《肘后備急方》“外治法”救治急癥拾遺*

王曉鵬 張乃方 李智鵬 馮晴殷 張 爽 趙 琦

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

古往今來，中醫(yī)外治法在歷史的發(fā)展中起到了至關(guān)重要的作用，并且隨著人們健康觀念的變化和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)中醫(yī)藥治療急危重癥的需求也逐步增高?！吨夂髠浼狈健罚ㄏ挛暮?jiǎn)稱《肘后方》）是我國(guó)第一部中醫(yī)急救手冊(cè)，治法豐富，其中外治方法多種多樣，簡(jiǎn)便效廉，實(shí)用性高，可操作性強(qiáng)，目前還沒有人系統(tǒng)的研究過，本文整理歸納了《肘后方》中外治急癥的方法，旨在探究《肘后方》外治法治療急癥的特點(diǎn)，挖掘出一些目前醫(yī)療環(huán)境下可能適宜的中醫(yī)外治急癥的思路及方法。

1 《肘后備急方》中外治法的介紹

外治法則泛指口服之外的各種救治方法，是中醫(yī)學(xué)中重要的組成部分，它與內(nèi)治法并重并行，且能彌補(bǔ)內(nèi)治法之不足［1］。晉代葛洪的《肘后方》針對(duì)急癥的救治，選錄了多種方法。全書共有2635方次。其中器物技法方123個(gè)，針灸方99個(gè)，綜合方21個(gè)，藥物方2392個(gè)。在藥物方中，除常用的湯劑外，還有膏、丹、丸、散、粉、配等。用法方面，內(nèi)服方有2232個(gè)，外用方有634個(gè)。外用方又有熏洗、敷貼、涂擦、吹入、塞入、佩帶、煙熏、蠟療、泥療、燒灼止血等，這些方法使用簡(jiǎn)捷，操作方便，其療效也較顯著［2］。除此之外，在《肘后方》中還有一些最早的外治法救治急癥的醫(yī)學(xué)發(fā)明，如最早使用洗胃術(shù)，當(dāng)食野葛時(shí)，給予“以物開口，取雞子三枚，和以灌之，須臾吐野葛出”，還有最早的人工呼吸，如救治自縊時(shí)予“徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之，一人以腳踏其兩肩，手少挽其發(fā)，常弦弦，勿縱之，一人以手按據(jù)胸上數(shù)動(dòng)之，一人摩抨臂脛，屈伸之。若已僵，但漸漸強(qiáng)屈之，并按其腹，如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開，而猶引按莫置”，類似的外治法在《肘后方》里還有很多。可見《肘后方》中外治法救治急癥的藥物劑型豐富，治療方法多樣。

另外，《肘后方》比起其他經(jīng)典著作可算是非常接近普通百姓的生活，其方藥及療法樸實(shí)，其中很多均采用一般生活環(huán)境下能夠找到的食材，藥材及用具用于治療，并且重其方法的實(shí)用性以及療效。而且著作中行文通俗易懂，可見編著此書不但是為了應(yīng)用在當(dāng)時(shí)醫(yī)生臨床的治療，同時(shí)也是為了讓百姓能夠在緊急情況下自救。

2 《肘后備急方》中對(duì)急癥外治法的簡(jiǎn)述

2.1 針法 針法從古到今都被應(yīng)用在各種內(nèi)外科治療上，在古時(shí)候人們用針治療急癥更是有獨(dú)特的思路和方法，早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代已經(jīng)有對(duì)針刺治療急性熱癥的記載。在《肘后方》中筆者統(tǒng)計(jì)總共有10則跟針法有關(guān)的記錄，作者對(duì)于針刺的穴位，針刺的深度以及用針的方法也有一定的研究。其中最有參考價(jià)值的就是針刺人中以治療暈厥。在《救卒死尸蹶方第二》中記載到“救人方，爪刺人中良久，又針人中至齒，立起”，指出針刺人中，并且針尖到達(dá)牙齒，能夠治療暈厥，效果立竿見影。針刺人中治療急性暈厥的方法亦沿用至今。另外，在《治卒發(fā)癲狂病方第十七》中記載到“治卒狂言鬼語方。針其足大拇趾爪甲下入少許，即止”，指出針刺治療神昏譫語時(shí)使用的位置為隱白與大敦穴，為脾經(jīng)與肝經(jīng)的井穴，能治療癲狂、驚風(fēng)等癥。井穴取穴簡(jiǎn)便，均在四肢末端，手腳指甲旁邊，便于普通百姓的操作。

