rèn)為與糖尿病腎病發(fā)病關(guān)系最為密切的是肺、脾、腎三臟，氣陰兩虛是基本病機(jī)，脾腎氣虛是糖尿病腎病轉(zhuǎn)化和進(jìn)展的關(guān)鍵因素。脾為后天之本，腎為先天之本，因“壯火食氣”，故病久則氣耗。脾氣虛則水谷精微運(yùn)化失常，脘腹脹滿，倦怠乏力；腎氣虛則攝納無(wú)權(quán)，腰膝酸軟，氣短乏力；又因糖尿病腎病患者多為年老體虛，五臟六腑生理功能衰減，兩相其害，其氣必虛。而糖尿病腎病本質(zhì)為慢性虛損性疾病，病勢(shì)遷延纏綿，前人有云“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，熊維建主任醫(yī)師認(rèn)為腎之絡(luò)脈在解剖結(jié)構(gòu)上相當(dāng)于腎小球微血管，久病必致腎絡(luò)瘀阻?？傊悄虿∧I病日久，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能紊亂，其病理表現(xiàn)是由脾(胃)及腎、由陰及氣、由氣及血、由經(jīng)及絡(luò)的演變過(guò)程。

糖尿病腎病脾腎氣虛，腎絡(luò)瘀阻證的特點(diǎn)為：主癥：氣短乏力，腰膝酸軟；次癥：腹脹，肢體浮腫，肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木疼痛；舌脈：舌紅或邊有齒痕，苔或有瘀斑，舌下脈絡(luò)紫暗，脈沉細(xì)或濡或緩。

2 補(bǔ)腎健脾，活血通絡(luò)為其治療大法

在辨清糖尿病腎病病機(jī)的基礎(chǔ)上，熊維建主任醫(yī)師確定補(bǔ)腎健脾、活血通絡(luò)的治療大法。自擬益氣通絡(luò)方：黃芪30 g，生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，制黃精15 g，山藥15 g，茯苓15 g，川芎15 g，金蟬花6 g，水蛭10 g。本方以黃芪為君藥，吾師認(rèn)為在一眾補(bǔ)益脾腎之氣的藥物中，當(dāng)首推黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“黃耆”，味甘性微溫，為補(bǔ)藥之長(zhǎng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃芪中含有黃芪多糖、黃芪皂苷、黃芪黃酮類成分等多種0有效成分，具有免疫調(diào)節(jié)、降血糖、改善微循環(huán)、清除過(guò)氧化脂質(zhì)、保護(hù)心腎等作用[4]。生地黃清熱滋陰，且具有涼血止血之功；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為行瘀之要藥；制黃精、山藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎健脾；四藥共為臣藥；茯苓健脾利濕；川芎補(bǔ)血活血；水蛭逐瘀消癥；金蟬花具寒涼之性而清利濕熱，兼具活血之效；四藥共為佐使。諸藥配伍，以治脾腎氣虛、腎絡(luò)瘀阻之證。

3 臨證加減，標(biāo)本兼顧

臨床治療中，熊維建主任醫(yī)師遵循“虛者補(bǔ)之，實(shí)者泄之”、“客者除之、結(jié)者散之、留者攻之”的治療原則辨證論治，臨證加減，著重強(qiáng)調(diào)權(quán)衡攻補(bǔ)，具體體現(xiàn)為“平補(bǔ)緩攻，藥力分散，藥量適中”。氣虛顯著者，改太子參為生曬參，補(bǔ)氣藥黃芪可加量至60 g；陰虛顯著者，常選用葛根、麥冬、女貞子、墨旱蓮等藥物；血瘀明顯者，常選用川牛膝、川芎、三七、莪術(shù)、桃仁、紅花、雞血藤等藥物，或可加小劑量熟大黃(不超過(guò)10 g)，取其破血消癥之功效；若兼有陽(yáng)虛者，常選用淫羊藿、菟絲子、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎溫陽(yáng)藥物，忌用肉桂、附子等峻補(bǔ)回陽(yáng)之品，以防溫燥傷陰；若兼有濕熱者，常選用黃蜀葵花、黃連、黃芩、山香圓葉、白豆蔻、茵陳等清熱除濕藥物，但需控制藥味數(shù)量與劑量，以免敗脾傷胃；若兼有痰濕者，常選用陳皮、半夏、厚樸、枳殼等行氣化痰藥物；若兼有水濕者，常選用白術(shù)、豬苓、茯苓、薏苡仁、大腹皮、桑白皮、陳皮等利水祛濕藥物，且需配伍桂枝以溫陽(yáng)利水。

