中藥內外結合治療中重度癌性疼痛的臨床觀察

胡文丹 潘麗芳

（浙江省慈溪市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 慈溪 315300）

癌性疼痛作為中晚期癌癥患者常見的臨床表現(xiàn)，會給患者身心皆帶來極大的痛苦，嚴重影響癌癥患者的生活質量，雖然臨床應用鎮(zhèn)痛藥效果較為明顯，但由于需要長期大劑量應用，其副作用發(fā)生概率也隨之提高［1］。而中醫(yī)學對于癌癥及癌性疼痛早有認識，其中又將癌癥稱之為“癌病”或“腫瘤”，多由正氣內虛，氣滯、血瘀、痰結、濕聚、熱毒等諸多因素相互糾結，日久積聚而形成，總屬本虛標實之證，而在中醫(yī)學中，有“不通則痛，不榮則痛”之說，所以一般的癌病皆會伴有不同程度的癌性疼痛［2］。中藥具有毒副作用較小，適用范圍較廣，辨證條理化等諸多優(yōu)點，逐漸被人們所重視，中醫(yī)內外治法也越來越多地被應用于治療癌性疼痛的各個方面之中?；谝陨隙喾N原因，筆者于2016年至2017年，開展了中藥內外結合治療中重度癌性疼痛的臨床療效觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例診斷標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布的 《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［3］制定。分級標準參照《癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導原則》［4］制定：患者伴有癌性疼痛，而引起疼痛的原因為軀體因素所致者，且NRS評分［5］大于或等于4分者。納入標準：1）4組病例均切合于相應的診斷標準及分級標準；2）患者年齡在18周歲以上，且預計存活時間在 3個月以上，卡氏評分［6］大于 50分者；3）疼痛部位固定，且小于或等于3處者；4）近4 h內未使用即釋鎮(zhèn)痛藥，且近12 h內未使用緩釋或控釋鎮(zhèn)痛藥的患者；5）患者及家屬自愿加入本項臨床試驗，且簽訂臨床試驗知情同意書。排除標準：1）患者表現(xiàn)的疼痛由其他原因所導致，屬于非癌性疼痛；2）合并有明顯的抑郁癥或嚴重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者；3）合并有嚴重的傳染性疾病的患者；4）合并有嚴重的呼吸、心臟、內分泌、消化等系統(tǒng)功能衰竭的患者；5）孕婦及哺乳期婦女；6）局部皮膚有破潰者；7）過敏性體質或多種藥物過敏的患者。

表1 各組一般情況比較

1.2 臨床資料 選取2016年至2017年就診于本院腫瘤科的癌性疼痛患者100例，其中包括男性51例，女性49例；年齡31～69歲；病程0.5～3年；癌性疼痛分級［4］：中度疼痛63例，重度疼痛37例；癌癥種類：肺癌20例，肝癌15例，腸癌15例，胃癌15例，卵巢癌10例，胰腺癌5例，乳腺癌15例，食道癌5例。按其具體的治療方式分為4組，結合組25例，內治組25例，外治組25例，基礎組25例，各組病例在性別、年齡、病程、癌性疼痛分級、癌癥種類等一般情況比較上，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.3 治療方法 基礎組依據(jù)世界衛(wèi)生組織所提出三階梯止痛療法，給予患者鹽酸羥考酮緩釋片（BARDPHARMACEUTICALS LIMITED生產(chǎn)），劑量選擇：中度癌性疼痛（NRS為4～6分）的患者，起始劑量為10 mg/12 h；重度癌性疼痛（NRS為7～10分）的患者，起始劑量為20 mg/12 h，且前3 d為劑量調整期，每次劑量調整可在原有劑量的基礎上，上下浮動25%～50%，直到達到理想的鎮(zhèn)痛效果為止。外治組在除基礎組的治療外，給予患者中藥外治療法，中藥組成：川芎25 g，三七25 g，乳香 15 g，沒藥 15 g，紅花 20 g，牛膝 20 g，川烏20 g，草烏 20 g，透骨草 25 g，益母草 20 g，甘草 15 g。共同研磨成粉，在每次應用時，加入適量的75%醫(yī)用酒精調和成泥狀，再放入藥袋中，每袋外治藥物約含有1劑中藥量的1/10左右，貼敷于與疼痛相對應的體表部位，貼敷面積要略大于疼痛面積，在藥袋上方放置特定電磁波治療器，用以加熱貼敷藥物，加熱溫度以患者的耐受溫度為準，每日2次，每次30 min。內治組在除基礎組的治療外，給予患者中藥內治療法，中藥組成：延胡索30 g，山慈菇10 g，蟾皮 10 g，當歸 15 g，黃芪15 g，熟地黃 15 g，肉蓯蓉 15 g，三七10 g，夏天無 10 g，甘草10 g。若兼有高熱煩擾、紅腫熱痛明顯者，加半邊蓮和白花蛇舌草各10 g；若兼有刺痛劇烈者，加三棱和莪術各10 g；若兼頭暈目眩、咳痰質稠者，加瓜蔞和半夏各10 g；若兼有水腫表現(xiàn)者，加豬苓和澤瀉各10 g。每日1劑，水煎500 mL，早晚各服1次，每次250 mL。結合組在除基礎組的治療外，給予患者相應的中藥內治療法和中藥外治療法進行治療，具體治療方法參照內治組和外治組。各組患者均以10 d為1個療程，共治療2個療程，在治療前和每個療程結束后設立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標 詳細記錄和分析治療前后每個療程的臨床癥狀及體征變化；鎮(zhèn)痛劑應用劑量及效果；疼痛效果以疼痛數(shù)字評分法為準［6］；生活質量評定以生活質量評分（QOL 評分［7］）為準；不良反應發(fā)生率；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標的變化，對中重度癌性疼痛的患者治療后生存狀態(tài)的影響。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，采取 χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組鎮(zhèn)痛劑每日平均使用劑量及起效時間、持續(xù)時間比較 見表2。結合組鎮(zhèn)痛劑每日平均使用量低于其余3組，起效時間早于其余3組（均P＜0.05或P＜0.01）；而各組患者在鎮(zhèn)痛劑的持續(xù)時間方面，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 各組鎮(zhèn)痛劑每日平均應用劑量及效果比較（x±s）