《肘后方》中對(duì)于針刺的記載比起其他外治法少，可能是基于安全性和實(shí)用性的考慮，所以作者收錄的針方只有10方。古時(shí)候衛(wèi)生條件比現(xiàn)代差，亦不是所有人都懂得針刺操作。《肘后方》是一本面向百姓的急救手冊(cè)，當(dāng)中的急救方法都是便民，安全性高，材料簡(jiǎn)便的。

2.2 灸法 灸法是指把艾葉制造成艾條或艾柱，以火點(diǎn)燃，直接熏烤人體體表上的穴位，或者肢體部位的一種外治療法。此法材料簡(jiǎn)便，操作簡(jiǎn)單，所以從古代至現(xiàn)代都為廣大百姓所使用，為醫(yī)療之用或作為日常保健。《肘后方》是一本以百姓為對(duì)象的急救用書，當(dāng)中使用灸法的條文更是有99條之多，當(dāng)中施灸部位多為一些簡(jiǎn)便易取的部位，多為人身上一些比較突出的體表標(biāo)志，當(dāng)中包括：臍或臍旁共有13方，肘膝以下的20余方，及各種便于百姓取的穴位如人中、大椎等。其中，把灸法應(yīng)用在急救當(dāng)中的篇章《救卒中惡死方第一》記載道“令爪其病患人中，取醒。不者，卷其手灸下文頭，隨年”，以及“灸鼻下人中，三壯也”等關(guān)于灸鼻下人中以治療暈厥的方法。另外，在治療暈厥和脾胃疾病上亦有以神闕為中心，于臍中、臍左右、臍上下施灸等方法。神闕穴乃是元神之門戶，雖然不能針刺，但是施以艾灸則能夠有，開竅蘇厥和回陽救逆的功效，操作簡(jiǎn)易，普通百姓亦可在家常備艾條艾柱，自行進(jìn)行急救。再者，《肘后方》中首創(chuàng)隔物灸［3］共 7 方，包括：隔鹽灸、隔蒜灸、隔椒灸、隔面灸、隔瓦甑灸等。隔物灸有可以使施灸時(shí)火力更加溫和，減少灼痛，使操作變得更加安全，病患容易接受，為現(xiàn)今臨床常用方法。灸時(shí)隔物可以讓所隔之物的性味加入在療效中，協(xié)同發(fā)揮作用，例如隔椒灸可以加強(qiáng)其溫通的效果，可以考慮應(yīng)用在現(xiàn)代臨床中，加強(qiáng)療效。

2.3 塞入 塞入是一種把藥物塞入腔道內(nèi)以達(dá)到腔道的局部作用，或經(jīng)由腔道吸收進(jìn)入血液循環(huán)而發(fā)揮全身作用［4］的一種外治療法?！吨夂蠓健分杏涊d的塞入方共有28方，功效主要為局部作用，塞入的腔道包括：陰道、直腸、耳道、較深的傷口形成的腔道。

