辨證論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥對(duì)配伍規(guī)律探析

孫凡舒 汪 悅 陸 燕

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046）

“痛風(fēng)”屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”“白虎病”范疇，急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為起病急驟、疼痛劇烈，多于夜間發(fā)作，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，壓痛明顯，甚則活動(dòng)受限，影響行走［1］。病程遷延難愈，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形。隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，人們物質(zhì)生活水平逐漸提高，痛風(fēng)的發(fā)病率也在逐年增加，且有年輕化的趨勢(shì)。流行病學(xué)研究顯示，痛風(fēng)在美國(guó)的發(fā)病率約為3.9%，英國(guó)發(fā)病率為1.4%～2.5%，法國(guó)發(fā)病率為0.9%，新西蘭發(fā)病率為6.1%，且世界范圍內(nèi)痛風(fēng)的患病率呈逐年上升趨勢(shì)［2］。

藥對(duì)，又稱對(duì)藥，是指將臨床上療效顯著的兩味中藥固定使用，形成常用的配伍組合［3］。臨床常用的藥對(duì)均根據(jù)相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反的配伍關(guān)系進(jìn)行配伍，不僅可以增強(qiáng)藥物療效，而且能提高臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床用藥提供科學(xué)方便的指導(dǎo)。

1 病因病機(jī)

《醫(yī)學(xué)六要》［4］曰“痛風(fēng)，即內(nèi)經(jīng)痛痹，上古多外感，故云三氣合而為痹。今人多內(nèi)傷，氣血虧損，濕痰陰火，留滯經(jīng)絡(luò)……痛不可當(dāng)，一名白虎歷節(jié)是也”。痛風(fēng)的形成，多因飲食不節(jié)，恣食肥甘厚膩，脾運(yùn)失調(diào)，釀生濕濁，濕濁流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。然痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，病久必致肝腎陰血虧損，骨失所養(yǎng)，不榮則痛?！兜は姆ā罚?］中朱丹溪言“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書(shū)謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛”，本病病機(jī)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，濕濁痰瘀貫穿疾病的始終。

2 治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常用藥對(duì)

2.1 萆薢與澤瀉 萆薢性平、味苦，歸腎、胃經(jīng)，具有利濕去濁、祛風(fēng)除痹的功效，用于治療膏淋、風(fēng)濕痹痛、關(guān)節(jié)不利、腰膝疼痛等。澤瀉性寒、味甘淡，歸腎、膀胱經(jīng)，具有利水滲濕、泄熱、化濁降脂的功效，用于治療小便不利，水腫脹滿，泄瀉尿少，熱淋澀痛，高脂血癥等。二藥相伍，藥行于下，既能滲濕祛濁，又可清熱除痹。汪師認(rèn)為濕熱、痰瘀、濁毒為痛風(fēng)急性發(fā)作期的重要病理因素，且貫穿疾病的始終，故治療尤當(dāng)注重清熱除濕，通絡(luò)止痛，使氣行濕除。萆薢善泄陽(yáng)明之濕，分清泌濁，萆薢、澤瀉兩藥配伍，澤瀉增強(qiáng)萆薢利水滲濕之效，萆薢則助澤瀉泄熱除痹之功。故在痛風(fēng)之濕熱痹阻證時(shí)，兩藥常相須為用，效果顯著。且現(xiàn)代研究［6］發(fā)現(xiàn)萆薢水提物和總皂苷以及以萆薢為君藥的復(fù)方在降尿酸、抗炎鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松等方面作用顯著，并取得了較大的進(jìn)展。汪錦飄等通過(guò)氧嗪酸鉀鹽制備高尿酸血癥大鼠的模型，得出澤瀉乙醇提取物能夠降低血尿酸與血清肌酐的水平，同時(shí)抑制黃嘌呤氧化酶的活性［7］。

