血液透析患者合并不安腿綜合征的治療分析與臨床研究

張寶桐　榮 陽　劉云霞

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院血液凈化中心，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000）

不安腿綜合征（restless legs gyndrome，RLS）為維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)20%～40%[1]，主要表現(xiàn)為睡眠期間發(fā)生非痛性、非痙攣性腿部不適，需頻繁腿部移動(dòng)才能緩解。患者常出現(xiàn)下肢難以形容的不適感、蟻?zhàn)吒小⑼疵浉卸榘l(fā)腿部急促運(yùn)動(dòng)，靜息時(shí)開始或加重，運(yùn)動(dòng)后緩解，夜間睡眠時(shí)加重，嚴(yán)重者可侵及上肢并引發(fā)夜間睡眠障礙，白天疲乏倦怠，昏昏欲睡，更嚴(yán)重者可以出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神癥狀，給患者身心造成巨大痛苦。現(xiàn)將本院血液凈化中心2013年1月至2016年12月50例出現(xiàn)不安腿綜合征的患者臨床資料進(jìn)行研究分析。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：國際RLS研究小組（international restless legs syndromes study group，IRLSSG）制定的RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]如下：①患者雙腿不適迫使走動(dòng)，走動(dòng)后不適感緩解，有時(shí)累及上肢和肢體其他部位，常有雙下肢深部蟻行、麻刺、疼痛、蠕動(dòng)、抖動(dòng)、緊張感及類似中風(fēng)的感覺等，但必須雙腿均累及，且通常第一個(gè)累及，小腿的癥狀比其他部位更明顯；②休息時(shí)癥狀開始出現(xiàn)或加重；③運(yùn)動(dòng)（如行走或伸展）持續(xù)時(shí)，不適感可部分或全部緩解；④不適感僅表現(xiàn)在晚上，或晚上癥狀比白天嚴(yán)重。我們嚴(yán)格按照國際不安腿綜合征委員會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，以評(píng)價(jià)不安腿綜合征的程度。問題如下：①在過去2 d的夜間，下肢有沒有感覺異常，并能通過活動(dòng)下肢來緩解（0分-從未有過，1分-很少，2分-偶有，3分-經(jīng)常，4分-每夜都有）；②感覺有忍受度（0分-沒有，1分-輕度，2分-中度，3分-重度）；③感覺持續(xù)時(shí)間（0分-沒有或幾秒鐘，1分-少于30 min，2分-30 min～1 h，3分-大于1 h）。選擇評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)≥7分的患者50例，男32例，女18例，平均年齡（43.5±10.2）歲，包括慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病16例，多囊腎2例。其中7分16例，8分20例，9分12例，10分2例。本組均進(jìn)行維持性血液透析，透析時(shí)間2～5年，每周2或3次常規(guī)血液透析；所有入選病例神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽性體征，所有病例均否認(rèn)有精神因素。

1.2治療方法：采用綜合性治療：①改善睡眠習(xí)慣，達(dá)到有規(guī)律的睡眠—覺醒周期。不喝咖啡和含咖啡因的飲料及飲酒，白天不宜過多睡眠，不易過度運(yùn)動(dòng)，局部熱敷和增加末梢血液循環(huán)；②改血液透析方式：每周兩次常規(guī)血液透析（HD）加每周一次血液灌流串聯(lián)血液透析（HD+HP）治療。使用GambroAK95S血液透析機(jī)，透析器為DICEA.130G，膜面積1.3m2，碳酸氫鹽透析液，常規(guī)肝素抗凝，每次4 h，血流量230～250 mL/min，透析液流量500 mL/min。HP灌流器為珠海麗珠公司生產(chǎn)的一次性樹脂血液灌流器HA130型，與透析器串聯(lián)進(jìn)行HD+HP2 h，血流量為200 mL/min，后除去灌流器行HD治療2 h，血流量恢復(fù) 250 mL/min；③16例糖尿病患者給與嚴(yán)格飲食，同時(shí)予積極降糖治療使血糖控制在良好狀態(tài)；④糾正營養(yǎng)不良，補(bǔ)充酮酸、葉酸、維生素B1、維生素B12等；⑤根據(jù)貧血程度及鐵蛋白情況調(diào)整促紅素及靜脈鐵劑的劑量，使患者的血紅蛋白維持在110～120 g/L；⑥睡眠障礙者給予舒樂安定1～2 mg睡前口服；⑦經(jīng)上述處理不能緩解者給予卡馬西平0.1 g，3次/天口服；⑧仍不能緩解者給予美多巴片62.5～250 mg，2次/天口服。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)：以上研究觀察治療兩月，判斷治療效果。判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：治療后患者RLS評(píng)分：0分為完全緩解；＜6分為部分緩解；＞6分為無效。