2.2 各組完成不同療程后NRS評分比較 見表3。結果在完成全部療程的治療后，結合組、內治組、外治組的患者與治療前相比，疼痛評分均有顯著的改善（P＜0.01），而基礎組患者只有一定的改善（P＜0.05）；同時在完成第1個療程的治療后，結合組的疼痛評分改善程度，要優(yōu)于其他3組（P＜0.05）；而在完成第2個療程的治療后，結合組的疼痛評分改善程度，與基礎組相比，有顯著差異（P＜0.01），與內治組或外治組相比，有一定差異（P＜0.05）。

表3 各組完成不同療程后NRS評分比較（分，x±s）

2.3 各組治療前后生活質量比較 見表4。在完成全部療程的治療后，結合組、內治組、外治組的患者與治療前比較，各項評分及總評分均有顯著改善（P＜0.01），而基礎組患者只有一定改善（P＜0.05）；同時結合組的各項評分及總評分改善程度，與基礎組比較，有顯著提高（P＜0.01），與內治組或外治組比較，有一定提高（P＜0.05）。

表4 各組治療前后生活質量變化情況比較（分，x±s）

2.4 各組不良反應情況比較 見表5。結果顯示，結合組患者的不良反應發(fā)生率明顯低于其他3組（P>0.05）。

3 討 論

癌性疼痛是癌癥患者最為常見和主要的癥狀，也是造成患者痛苦的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計資料顯示，約有62%～86%的中晚期惡性腫瘤患者會伴有不同程度的癌性疼痛［8］。癌性疼痛會從始至終伴隨著各類腫瘤患者的全部病程，進而使患者長期處于痛苦、焦慮、抑郁等負面情緒之中，甚至使其喪失繼續(xù)生活的信心，嚴重影響中晚期腫瘤患者的生活質量，因此，怎樣有效地控制疼痛是治療癌癥時需要解決的首要問題［9］。對于癌性疼痛的治療方案，一般都遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）于1986年所提出“三階梯止痛療法”，雖然在臨床中取得了較好療效，但由于持續(xù)大劑量應用，其副作用往往較為嚴重［10］。而中醫(yī)學認為，造成癌性疼痛主要原因有“不通”與“不榮”兩方面，其中“不通”是指氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等實邪相互搏結，蘊結臟腑，阻閉經(jīng)絡，使氣血運行不暢而致疼痛劇烈，其中“不榮”是指素體因正氣內虛、飲食不節(jié)、宿有舊疾等原因，使機體氣、血、陰、陽等多方面虧虛而致疼痛連綿不止，而所致癌性疼痛的病因，“不通”與“不榮”往往同時存在，是典型的本虛標實之證，其全身屬虛，局部屬實，所以其治法應是扶正與祛邪并舉［11］。

在中藥的組成上，其中內治法藥物組成以延胡索為君藥，本品辛散溫通，是活血行氣止痛之良藥，專治一身上下之諸痛，無論何種痛證，均可應用；以山慈菇、蟾 皮、當歸、黃芪、熟地黃、肉蓯蓉為臣藥，即可解毒、散結、消腫，又可調臟腑之氣血陰陽；以三七與夏天無為佐藥，用以增強君藥活血止痛之效；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調和諸藥之藥效。而其中外治法藥物組成以川芎和三七為君藥，川芎既能活血化瘀，又能行氣止痛，又稱為“血中之氣藥”，而三七有活血化瘀、消腫定痛之效，是治療瘀血諸證之佳品；以乳香、沒藥、紅花、牛膝、川烏、草烏為臣藥，即可共同增強君藥行氣活血、化瘀止痛之效，又可祛風散寒；以透骨草、益母草為佐藥，即可引導諸藥透膚入里，又可制約諸藥溫燥之性；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調和諸藥之藥效［12］。中藥內外療法配合使用，共奏活血化瘀、理氣止痛、氣血雙補、陰陽并調之效，即可治療“不通”所致的劇烈疼痛，又可治療“不榮”所致的疼痛連綿不止，標本兼治，療效卓絕。

在治療效果上，結合組患者所采用的中藥內外結合的治療方式，在治療中重度癌性疼痛時，不論是從鎮(zhèn)痛劑應用劑量及效果的比較結果分析，還是從NRS評分與QOL評分的比較結果分析，抑或者從不良反應發(fā)生率的比較結果分析，結合組均要優(yōu)于其他3組，說明中藥內外結合的治療方式更能有效地改善患者的疼痛情況及生活質量。同時隨著中醫(yī)藥療法的臨床應用價值逐漸被人們所重視，越來越多的臨床工作者也將其運用到治療癌性疼痛的方面，其中針藥結合［13］、中藥外敷［14］、中藥內服［15］等方法在治療癌性疼痛方面均取得了不錯的臨床效果，但也存在著諸如辨證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學成分復雜，缺少大樣本數(shù)據(jù)研究等問題，需要我們更進一步研究與探索。

表5 各組不良反應情況比較（n）