根據(jù)病癥的寒熱虛實(shí)而使用各種藥物塞入，寒者熱之，熱者寒之?！吨巫潢幠[痛頹卵方第四十二》中，記“《千金方》，有人陰冷，漸漸冷氣入，陰囊腫滿恐死，日夜疼悶不得眠。取生椒擇之，令凈，以布帛囊著丸囊，令濃半寸。須臾熱氣大通，日再易之，取消，瘥”。以生椒此熱性之物納入陰道中，使其熱氣大通，以驅(qū)陰中冷。關(guān)于耳道的塞入療法，有記載“蜈蚣入耳，以樹葉，裹鹽灰令熱，以掩耳，冷復(fù)易，立出”，首次記載了蚊蟲入耳的急治方法。除了陰道、耳道的塞入外，還有記載直腸塞入外治急癥，如“治蠱已食下部，肚盡腸穿者，取長(zhǎng)股蝦蟆青背一枚，雞骨，支方，一分燒為灰，合。納下部令深入”。塞入法等同于現(xiàn)代的栓劑，但是古代的塞入法多為局部作用，采用的多為藥物及食材，便于百姓自行使用。

2.4 熨法 作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法之一的熨法，自古就被歷代醫(yī)家所運(yùn)用及推崇，熨法的治療原理即為人們所熟悉的熱敷，傳統(tǒng)熨法是將中藥材加熱后，通過熱力傳導(dǎo)使其作用于患處，從而發(fā)揮療效，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、舒緩病痛的目的［5］。《肘后方》中所載熨法共26劑，是該本書中為數(shù)不多的一種治療方法。書中記載如《卷一·救卒死尸蹶方第二》云“又方，熨其兩脅下，取灶中墨如彈丸，漿水和飲之，須臾，三四，以管吹耳中，令三四人更互吹之”。又如《卷四·治卒患腰脅痛諸方》第三十二載“脅痛如打方。又方，芫花、菊花等分，躑躅花半斤，布囊貯，蒸令熱，以熨痛處，冷復(fù)易之”，指出以芫花、菊花、躑躅花蒸熱后熨于腰脅疼痛處，可緩解疼痛。熨法作為一種便捷有效且價(jià)格低廉的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，有著其廣闊的應(yīng)用背景和發(fā)展空間。因此，通過挖掘古人運(yùn)用熨法治療的經(jīng)驗(yàn)寶庫，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，使其得到長(zhǎng)足發(fā)展以利于服務(wù)人民。

2.5 灌注 灌注療法是將中藥藥材或其他物體以不同方式灌注于機(jī)體患部以達(dá)到刺激機(jī)體患部，起到祛腐生新、活血化瘀等治療目的的一種外治方法?！吨夂蠓健分杏涊d的以灌注法治療的疾病涉及瘡瘍、耳中及鼻中病變。其中灌注法治療瘡瘍的如《卷五·治癰疽妒乳諸毒腫方》第三十六所載“謹(jǐn)按雄黃治瘡瘍尚矣。周禮瘍醫(yī)，凡療瘍以五毒攻之。鄭康成注云，今醫(yī)方有五毒之藥，作之合黃，置石膽，丹砂，雄黃，石，磁石其中，燒之三日三夜。其煙上著，以雞羽掃取之，以注創(chuàng)，惡肉破骨則盡出”。又如《卷五·治卒得蟲鼠諸方》第四十一所載“治螻蛄，用槲葉，燒灰細(xì)研，以泔別浸槲葉。取洗瘡，拭之。納少許灰于瘡中。又方，治一切。煉成松脂，末，填瘡孔令滿，日三四度用之”。灌注于耳治療耳中病變的如《卷六·治卒耳聾諸病方》第四十七載“耳中膿血出方。細(xì)附子末，以蔥涕和，灌耳中，良。單蔥涕亦佳，側(cè)耳令入耳”。中藥灌注療法現(xiàn)今仍廣泛應(yīng)用于臨床，具有治療疾病范圍廣，直接作用于機(jī)體體內(nèi)使其效果更加顯著的優(yōu)勢(shì)。