2.2 蒼術(shù)與黃柏 蒼術(shù)性溫，味辛、苦，歸脾、胃、肝經(jīng)，燥濕健脾，祛風(fēng)散寒，明目，主治濕阻中焦，脘腹脹滿，泄瀉，水腫，風(fēng)濕痹痛等。黃柏性寒，味苦，歸腎、膀胱經(jīng)，有清熱燥濕，瀉火除煩的功效，用于濕熱瀉痢，黃疸尿赤，帶下陰癢，熱淋澀痛，瘡瘍腫毒，濕疹濕瘡。《丹溪心法》中首次提到蒼術(shù)與黃柏配伍，方成二妙散，具有清熱燥濕之功效，為治療濕熱下注證的基礎(chǔ)方。痛風(fēng)急性發(fā)作期多呈現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，病在中下二焦，常伴濕、毒、熱等病理產(chǎn)物，臨床多表現(xiàn)為口干苦、胸脘滿悶、大便黏膩、舌苔黃膩等［8］。故治療上多以黃柏為重，取其苦以燥濕，寒以清熱，其性沉降，長(zhǎng)于清下焦?jié)駸?；配以蒼術(shù)，辛散苦燥，長(zhǎng)于健脾燥濕。現(xiàn)代研究［9］提示黃柏與蒼術(shù)提取物具有明顯降低血清尿酸水平作用。臨床上在運(yùn)用此藥對(duì)治療痛風(fēng)急性發(fā)作期時(shí)，與現(xiàn)代研究緊密結(jié)合。此藥對(duì)在清熱健脾燥濕、降尿酸作用上效果突出。

2.3 虎杖與桂枝 虎杖性微寒，味微苦，歸肝、膽、肺經(jīng)，具有利濕退黃、清熱解毒、散瘀止痛的功效，主治濕熱黃疸，淋濁，帶下，風(fēng)濕痹痛，癰腫瘡毒等；桂枝性溫，味辛、甘，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通脈的功效，主治風(fēng)寒表證、寒濕痹痛、四肢厥冷等。兩藥配伍方出《太平圣惠方》卷二十二之虎杖散，主治白虎風(fēng)?；谕达L(fēng)濕熱瘀阻病因理論，治療上應(yīng)以祛邪為主，重在清熱解毒、利濕泄?jié)?。虎杖利濕除熱、桂枝溫?jīng)通脈，兩藥相伍使用，一溫一寒，相反相成，寒而不凝血、溫而不助熱，適用于熱象不甚者。故在痛風(fēng)急性發(fā)作期常選用以虎杖為代表的具有抗炎鎮(zhèn)痛作用的中藥，能有效緩解癥狀。有研究［10］表明藥對(duì)虎杖-桂枝對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠模型急性炎癥有明顯的抑制作用，可有效緩解關(guān)節(jié)腫脹，減少關(guān)節(jié)滑膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)反應(yīng)和血管充血。

2.4 土茯苓與薏苡仁 土茯苓性平，味甘、淡，歸肝、胃經(jīng)，具有解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)的功效，主治肢體拘攣、筋骨疼痛、濕熱淋濁、帶下、癰腫、瘰疬等，《本草綱目》言“土茯苓能健脾胃，去風(fēng)濕，脾胃健則營(yíng)衛(wèi)從，風(fēng)濕去則筋骨利”。薏苡仁性涼，味甘、淡，歸脾、胃、肺經(jīng)，有利水滲透濕、健脾止瀉、除痹、排膿、解毒散結(jié)的作用，主治水腫、腳氣、小便不利、脾虛泄瀉、濕痹拘攣、肺癰、腸癰等。脾腎虧虛、機(jī)體功能失調(diào)，水液代謝異常，蓄而化濕，蘊(yùn)而化毒，濁毒流注臟腑經(jīng)絡(luò)，而發(fā)為痛風(fēng)。“脾為后天之本”，脾失健運(yùn)，則精微不得布散，反而聚濕生痰。濕困脾胃則病程纏綿難愈。故針對(duì)以脾腎虧虛為主要特點(diǎn)的痛風(fēng)緩解期，治當(dāng)以燥濕健脾、通絡(luò)除痹。土茯苓解毒祛濕，治筋骨攣痛，薏苡仁祛風(fēng)濕除痹痛，二者伍用，甘淡滲濕，清熱力弱，而專于泄?jié)峤舛?，通利關(guān)節(jié)，為治療痛風(fēng)緩解期的基本藥對(duì)。現(xiàn)代藥理研究表明，土茯苓［11］具有鎮(zhèn)痛利尿、抑菌之效，而薏苡仁［12］亦具有抗炎鎮(zhèn)痛之功。

