中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的研究進(jìn)展

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110034

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一種因氣流持續(xù)受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺部，也可引起肺外器官的損害。臨床上多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰、喘息氣短、呼吸困難以及胸悶，隨著時(shí)間的不斷推移而使病情逐漸加重。而慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)是COPD急性發(fā)病過(guò)程，常由于COPD患者遭到病毒或細(xì)菌的感染[1]而發(fā)病，造成氣道炎癥加劇。因炎癥加劇的刺激下，支氣管黏膜腫脹和粘液腺增生、功能亢進(jìn)，導(dǎo)致氣道狹窄，喘促加重，咳嗽、咳痰癥狀加劇。慢阻肺急性加重期是造成患者病情加速惡化的重要因素之一，因反復(fù)急性加重，可導(dǎo)致肺心病、呼吸衰竭，甚至危及性命。隨著目前全球環(huán)境的惡化及吸煙人數(shù)的不斷增加，慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)，全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告指出[2]，2016年全球有2.51億例慢性阻塞性肺疾病病例，世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2030年，慢性阻塞性肺疾病將成為中等收入國(guó)家第三位主要死因[3]，給社會(huì)及國(guó)民經(jīng)濟(jì)造成巨大負(fù)擔(dān)。所以減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)，有利于提高及改善COPD患者的生活質(zhì)量，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1 中醫(yī)對(duì)AECOPD的認(rèn)識(shí)

本病在中醫(yī)學(xué)中屬于“肺脹”的范疇，“肺脹”之名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞》所描述：“肺脹者，虛滿而喘咳”。清代名醫(yī)鄭欽安，于《醫(yī)法圓通》有云：“因痰濕水飲而致者，由太陽(yáng)之氣化偶乖而喘證立生”，認(rèn)為本病與痰濕水飲有關(guān)。對(duì)于肺脹的發(fā)病，古代醫(yī)籍中多有描述，如《諸病源侯論·咳逆短氣侯》認(rèn)為“肺本虛，氣不為足，復(fù)為外邪所乘故咳逆短氣也?！标愋迗@在其書中亦指出：“又有外邪內(nèi)飲，填塞肺中而為脹者知其風(fēng)火挾水飲而乘于肺”，描述了肺脹的發(fā)作與外邪侵襲有密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺脹的成因多首因肺臟虧虛，肺氣宣降功能減弱，使得津液輸布失司，日久痰濁潴留，填塞于肺中，致使清氣難以入肺，濁氣難出排出，濁氣留于肺間，肺氣脹滿。因肺司一身之氣，能通調(diào)水道，助心行血，與脾、腎、心三臟的生理功能密切相關(guān)，故患病日久，常常累及此三臟。本病早期因肺臟宣降失司，津液不歸正化，而生痰，日久累及它臟，終至痰濁、血瘀、水飲三者錯(cuò)雜為患。常因外邪乘襲，肺臟氣機(jī)更加壅滯，故使癥狀加重?；蛞蚧疾∪站茫庩?yáng)虧虛，正不勝邪，導(dǎo)致病情加重。綜上所述，COPD的加重，雖因邪氣勝為主，但正氣虧虛為本。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)服 臨床通過(guò)“四診”，確定COPD患者證型，選擇相適應(yīng)的藥物及服法進(jìn)行治療。但AECOPD起病急，傳變快，臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，所以目前AECOPD尚未出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)的證侯分型。王勝等[4]通過(guò)對(duì)302例AECOPD患者的癥狀及體征進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，并進(jìn)行聚類分析及主成分分析，將AECOPD的證型分為肺腎氣虛、外邪留戀，脾腎氣虛、氣滯血瘀，痰熱壅肺、肺氣上逆，肺脾兩虛、痰濁阻肺 5個(gè)證型。楊翠等[5]研究認(rèn)為COPD急性加重期的主要證型為外寒內(nèi)飲、陽(yáng)虛水泛、痰熱郁肺、痰濁阻肺、痰蒙神竅。薄建楠[6]通過(guò)對(duì)200例AECOPD病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)， AECOPD的證型以痰熱郁肺證出現(xiàn)頻次最多，其次為痰瘀阻肺證。

2.1.1 痰熱郁肺證 有臨床觀察發(fā)現(xiàn)[7]，使用越婢加半夏湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療痰熱郁肺型AECOPD患者，臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療組(P<0.05)。孫雪松等[8]運(yùn)用麻杏石甘湯加減治療AECOPD，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合治療組的癥狀改善、肺通氣功能指標(biāo)改善皆優(yōu)于單純使用常規(guī)西醫(yī)藥物治療。楊麗芳等[9]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于此證型的AECOPD患者，運(yùn)用十味龍膽花顆粒聯(lián)合抗生素治療的治療組患者臨床癥狀、CRP、血?dú)庵笜?biāo)、PCT，均優(yōu)于單純使用抗生素的對(duì)照組(P<0.05)。馮淬靈等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合清熱化痰理氣中藥復(fù)方(連翹、黃芩、漏蘆、桔梗瓜蔞皮、前胡、半夏、貝母等)治療痰熱壅肺證的患者療效顯著，可降低AECOPD患者痰液的粘度及性狀，干預(yù)COPD氣道黏液高分泌。