2.6 敷法 敷法是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治中最常見的療法之一，《肘后方》中所記載的敷法不計(jì)其數(shù)，敷劑形式多樣，其中，多為將藥物或其他物體煎煮后，制成膏劑、糊劑或去滓取其藥液敷于患處，也有將藥物磨成粉劑敷于患處。如書中《卷五·治癰疽妒乳諸毒腫方》第三十六所載“升麻膏，療丹毒腫熱瘡。升麻，白蘞漏蘆，芒硝各二兩，黃芩，枳實(shí)，連翹，蛇銜各三兩，梔子二十枚，蒴根四兩，十物切，舂令細(xì)，納器中，以水三升，漬半日，以豬脂五升，煎令水竭，去滓，敷之，日五度，若急合，即水煎，極驗(yàn)方”。該段記載了以升麻膏治療丹毒腫瘡，是以藥物制成膏劑敷于患處的方法。亦有粉劑，如《卷五·治癬疥漆瘡諸惡瘡方》第三十九”所載“婦人頰上瘡，瘥后每年又發(fā)。甘家秘方涂之，永瘥。黃礬石二兩，燒令汁盡。胡粉一兩，水銀一兩半。搗，篩，礬石，胡粉更篩，先以片許豬脂，于瓷器內(nèi)，熟研水銀令消盡，更加豬脂，并礬石，胡粉，和使粘稠，洗面瘡以涂上，又別熬胡粉，令黃，涂膏訖，則敷此粉，數(shù)日即瘥，甘家用大驗(yàn)”?！吨夂蠓健分杏涊d敷法所治療的疾病以瘡瘍?yōu)槎啵€涉及局部的腫塊，瘀血，以敷法達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)，消腫止痛，活血化瘀的功效。敷法還治療被吠犬咬傷者，《卷七·治卒為犬所咬毒方》第五十四所載“又方，仍殺所咬犬，取腦敷之，后不復(fù)發(fā)”?？梢?，《肘后方》中敷法具有治療疾病范圍廣，敷劑劑型多的特點(diǎn)，對(duì)于后世臨床敷法的使用提供了豐富的臨床依據(jù)和理論基礎(chǔ)。

2.7 熏法 熏法是指利用藥物煮沸或燃燒后所產(chǎn)生的藥物煙氣熏蒸患處或全身，以達(dá)到治療疾病目的的一種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治療法。廣義上的熏法應(yīng)包括 “煙熏療法”“熏蒸療法”和“熏洗療法”。煙熏療法即是利用藥物燃燒的煙氣熏于患處的治療方法；“熏蒸療法”是將藥物煎湯開沸后，利用藥液蒸發(fā)的蒸氣對(duì)患處進(jìn)行熏蒸的治療方法；而“熏洗療法”則是熏與洗兩種外治法的結(jié)合，是將藥物煎湯開沸后，利用藥液所蒸發(fā)的蒸氣熏蒸患處，待藥液稍溫后，再洗滌患部的一種外治療法。3種熏法雖異而實(shí)同，都是使藥的成分與熱共同作用于人體，使其達(dá)到活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除痹、去腐生新等治療目的的外治療法，《肘后方》中記載的熏法經(jīng)統(tǒng)計(jì)葛氏熏洗法有105方，楊氏增補(bǔ)56方［6］。如《卷二·治瘴氣疫癘溫毒諸方》第十五載“太乙流金方，雄黃三兩，雌黃二兩，礬石、鬼箭各一兩半。羚羊角二兩，搗為散，三角絳囊，貯一兩帶心前并門戶上。月旦青布裹一刀圭。中庭燒溫，病患亦燒熏之，即瘥”。又如《卷三·治中風(fēng)諸急方》第十九載“若手足不隨方。取青布燒作煙，就小口器中熏痛處”“若身中有掣痛不仁，不隨處者。取干艾葉一許，丸之，納瓦甑下，塞余孔，唯留一目。以痛處著甑目下，燒艾以熏之，一時(shí)間愈矣”。還有以熏法治療雀目的方法，據(jù)《卷六·治目赤痛暗昧刺諸病方》第四十三所載“又方，治雀目不計(jì)時(shí)月。用蒼術(shù)二兩，搗，羅為散，每服一錢。不計(jì)時(shí)候，以好羊子肝一個(gè)，用竹刀子批破，糝藥在內(nèi)。麻繩纏定，以粟米泔一大盞，煮熟為度，患人先熏眼，藥氣絕即吃之”?！吨夂蠓健分醒ǜ鶕?jù)病患部位分有局部熏和全身熏，治療病癥范圍廣泛，涉及內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、骨傷等近百種疾?。?］。可見，《肘后方》對(duì)熏法的挖掘及其在臨床應(yīng)用上的經(jīng)驗(yàn)記載都對(duì)后世熏法的長(zhǎng)足發(fā)展起著不可忽視的支撐和貢獻(xiàn)作用。

