李延萍主任中醫(yī)師臨證經(jīng)驗(yàn)舉隅

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1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科，重慶 400021

李延萍主任中醫(yī)師系重慶市名中醫(yī)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)臨床工作30余年，臨床上擅于運(yùn)用經(jīng)方，對(duì)治療脾胃病、各科雜病有著豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其治療脾胃病、水腫的臨證經(jīng)驗(yàn)略述如下，以饗同道。

1 分段式論治慢性萎縮性胃炎

慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜腺體萎縮，伴或不伴腸上皮化生為特征的慢性胃炎[1]，目前臨床上多根據(jù)其不同的臨床癥狀行病因治療及對(duì)癥治療。該病的病程長(zhǎng)，日久不愈，治療較為復(fù)雜。根據(jù)其胃脘部脹滿等癥狀，將其歸為中醫(yī)“痞滿”、“胃痛”等范疇。中焦脾胃作為人體氣機(jī)升降之樞紐，脾升清與胃通降的功能配合緊密，出現(xiàn)病變時(shí)可相互累及。胃的通降功能失常，以致中焦不和，則可出現(xiàn)胃失和降的癥狀，如胃脘脹滿、胃脘疼痛不適、納呆脘悶不舒等；或有噯氣、惡心欲嘔等胃氣上逆之癥?！堆C論·臟腑病機(jī)論》中記載：“設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”。若肝疏泄功能失職，致氣機(jī)升降失調(diào)，橫逆上犯于胃，則可出現(xiàn)肝胃不和之癥，如脘腹脹滿、噯氣、嘔惡等。故李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為，本病患者多見(jiàn)素體脾胃虧虛，復(fù)有情志失調(diào)等因素，肝疏泄功能失常，以致氣機(jī)升降功能異常，上犯于胃而發(fā)?。桓斡羧站枚谆?，肝火上炎橫逆脾胃，脾胃運(yùn)化功能失常，易導(dǎo)致瘀滯。李延萍主任在治療該病的過(guò)程中注重分階段治療，其認(rèn)為該病發(fā)病時(shí)多以胃脘脹滿或疼痛不適的癥狀為主，同時(shí)伴噯氣、惡心欲嘔等癥，此時(shí)多為寒熱錯(cuò)雜之證，以偏實(shí)、熱象多見(jiàn)，擅用半夏瀉心湯加減以達(dá)辛開(kāi)苦降之效。常用藥物：法半夏12 g，黃芩12 g，黃連6 g，太子參20 g，干姜3 g，旋覆花10 g，吳茱萸3 g，玉竹15 g，白芍12 g等。方中法半夏降逆和胃；黃芩、黃連苦寒瀉火；干姜溫中散寒；太子參補(bǔ)中益氣；旋覆花、吳茱萸降氣止噫；玉竹養(yǎng)陰益胃；白芍養(yǎng)陰柔肝。久病多致虛證，穩(wěn)定期多見(jiàn)患者胃脘隱痛、脹滿不明顯，偶伴噯氣，該階段易出現(xiàn)進(jìn)食生冷食物后癥狀加重、大便不成形、手足不溫等脾陽(yáng)不足之證，治療時(shí)應(yīng)注意固護(hù)中焦脾胃、兼溫運(yùn)脾陽(yáng)，常以益胃消瘀湯[2]加減，臨床療效確切。方藥：紅參30 g，三七6 g，白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，當(dāng)歸15 g，娑羅子10 g，石斛15 g，方中以紅參、三七為主藥，紅參補(bǔ)氣健脾、增強(qiáng)免疫力；三七、當(dāng)歸活血祛瘀止痛；薏苡仁、白術(shù)利濕健脾；娑羅子理氣止痛；石斛生津益胃。脾陽(yáng)虛者，加肉豆蔻、干姜、砂仁之類；痰濕盛者，可用京半夏與法半夏，加陳皮、化橘紅之類；噯氣頻作者，加丁香、柿蒂、沉香；胃脘痛劇者，加川楝子、木香、延胡索；兼夾食積重者，加焦山楂、炒谷芽、炒雞內(nèi)金之類；肝郁甚者，加郁金、玫瑰花、紫蘇葉之類；脹滿甚者，加枳殼、香櫞、佛手、大腹皮之類；反酸劇者，加海螵蛸、煅牡蠣、海蛤殼之類；瘀滯重者，加三棱、浙貝母、莪術(shù)、丹參之類；脾虛甚者，加炒白術(shù)、淮山、炒扁豆、蓮肉之類。