2.5 車前子與玉米須 車前子性寒，味甘，入膀胱、脾、腎三經(jīng)，具有利水、清熱、明目、祛痰的作用，主治水腫脹滿，熱淋澀痛等?，F(xiàn)代藥理研究表明車前子不僅可以促進(jìn)尿酸的排泄，還可以抑制尿酸的合成，使黃嘌呤和次黃嘌呤不能轉(zhuǎn)化成尿酸，因此能迅速降低血尿酸濃度，減少尿中尿酸的排泄量，防止痛風(fēng)石的形成，且可有效緩解關(guān)節(jié)腫脹［13］。玉米須性平，味甘、淡，歸膀胱、肝、膽經(jīng)，能泄熱通淋，利水消腫，清利肝膽，主治水腫，小便淋瀝，高血壓病、糖尿病等。玉米須中含有豐富的多糖、黃酮和皂苷等活性物質(zhì)，具有利尿、抗氧化、抑菌、提高免疫力、降血壓、降血糖的作用［14］。二藥合用，既能清熱利濕，又可利水消腫，促進(jìn)尿酸排泄，緩解關(guān)節(jié)疼痛腫脹程度。故針對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，二藥常相伍為用，使?jié)駶岫緹嶂饾u泄化，血尿酸水平持續(xù)穩(wěn)定下降，進(jìn)而達(dá)到使內(nèi)在臟腑新陳代謝功能恢復(fù)的目的。

2.6 丹參與姜黃 丹參味苦，性寒，歸心肝、經(jīng)，具有活血涼血、祛瘀消癰、通經(jīng)止痛之功效，用于胸痹心痛、脘腹脅痛、癥瘕積聚、熱痹疼痛等。姜黃性溫，味辛、苦，能行氣破瘀、通絡(luò)止痛、主治胸腹脹痛、肩臂痹痛、月經(jīng)不調(diào)、跌打損傷。二藥相伍，寒溫并用，增強(qiáng)行氣活血之功。痛風(fēng)慢性緩解期，多由濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血津液運(yùn)行不暢所致，津凝為痰，血帶為瘀，患者紅腫熱痛常不明顯，多有較明顯的關(guān)節(jié)僵硬、畸形，此期治療上應(yīng)注重活血化瘀、化痰散結(jié)。丹參醇提取物能促進(jìn)尿酸排泄，具有降低血清尿酸的作用［15］。姜黃醇提取物可抑制肝組織內(nèi)黃嘌呤氧化酶活性，從而減少尿酸的生成和促進(jìn)尿液尿酸的排泄，達(dá)到降低血清尿酸的目的［16］。濕熱、痰濁留滯體內(nèi)，氣滯血瘀，而血瘀氣滯之處又可為濕熱痰濁膠結(jié)則發(fā)為痛風(fēng)。丹參與姜黃共用，既能涼血活血，又可行氣散結(jié)，對(duì)于緩解痛風(fēng)慢性期患者關(guān)節(jié)腫大、皮下結(jié)節(jié)起到顯著的作用。

3 病案舉隅

患某，男性，37歲，2018年1月初診。有痛風(fēng)病史5年余，多次反復(fù)發(fā)作，雙足留有痛風(fēng)石。1 d前因進(jìn)食海鮮啤酒出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，局部腫脹甚，疼痛夜間尤甚，不能行走，食欲差，尿黃，口干，乏力，舌紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸465 μmol/L，血沉25 mm/h，C反應(yīng)蛋白 （CRP）30.8 mg/L， 血白細(xì)胞11.68×109/L。證屬濕熱痹阻，治擬清熱化濕、除痹止痛。藥用：萆薢 30 g，澤瀉 15 g，車前子 15 g，玉米須 10 g，蒼術(shù) 10 ，黃柏 10 g，虎杖 15 g，桂枝 10 g，防己 10 g，山慈菇15 g，六一散包6 g。服藥14劑后疼痛消失，紅腫已去大半，能行走活動(dòng)，納可、苔薄白膩轉(zhuǎn)薄白，脈細(xì)滑。原方去六一散，加薏苡仁30 g，土茯苓30 g，共奏調(diào)補(bǔ)脾腎、清肝泄?jié)嶂?，再?4劑后，右踝紅腫熱痛消失，活動(dòng)自如，納可，二便調(diào)，苔脈如常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。囑其禁酒，低嘌呤飲食，多飲水，繼服前藥，鞏固治療，至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：痛風(fēng)的病因不外內(nèi)外二端，病理因素為風(fēng)濕熱毒瘀?；颊吣行裕达L(fēng)反復(fù)發(fā)作，本次急性發(fā)作，濕濁蘊(yùn)毒，流注關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，故發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛。萆薢、澤瀉、車前子、玉米須利濕泄?jié)幔S柏、蒼術(shù)清熱燥濕，虎杖、桂枝散瘀止痛，全方配伍得當(dāng)，共奏清熱利濕，除痹之痛之功，臨床療效較好。后患者疼痛腫脹較前好轉(zhuǎn)，急性期已過(guò)，脾腎虧虛，聚濕生痰，加予生薏苡仁、土茯苓健脾除濕，通絡(luò)除痹。