2.8 泡洗 泡洗法在醫(yī)療上有著悠久的歷史，最早的記載可追溯到《五十二病方》，其中就包括了大量的洗方［6］，到了晉代，泡洗法在葛洪的《肘后方》中得到更大的發(fā)揚(yáng)與豐富?！吨夂蠓健分械呐菹捶ㄖ委煹牟》N多種多樣，可用于治療手足腫痛、腳氣、頭風(fēng)痛、疽瘡、骨疽、乳瘡、惡瘡等。如《治中風(fēng)諸急方》第十九“孫真人方治頭風(fēng)痛。以豉湯洗頭，避風(fēng)，即瘥”。還如《治風(fēng)毒腳弱痹滿上氣方》第二十一載“《千金翼》香港腳沖治心。白礬二兩，以水一斗五升，煎三五沸。浸洗腳，良。煮葒草濃汁，漬之，多瘥”。泡洗作為外治法重要的一環(huán)，不但可以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，減輕藥物毒副作用，對(duì)于局部性疾病可以去的滿意的療效。

2.9 膏摩 膏摩法是一種將藥膏涂于患處并配以相應(yīng)溫?zé)崾址ǖ囊活愔委煼椒?，“膏摩”一詞最早見于《金匱要略》，在《肘后方》所載10余首膏摩方，用藥共計(jì)50余味，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，按出現(xiàn)頻次高低排名前10味依次為：附子、花椒、烏頭、細(xì)辛、當(dāng)歸、莽草、芎、雄黃、朱砂、干姜［7］。膏摩法在《肘后中》記載僅10余方，但涉及治療內(nèi)外婦五官等科的急癥，如《治瘴氣疫戾溫毒諸方第十五》中著重介紹了用此法治療頭風(fēng)痛的經(jīng)驗(yàn)，如歷代廣為流傳的趙泉黃膏方，大黃、附子、細(xì)辛、干姜、椒桂各一兩，巴豆八十枚，去心皮，搗細(xì)，苦酒漬之，宿臘月豬膏二斤。煎三上三下，絞去滓，蜜器貯之，初覺勃色便熱，如梧子大一丸，不瘥，又服亦可，火炙以摩身體數(shù)百遍，佳，并治賊風(fēng)，走游皮膚，并良，可預(yù)合之，便服即愈也。還如在《治中風(fēng)諸急方》第十九治風(fēng)頭及腦掣痛不可禁者，摩膏主之，對(duì)于急性的頭腦疼痛，膏摩治療有很好的效果。膏摩法在如今應(yīng)用較為廣泛，與推拿手法相互配合，對(duì)軟組織損傷以及一些內(nèi)科疾病上有顯著療效。

2.10 吹法 《肘后方》中涉及到的吹法一共25條，主要分為鼻吹法、耳吹法以及吹下部法，通常是用來“救卒中惡死”，比如《救卒中惡死方》第一載“救卒死，或先病痛，或常居寢臥，奄忽而絕，皆是中死，救之方。一方取蔥黃心刺其鼻，男左、女右，入七八寸。若使目中血出，佳。扁鵲法同。是后吹耳條中。葛當(dāng)言此云吹鼻，故別為一法”。除此之外也有用來治療耳部疾患，如《治卒耳聾諸病方》第四十七載“肘后方。療耳卒腫，出膿水方。礬石燒末，以筆管吹耳內(nèi)，日三四度，或以綿裹塞耳中，立瘥”。有學(xué)者進(jìn)行過一個(gè)小型的臨床研究，利用上海市第二醫(yī)學(xué)院朱宗云教授的“耳瘡散”治療耳流膿的疾病，治愈率達(dá)到了 96%［8］，療效肯定。