患者男，60歲患者因反復(fù)胃脘部脹痛2年余，2017年8月12日至門診求治，曾于某醫(yī)院查胃鏡提示慢性萎縮性胃炎，Hp(-)。刻診：胃脘部脹痛，噯氣，進(jìn)食后明顯，時(shí)有反酸，夜間口干，口苦，大便不成形，小便色黃，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿；辨證：肝胃不和、胃氣上逆；治法：疏肝和胃，理氣消痞；方選半夏瀉心湯加減。處方：法半夏9 g，黃連6 g，黃芩12 g，干姜3 g，太子參15 g，柴胡9 g，白芍12 g，牡蠣(先煎)25 g，玉竹15 g，茯苓15 g，旋覆花(包煎)10 g，枳殼10 g，莪術(shù)15 g，雞內(nèi)金15 g，川楝子15 g，山藥15 g，白扁豆15 g，甘草3 g。4劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2017年8月16日二診：胃脘部脹痛好轉(zhuǎn)，仍噯氣，胃脹時(shí)反酸，舌淡紅，苔白膩，脈弦。以原方去柴胡、玉竹，加柿蒂10 g，徐長(zhǎng)卿20 g，繼服5劑，煎服法同前。

2017年8月21日三診：患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。前方去徐長(zhǎng)卿、龍骨、牡蠣，加石斛15 g，玫瑰花15 g，繼續(xù)服用7劑，患者諸癥消失。

按語(yǔ)：本案患者病久致脾胃虛弱，復(fù)因情志失調(diào)，致肝氣上犯于胃，出現(xiàn)胃脘部脹痛，噯氣，時(shí)有反酸，口苦等癥。辨證為肝胃不和、胃氣上逆，治宜疏肝和胃，理氣消痞。藥用法半夏降逆和胃；旋覆花降氣止噫；黃芩、黃連苦寒瀉火；干姜溫中散寒；太子參補(bǔ)中益氣；玉竹養(yǎng)陰益胃；白芍養(yǎng)陰柔肝；柴胡、川楝子疏肝泄熱；枳殼、莪術(shù)理氣行滯；茯苓、山藥、白扁豆健脾益胃；牡蠣制酸止痛；雞內(nèi)金健脾消食導(dǎo)滯；甘草調(diào)和諸藥。二診患者胃脘部脹痛好轉(zhuǎn)，仍噯氣，胃脹時(shí)反酸，繼用前方去柴胡、玉竹，加徐長(zhǎng)卿益氣和胃，柿蒂增強(qiáng)降逆下氣之功。三診患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，繼用前方加減鞏固療效。