4 重視“風(fēng)藥”的應(yīng)用

糖尿病腎病病程日久，體質(zhì)虛弱，衛(wèi)外功能減弱，易感受外風(fēng)之邪；因虛致實(shí)，易生濕邪、瘀血、濁毒等內(nèi)風(fēng)之邪。風(fēng)藥具有開發(fā)、辛散、宣通之性，治外風(fēng)以防風(fēng)、蟬蛻、牛蒡子、羌活、獨(dú)活等，治內(nèi)風(fēng)以雷公藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、水蛭、川芎等。

4.1 祛風(fēng)勝濕 糖尿病腎病以蛋白尿持續(xù)反復(fù)為特征性表現(xiàn)，熊維建主任醫(yī)師認(rèn)為降蛋白尿需得從“風(fēng)”和“濕”入手，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載“濕傷肉，風(fēng)勝濕”。風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變，濕邪重濁粘滯，風(fēng)、濕相合，故蛋白尿纏綿易反復(fù)，可運(yùn)用祛風(fēng)勝濕法治療，臨床中治療大量蛋白尿大多加用雷公藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤祛風(fēng)勝濕，收到較好的療效。

4.2 祛風(fēng)活血 基于糖尿病腎病微小血管的血流動(dòng)力學(xué)改變的發(fā)病機(jī)制，活血化瘀應(yīng)貫穿治療始終。熊維建主任醫(yī)師喜用蟲藥水蛭、植物藥川芎這一藥組，《臨證指南醫(yī)案》記載蟲類藥“飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通?！彼螢檠庥星橹罚哂腥虢j(luò)走竄之性，可深搜細(xì)剔腎絡(luò)之瘀滯。川芎入血分，為血中之氣藥，性善走散，是植物活血藥物之首選。二者合用，使血活氣行、瘀去絡(luò)通，而瘀證自愈。

5 驗(yàn)案舉例

莫某，女，52歲，初診(2017年11月6日)。主訴：血糖高10年余，發(fā)現(xiàn)肌酐高6月余。病史：患者10年前確診“2型糖尿病、高血壓病”，規(guī)范使用“精蛋白鋅重組賴脯胰島素注射液12 iu(早餐前)+10 iu(晚餐前)”控制血糖，平時(shí)空腹血糖控制在8 mmol/L左右；長(zhǎng)期服用“代文、施慧達(dá)”降壓治療，血壓控制良好。平素自覺體力漸衰，精神漸差。6個(gè)月余前經(jīng)某三甲西醫(yī)醫(yī)院診斷為“2型糖尿病性腎病”，服用“尿毒清顆粒、百令膠囊”等效果不佳，遂來(lái)就診?？滔掳Y見：疲倦懶言，喜靜少動(dòng)，動(dòng)則覺累，時(shí)感腰酸，飲食乏味，大便正常，小便頻，泡沫甚多，夜尿2～3次。舌暗紅、苔黃微膩，脈弦澀。查體：精神萎靡，面色少華，下肢稍水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：多次尿常規(guī)檢查均查見尿蛋白：2+～3+；24 h尿蛋白定量：1768 mg/L；腎功能：尿素氮12.23 mmol/L，肌酐147 μmol/L，尿酸466 μmol/ L；電解質(zhì)無(wú)明顯異常。 西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病性腎病 2型糖尿??；2.高血壓病。中醫(yī)診斷：消渴腎病(脾腎氣虛兼濕濁血瘀證)。辨治：脾腎氣虛為本，血瘀、濕濁阻滯腎絡(luò)為標(biāo)，治當(dāng)補(bǔ)腎健脾、化濁通絡(luò)。方用益氣通絡(luò)方加減：黃芪40 g，太子參15 g，生地黃15 g，山藥30 g，山茱萸15 g，牡丹皮15 g，車前子15 g，杜仲15 g，莪術(shù)10 g，水蛭10 g，川芎15 g，蟬花6 g，茯苓15 g，熟大黃6 g，芡實(shí)30 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤30 g，虎杖15 g，白茅根20 g。14劑，1劑/d，濃煎2次取汁150 mL，分3次于早、中、晚飯后15 min溫服。雷公藤多苷片(生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z42021212，規(guī)格：10 mg)2粒，日3次。囑患者服用中藥期間忌食腥辣、肥甘厚味。西藥“胰島素、代文、施慧達(dá)”規(guī)律長(zhǎng)期使用 ，密切監(jiān)測(cè)血糖、血壓。