2.1.2 外寒內(nèi)飲證 鐘連江[11]等在常規(guī)藥物治療、氧療及呼吸機(jī)的基礎(chǔ)上，使用小青龍湯加減，治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于對(duì)照組，觀察組的PO2、PCO2、FEV1及CRP改善顯著(P<0.05)。有學(xué)者[12]參照小青龍湯的組方特點(diǎn)及思路，結(jié)合AECOPD的致病特點(diǎn)，自擬中藥方聯(lián)合西藥治療中、重度AECOPD患者，療效顯著，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.1.3 痰濁壅肺證 對(duì)于痰濁之象較為突出的患者，王芳等[13]臨床上使用寬胸理肺湯(麻黃10 g、杏仁10 g、全瓜蔞15 g、甘草10 g、桃仁10 g、薤白10 g、茯苓10 g、法半夏15 g、橘紅10 g、地龍10 g)聯(lián)合常規(guī)西藥治療，發(fā)現(xiàn)該療法能明顯緩解患者的臨床癥狀，改善患者肺功能，提高臨床療效。黃雪元[14]在西藥基礎(chǔ)上使用寬胸理肺湯與三子養(yǎng)親湯治療老年AECOPD患者，發(fā)現(xiàn)該藥能有效抑制炎癥反應(yīng)，降低血清炎癥因子水平，改善肺功能，改善患者臨床癥狀及體征。

2.1.4 痰瘀阻絡(luò)證 羅柔[15]認(rèn)為AECOPD患者因氣虛氣滯而致血瘀，而血瘀會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，臨床上使用雙金活血湯治療，可明顯改善AECOPD患者的癥狀及肺功能。AECOPD患者由于多種因素的相互作用，導(dǎo)致血小板聚集，微血栓廣泛形成，毛莉娜等[16]根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論運(yùn)用活血化瘀之法，選用桃紅四物湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療AECOPD，療效確切。

2.1.5 臟腑虧虛證 張辰慧[17]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用補(bǔ)肺益氣法治療肺脾兩虛患者，相較于常規(guī)西醫(yī)治療組，雖然在病死率方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但患者癥狀、理化指標(biāo)的改善及肺功能長(zhǎng)期改善具有一定的優(yōu)勢(shì)。孟繁甦等[18]臨床觀察發(fā)現(xiàn)相較于使用常規(guī)西醫(yī)藥物治療肺腎兩虛證的AECOPD患者，使用補(bǔ)肺納腎方聯(lián)合西藥治療，可有效減少機(jī)械通氣時(shí)間、再插管率及ICU住院時(shí)間。

2.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法是依據(jù)中醫(yī)整體觀念及“內(nèi)病外治”理論而產(chǎn)生，《理瀹駢文》中述：“疑夫內(nèi)治者之何以能外取也。不知亦取諸氣而已矣人身八萬(wàn)四千毫孔皆氣之所由出入?！惫嗜梭w之氣無(wú)處不到，無(wú)處不達(dá)，周流全身，雖作用于外，卻可治于內(nèi)。因其不需要口服給藥，故相較于內(nèi)服法，對(duì)腸胃無(wú)刺激，安全性高，外治法越來(lái)越引起人們的重視。

2.2.1 穴位貼敷法 該治法通過(guò)刺激相對(duì)應(yīng)的經(jīng)絡(luò)對(duì)機(jī)體進(jìn)行調(diào)節(jié)，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)的作用[19-20]，對(duì)于慢阻肺穩(wěn)定期患者，可以提高患者免疫力，減少?gòu)?fù)發(fā)率，安全性較高，療效確切[21-22]。屈磊等[23]運(yùn)用舒肺貼穴位貼敷治療AECOPD，選2組穴位，第1組為大椎、肺俞、腎俞、定喘穴，第2組為膏肓、膻中、腎俞、天突，兩組穴位交換貼敷，聯(lián)合常規(guī)治療，相較于常規(guī)治療方法，中藥穴位貼敷法能較快降低患者的C反應(yīng)蛋白、IL-6以及TNF-α水平，故而抑制了炎癥反應(yīng)，提高療效。陳杰等[24]運(yùn)用離子導(dǎo)入儀輔助穴位貼敷(藥物組成：白芥子、延胡索、細(xì)辛)，選雙側(cè)肺俞、腎俞、脾俞穴，治療AECOPD患者，不僅療效確切，而且離子導(dǎo)入法可以使中藥易于透入增加局部藥物濃度，故用藥量較傳統(tǒng)貼敷法少。有學(xué)者[25]研究發(fā)現(xiàn)穴位貼敷法不必拘泥于“三九”或“三伏”的時(shí)間限制，亦有療效。王志龔[26]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷法確能夠改善AECOPD患者臨床癥狀及炎癥指標(biāo)。