2 健脾止瀉重溫脾陽(yáng)治療腸易激綜合征

腸易激綜合征是以腹痛或腹部不適為主要癥狀，伴排便習(xí)慣改變和/或大便性狀異常的功能性腸病[3]，現(xiàn)臨床上無(wú)針對(duì)性治療該病癥狀的特效方法，只能根據(jù)患者臨床癥狀對(duì)癥用藥以改善癥狀。其可歸屬于中醫(yī)的“泄瀉”、“腹痛”、“便秘”等范疇。脾為氣血生化之源，具有運(yùn)化水谷、輸布精微物質(zhì)的生理功能。如脾的運(yùn)化、升清功能異常，水谷運(yùn)化失調(diào)，則可有腹部脹滿不適、大便稀溏等癥狀。《知醫(yī)必辨·論肝氣》記載：“肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉”。肝主疏泄，有助脾散精的功能，如肝疏泄失調(diào)，使脾升降功能失常，可出現(xiàn)泄瀉、腹脹便溏等肝脾失調(diào)的癥狀。李延萍主任認(rèn)為本病患者多見(jiàn)素體脾虛，再因情志不遂以致肝疏泄失常，則肝脾不調(diào)，氣機(jī)逆亂，運(yùn)化失常而發(fā)病，再則久泄不愈，耗傷脾陽(yáng)，則出現(xiàn)腹痛喜按、進(jìn)食生冷食物后加重、大便清稀、大便次數(shù)增多等脾陽(yáng)虛的癥狀。在治療時(shí)不能過(guò)于清熱祛濕，應(yīng)注重脾陽(yáng)虛損這一病理變化，方用陳夏六君子湯合痛瀉要方加減，方中需加入干姜、炮姜、豆蔻等一類溫脾陽(yáng)的中藥，以達(dá)健脾止瀉、溫脾疏肝之效。常用處方：炒白術(shù)15 g，法半夏10 g，肉豆蔻9 g，干姜10 g，黨參30 g，炒白芍25 g，防風(fēng)15 g，陳皮10 g，枳殼10 g，茯苓20 g。方中炒白術(shù)、法半夏、肉豆蔻、干姜溫脾陽(yáng)；黨參健脾補(bǔ)氣；炒白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；防風(fēng)散肝舒脾止瀉；陳皮、枳殼理氣醒脾；茯苓健脾祛濕。腹痛劇烈者，加高良姜、川楝子、延胡索；脾虛久泄甚者，加砂仁、蒼術(shù)、草果、淮山、薏苡仁、蓮肉、炒扁豆；肝郁氣滯重者，加香附、柴胡、郁金、娑羅子、紫蘇梗；兼夾食滯者，加焦山楂、萊菔子、枳殼、炒谷芽。

患者男，42歲，2016年11月18日因大便時(shí)干時(shí)稀2年余至門診求治，于院外查胃腸鏡等相關(guān)檢查均未見(jiàn)明顯異常，診斷為腸易激綜合征?？淘\：便前腹痛、腸鳴，便后緩解，噯氣，口干欲飲，大便時(shí)干時(shí)稀，2～3次/日，小便正常，平素性格急躁，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：腹痛；辨證屬脾虛肝郁；治以健脾疏肝；方予陳夏六君子湯合痛瀉要方加減。處方：陳皮10 g，法半夏10 g，黨參30 g，茯苓20 g，防風(fēng)15 g，肉豆蔻9 g，干姜10 g，炒白術(shù)15 g，炒白芍25 g，柴胡10 g，枳殼10 g，蓮子15 g，玫瑰花15 g，山藥30 g，大棗10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2016年12月25日二診：患者訴腹痛、腸鳴消失，噯氣減輕，大便正常，現(xiàn)進(jìn)食辛辣、生冷食物后胃脘冷痛，喜溫、喜按，口干，小便調(diào)，舌淡胖，舌尖紅，苔薄黃，脈弦。效不更方，繼以原方去柴胡、玫瑰花，加川楝子10 g，蒲公英10 g。共7劑。

2016年12月2日三診：服藥1周后，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，偶有食生冷食物后大便不成形、胃脘冷痛，舌淡，邊有齒痕，苔白膩，脈弦。以前方加覆盆子12 g，繼續(xù)服用14劑，患者諸癥消失。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者久病脾虛，平素性格急躁，肝疏泄失常，肝脾不調(diào)，運(yùn)化失常，故見(jiàn)便前腹痛、腸鳴，便后緩解等癥狀。治宜健脾疏肝，處方予陳夏六君子湯合痛瀉要方加減。方中炒白術(shù)、法半夏、肉豆蔻、干姜溫脾陽(yáng)；黨參、大棗補(bǔ)氣健脾；山藥、蓮子、茯苓健脾止瀉；白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；防風(fēng)散肝舒脾止瀉；陳皮、枳殼理氣醒脾；柴胡、玫瑰花疏肝解郁；甘草調(diào)和諸藥。二診患者用藥后腹痛、腸鳴消失，續(xù)用前方去柴胡、玫瑰花，加川楝子疏肝行氣，蒲公英解毒散結(jié)。三診患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，繼用前方加覆盆子補(bǔ)肝益腎助陽(yáng)，鞏固療效。