2　結(jié)　果

本組50例患者經(jīng)以上綜合治療RLS評(píng)分達(dá)0分者16例，提示癥狀完全緩解；RLS評(píng)分達(dá)l分者14例，2分者6例，3者分4例，4分者6例，5分者2例，提示好轉(zhuǎn)32例；RLS評(píng)分達(dá)10分者2例，提示完全無效；總有效率96%。

3　討　論

不安腿綜合征分原發(fā)和繼發(fā)兩種。經(jīng)過嚴(yán)格的體格檢查、化驗(yàn)檢查病因不明的不安腿綜合征為原發(fā)性RLS，具有明顯的家族聚集傾向。繼發(fā)性RLS多見于尿毒癥、妊娠、缺鐵性貧血、葉酸、維生素B12的缺乏、糖尿病、周圍神經(jīng)病變、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等[3]。

慢性腎功能不全致RIS的具體機(jī)制不十分明確。考慮可能與下列因素有關(guān)：①患者出現(xiàn)了周圍神經(jīng)病變。維持性血液透析患者血液中存在一種紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮酶活性移植物，可抑制轉(zhuǎn)酮酶，導(dǎo)致維生素B1代謝異常，使中樞及周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度變慢[4]。另外，維持性血液透析患者透析不充分，尿毒癥毒素蓄積，尤其是中分子物質(zhì)、PTH等中大分子毒素在體內(nèi)滯留，影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度，導(dǎo)致神經(jīng)纖維變性及發(fā)生脫髓鞘改變，是發(fā)生周圍神經(jīng)病變的主要原因。臨床研究認(rèn)為PTH的水平與神經(jīng)傳導(dǎo)速度成反比關(guān)系。尿毒癥時(shí)代謝紊亂，如電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、酸中毒、高血糖等也可使周圍神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘病變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度也減慢；②鐵儲(chǔ)備不足可能是引起RLS發(fā)病的另一重要原因。臨床驗(yàn)證RLS的癥狀的嚴(yán)重程度與血清鐵蛋自水平呈負(fù)相關(guān)。血漿鐵蛋白的濃度低于50 ng/mL時(shí)出現(xiàn)RLS癥狀。甚至在血清鐵和血紅蛋白沒有下降時(shí)也可出現(xiàn)。血液透析患者即使用合成膜，失血量也至少為2～5 mL/次，300～750 mL/年，失鐵120～300 mg/年，失血量多的可達(dá)2.5～7 L/年。尤其應(yīng)用EPO治療。由于大量紅細(xì)胞的生成對(duì)鐵的需求增加，更造成缺鐵。鐵是酪氨酸經(jīng)化酶的輔助因子，該酶是多巴胺合成的限速酶，且多巴胺受體D2是一種鐵蛋白，所以鐵的缺乏可能影響多巴胺合成和多巴胺受體的表達(dá)。因此鐵可能是通過影響多巴胺系統(tǒng)而參與RLS的發(fā)??；③多巴胺障礙：多項(xiàng)研究表明RLS與中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)的損害有關(guān)。神經(jīng)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，RLS患者的間腦AII和第三腦室旁A14區(qū)域的多巴胺能神經(jīng)元受累，這些神經(jīng)元的軸突沿脊髓同側(cè)下行，并且發(fā)出側(cè)突與脊髓各級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相聯(lián)系。單光子發(fā)射短層掃描/質(zhì)子發(fā)射斷層掃描研究證明。RLS存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前后多巴胺能系統(tǒng)的功能障礙。RLS的晝夜節(jié)律性可能與褪黑素的節(jié)律性改變有關(guān)。褪黑素抑制中樞性多巴胺的分泌使RLS夜間發(fā)作[5-6]。

筆者根據(jù)上述觀點(diǎn)和理論采用了加強(qiáng)血液透析和聯(lián)合血液灌流的方法加強(qiáng)對(duì)尿毒癥毒素的清除。血液灌流采用中孔徑樹脂柱吸附，吸附樹脂為球形合成交聯(lián)共聚物，具有多孔、高比面積等特性，能有效地吸附尿毒癥產(chǎn)生的大、中分子毒素，如PTHD等，減少神經(jīng)毒性物質(zhì)在體內(nèi)的蓄積，減輕神經(jīng)毒性作用[7-8]。同時(shí)給予補(bǔ)充鐵劑，糾正代謝紊亂，口服多巴胺藥物等治療，取得了良好的效果，總有效率96%。2例無效考慮病史較長（血液透析5年），透析不充分（實(shí)驗(yàn)前每周透析2次），體內(nèi)毒素沉積嚴(yán)重，導(dǎo)致神經(jīng)纖維變性及發(fā)生脫髓鞘改變，使神經(jīng)病變嚴(yán)重，難以恢復(fù)。對(duì)經(jīng)內(nèi)科綜合治療無效的患者可考慮腎移植。