3 《肘后備急方》中外治法治療急癥的現(xiàn)代臨床研究

《肘后方》是一部便捷、有效的治療急危重癥的方書，其中很多治療方法、思路都被應(yīng)用于當(dāng)下臨床?！吨夂蠓健分兄委煛熬茸淇外杷馈薄爸巫涞霉頁舴健钡阮愃朴诮袢铡爸酗L(fēng)”一類的急癥多采用“灸人中三十壯”“或灸人中下一壯”的療法，現(xiàn)代研究證明，人中穴下分布有三叉神經(jīng)和面神經(jīng)，通過刺激兩種神經(jīng)可以起到促進(jìn)呼吸，升高血壓的作用［9］。天津石學(xué)敏院士創(chuàng)制的“醒腦開竅”針法，操作手法為斜刺人中，以眼球濕潤(rùn)或流淚為度，療效公認(rèn)［10］。鼻飼給藥方法現(xiàn)在在救治急危重癥中運(yùn)用的很成熟，早在《肘后方》中就有鼻藥的記載，其中用于治卒中惡死的方9首，治卒死尸厥方3首，治卒得鬼擊方1首，治卒魘寐不寤方6首，治傷寒時(shí)氣溫病方2首，治瘴氣疫癘溫毒諸方1首，治中風(fēng)諸急方4首，治卒有猘犬凡所咬毒方1首［11］。有研究發(fā)現(xiàn)用清開靈滴鼻劑治療昏迷、抽搐等危急重癥獲得較好療效，取決于鼻藥可以誘導(dǎo)局部黏膜或免疫系統(tǒng)應(yīng)答［12］，另一方面鼻藥可以直接通過鼻粘膜進(jìn)入體循環(huán)，避免了藥物經(jīng)腸道和肝臟后的降解。葛洪首創(chuàng)了用舌下給藥治療心臟病，比近代舌下含服治療心臟病早1600多年，如《救卒死尸厥方》第二記載：又方：搗干菖蒲，以一棗核大著其舌下。以菖蒲屑內(nèi)鼻兩孔中，吹之，令人以桂屑舌下。又云扁鵲法，治楚王效?！毒茸淇外杷婪健返谌涊d“雞冠血和真朱，丸如小豆，內(nèi)口中與三四枚，差。若卒口噤不開者，末生附子，置管中吹內(nèi)舌下，即差矣”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［13］舌下血管豐富，藥物吸收快，療效迅速，副作用小，同鼻藥一樣，也減少了胃腸和肝臟對(duì)藥物的降解，適合于救治急危重癥?！吨夂蠓健分刑峁┖芏噙\(yùn)用熨法的治療方法，通過熱力傳導(dǎo)作用于患處，可起到溫通經(jīng)脈，活血化瘀的作用?，F(xiàn)代人們可將其運(yùn)用于急性乳腺炎的治療中，張建新報(bào)道，對(duì)急性乳腺炎患者聯(lián)用抗生素和中藥外敷療法治療，觀察組有效率達(dá)到100%，可作為臨床推廣運(yùn)用的治療方案［14］?！吨夂蠓健分刑岢鲋兴幑嘧煼?，后世中醫(yī)醫(yī)師結(jié)合西醫(yī)灌腸療法，發(fā)明出中藥保留灌腸療法，在內(nèi)科、婦科等疾病的急癥治療方面都起到十分重要作用，有研究發(fā)現(xiàn)中藥灌腸對(duì)于急性胰腺炎的治療作用迅速、安全可靠、給藥方便［15］。除此之外，還有很多依然運(yùn)用于現(xiàn)代臨床，也有很多需要我們不斷臨床實(shí)踐去挖掘，更好地服務(wù)于臨床。

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