3 補(bǔ)脾益腎利水法治療特發(fā)性水腫

特發(fā)性水腫是指不明病因、以全身浮腫為特征的一組臨床綜合征[4]，現(xiàn)仍缺少治療該病的特效藥物，多予利尿劑、激素等對(duì)癥治療，停藥后常易反復(fù)。該病屬中醫(yī)“水腫”范疇。腎調(diào)節(jié)著人體的水液代謝，如腎主水功能失調(diào)，氣化功能失職，以致水液的代謝失常，則出現(xiàn)水腫等癥狀。脾調(diào)節(jié)著人體水液代謝，如其運(yùn)化功能出現(xiàn)異常，水濕停留，則見(jiàn)浮腫等證?！吨T病源候論·水通身腫候》提出：“水病者，由腎脾俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”。故李延萍主任中醫(yī)師認(rèn)為患者多有脾腎虧虛，復(fù)有外邪襲肺等因素，致肺脾腎的功能失調(diào)，氣機(jī)升降功能失常，三焦決瀆失職，水濕停滯、泛溢周身而水腫，易郁而化熱。故治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)脾益腎，利水消腫，兼以清熱為治則，方以五皮飲合麻黃連翹赤小豆湯加減，藥用：茯苓皮15 g，五加皮15 g，大腹皮15 g，赤小豆30 g，生姜皮5 g，炙麻黃6 g，連翹10 g，杏仁10 g，牛膝15 g，黨參15 g。方中茯苓皮、五加皮、大腹皮、生姜皮、赤小豆利水祛濕；麻黃、杏仁解表祛邪；牛膝補(bǔ)腎、引藥下行；連翹清熱散結(jié)；黨參補(bǔ)中益氣。濕重者，可加澤瀉、萆薢、佩蘭、薏苡仁等；脾虛食少倦怠者，可加黃芪、白術(shù)、蓮子、芡實(shí)；血熱甚者，加生地黃、石膏、牡丹皮、淡竹葉、金銀花、白花蛇舌草；腫甚者，可加豬苓、桑白皮、冬瓜皮、白茅根。

患者女，42歲，2017年2月3日初診。主訴：反復(fù)全身浮腫1年余，加重2月。患者1年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身浮腫，以雙下肢為甚，常因天氣變化而加重。1月前于某醫(yī)院查血尿常規(guī)、腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)等相關(guān)檢查均正常，診斷為特發(fā)性水腫?？淘\：全身浮腫，顏面及雙下肢為甚，按之凹陷不起，腰部脹痛，咽干，少汗，小便不利、色黃，舌淡邊有齒痕，苔薄黃，脈浮。西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫。中醫(yī)診斷：水腫；辨證屬脾腎兩虛夾濕熱，治以補(bǔ)脾益腎、利水消腫、兼以清熱，予五皮飲合麻黃連翹赤小豆湯加減。處方：茯苓皮15 g，五加皮15 g，大腹皮15 g，生姜皮5 g，炙麻黃6 g，連翹10 g，赤小豆30 g，杏仁10 g，黨參15 g，牛膝15 g，澤瀉10 g，白花蛇舌草15 g，大棗10 g。3劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2017年2月6日二診：患者服用3劑后全身浮腫明顯消退，雙下肢輕度水腫，腰部脹痛，畏寒，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈浮。繼予原方加木香15 g。共5劑。

2017年2月11日三診：患者全身浮腫進(jìn)一步減退，去黨參、五加皮、牛膝、木香，加桑白皮15 g，續(xù)斷15 g，黃芪60 g，繼服5劑。后患者浮腫等癥相繼消失。隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者脾腎虧虛，運(yùn)化水液失常，以致水濕停滯周身，出現(xiàn)全身浮腫、腰部脹痛；津液輸布失調(diào)，故咽干、少汗；水腫日久，水濕郁而化熱，故小便黃。治療上以補(bǔ)脾益腎、利水消腫、兼以清熱為法，予五皮飲合麻黃連翹赤小豆湯加減。藥用茯苓皮、五加皮、大腹皮、生姜皮、赤小豆、澤瀉利水祛濕；麻黃、杏仁解表祛邪；牛膝補(bǔ)腎、引藥下行；連翹清熱散結(jié)；白花蛇舌草清熱利濕；黨參、大棗補(bǔ)中益氣。二診患者諸癥減輕，繼用原方加木香溫中健脾。三診患者癥狀進(jìn)一步減輕，繼用前方去黨參、五加皮、牛膝、木香，加桑白皮利水、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、黃芪補(bǔ)氣固表，鞏固療效。