二診(2017年11月20日)：精神略振，近日來(lái)受涼后咽痛，聲音嘶啞，大便稀溏，2次/d，夜尿5～6次；舌淡暗、苔白黃，脈弦。尿常規(guī)：尿蛋白：3+；血常規(guī)：血色素108 g/L，余均正常；腎功能：尿素氮11.12 mmol/L，肌酐151 μmol/L，尿酸426 μmol/ L。患者久病本虛，又感外邪侵犯，辨治急則治其標(biāo)，處方以上方去車前子、熟大黃、虎杖，加蟬蛻、牛蒡子、金蕎麥利咽喉。

三診(2017年12月18日)：精神較前明顯改善，眠差，入睡困難，睡后易醒，大便干，1次/d。外感已除，但脾腎虧虛日久，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)則失眠多夢(mèng)。上方去蟬蛻、牛蒡子、金蕎麥，加黃連15 g、肉桂6 g交通心腎，酸棗仁15 g、珍珠母15 g養(yǎng)心安神。

四診(2018年1月22日)：病情穩(wěn)定，一般情況良好。復(fù)查血常規(guī)：血色素114 g/L；腎功能：尿素氮8.89 mmol/L，肌酐121 μmol/L。守法以前方加減，服用共40余劑，24 h尿蛋白定量維持在300～600 mg/24 h，肌酐波動(dòng)在100～140 μmol/L；囑患者繼續(xù)治療以鞏固療效，加強(qiáng)生活調(diào)攝，避免受涼；隨訪6個(gè)月，未見病情進(jìn)展。

按：本例患者為糖尿病腎病早期，主要以脾腎兩虛為主，濕濁、瘀血為標(biāo)。脾氣虧虛則推動(dòng)無(wú)力，腎氣虧虛則攝納無(wú)權(quán)，而出現(xiàn)乏力、氣短、精神差、面色少華等表現(xiàn)。肺為水之上源，腎為水之下源，脾居中州，為水液升降輸布的樞紐，脾運(yùn)化水濕功能出現(xiàn)障礙，腎氣化、開闔功能失去平衡，導(dǎo)致水腫、夜尿多，體內(nèi)含氮物質(zhì)滯留。內(nèi)有體虛不固，外加風(fēng)邪內(nèi)擾，精微不固，則每見蛋白尿。因虛致實(shí)，導(dǎo)致濕濁、瘀血等實(shí)邪的產(chǎn)生，虛實(shí)夾雜，病程遷延，反復(fù)不愈。由此，初診以“益氣通絡(luò)方”為基礎(chǔ)方，再觀本患者下肢水腫，苔黃微膩，提示尚有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，遂又強(qiáng)化利濕清熱之力。如此集補(bǔ)腎健脾，除濕清熱，活血通絡(luò)于一體，當(dāng)奏脾腎雙補(bǔ)、標(biāo)本兼顧之效。