2.2.2 中藥穴位注射 穴位注射法是將一定劑量的中藥提取液注入相關(guān)穴位治療疾病的方法，該療法的理論來(lái)源于中藥的藥理與經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。近年來(lái)，該療法逐漸被用于慢阻肺加重期的治療。湯翠英等[27]發(fā)現(xiàn)，用喘可治注射液于足三里行穴位注射，治療14 d后，患者的氣道阻塞緩解，肺通氣功能改善。有學(xué)者[28]通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，喘可治穴位注射液配合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD，可縮短無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣使用時(shí)長(zhǎng)并提高治療效率。臨床研究發(fā)現(xiàn)[29]喘可治注射液，其成分中可改善IgA、IgG、IgM、CD3、CD4等免疫功能指標(biāo)，故可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。

2.3 中藥?kù)F化吸入 霧化吸入療法是呼吸科常見(jiàn)的給藥方式，該療法可使藥物直達(dá)患處，具有藥物起效快的優(yōu)勢(shì)，且安全性高。石正娟等[30]發(fā)現(xiàn)相較于單純的西藥?kù)F化吸入治療AECOPD，聯(lián)合自擬紫草湯(紫草、僵蠶、紫蘇子、蟬蛻、生石膏、厚樸、白果、杏仁、大青葉)霧化吸入，能提高患者排痰效果，縮短患者癥狀改善時(shí)間，有利于患者康復(fù)。 王俊山等[31]臨床觀察發(fā)現(xiàn)中藥?kù)F化吸入療法臨床療效確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較高。唐曉嵐等[31]研究發(fā)現(xiàn)中藥?kù)F化吸入不僅可改善AECOPD患者肺通氣功能，也可以減少COPD患者發(fā)作的發(fā)生率。

3 小結(jié)

AECOPD發(fā)病急，傳變快，癥狀多端，臨床上較難確定證型，所以AECOPD尚無(wú)統(tǒng)一的證侯分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，這是運(yùn)用中藥內(nèi)服療法的一個(gè)重要難題。本病以“痰、熱、瘀、虛”為特點(diǎn)，治療上常以清熱、化痰、活血、補(bǔ)虛為主，但臨床上各醫(yī)家所用藥物具有一定的差異，各醫(yī)家亦受所學(xué)學(xué)派思想的影響，偏補(bǔ)或偏祛邪各不相同，治療上受一定的主觀因素的影響，故而無(wú)法保持穩(wěn)定的療效，推廣使用受限。另一方面，中藥外治法使用較內(nèi)服使用方法較簡(jiǎn)易，易于推廣使用，但目前其作用機(jī)理尚未明確，大部分醫(yī)家所選藥物多為清熱化痰、行氣化瘀之品；所選穴位也多為膀胱、肺、脾、腎經(jīng)之穴，故藥物及穴位選擇上靈活性較差，無(wú)法應(yīng)對(duì)多變的臨床證型。筆者認(rèn)為，要解決上述問(wèn)題，可從以下面幾個(gè)方向著手：①盡早完善AECOPD的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)，加大對(duì)AECOPD病因病機(jī)、證侯特點(diǎn)及傳變規(guī)律的研究，加深對(duì)其本質(zhì)的認(rèn)識(shí)；②運(yùn)用多種理化指標(biāo)來(lái)研究中草藥，尋找有效藥物成分，規(guī)范藥物用量及療程；③加大對(duì)人體經(jīng)絡(luò)的研究，探索其本質(zhì)；④臨床研究多為小樣本實(shí)驗(yàn)，缺乏重復(fù)實(shí)驗(yàn)，要防止偶然現(xiàn)象的發(fā)生，需增加對(duì)大樣本的實(shí)驗(yàn)研究。

目前西醫(yī)治療該病雖療效確切，但費(fèi)用較高，存在一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)治療具簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，中西醫(yī)結(jié)合治療不僅能提高療效，還能減輕患者治療費(fèi)用，減少西藥的用量，從而減輕不良反應(yīng)。雖然目前中醫(yī)藥治療AECOPD仍存在需要完善之處，但中醫(yī)藥治療AECOPD的前景廣闊，值得臨床推廣并深入研究。