集束化護(hù)理在ICU無創(chuàng)通氣患者中應(yīng)用的研究

倪娟娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院ICU，江蘇 南京 211100）

無創(chuàng)通氣是指經(jīng)口（鼻）面罩進(jìn)行的正壓通氣，無須氣管插管或氣管切開，較好的保持了患者呼吸道屏障的完整，能降低鎮(zhèn)靜藥物用量，減少醫(yī)院感染的發(fā)生[1-2]。集束化（bundles）護(hù)理是目前臨床護(hù)理領(lǐng)域正在開展的集一系列措施為一體的綜合方案，將被證明有效的單個的護(hù)理方案聯(lián)合一體，把有效的護(hù)理措施綜合運用，從而能取得更大的護(hù)理效果。我科自2014年1月至2017年4月對無創(chuàng)通氣的患者采取集束化的護(hù)理方案后，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2014年1月至2017年4月，選擇我院ICU病房行無創(chuàng)通氣患者共68例，年齡50～71歲，其中男51例，女17例，包括慢性阻塞性肺氣腫（COPD）患者33例，重癥肺炎患者9例，呼吸衰竭患者10例，急性左心衰竭患者8例，拔除氣管插管后低氧血癥患者8例，均于無創(chuàng)通氣，上機(jī)時間最長37 h，最短4個 h。根據(jù)治療情況不同，將患者隨機(jī)分為兩組，每組34例，2組患者在性別、年齡、身體狀況等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：采用集束化的護(hù)理。①上機(jī)前護(hù)理。a.監(jiān)測病情變化。使用無創(chuàng)通氣治療時，需要患者有良好的意識狀態(tài)、穩(wěn)定的血流動力學(xué)和自主咳嗽咳痰的能力，如果患者發(fā)生病情變化，需要及時向醫(yī)師匯報，盡早選擇有創(chuàng)通氣。b.心理護(hù)理。在患者病情允許時，簡明扼要的向患者說明無創(chuàng)通氣的優(yōu)點，并示范人機(jī)配合的要點和有效咳嗽咳痰的方法，幫助患者消除不安全感及緊張情緒，提高患者的依從性。c.患者準(zhǔn)備。體位為低半臥位，骨突處及受壓部位墊軟枕，床頭抬高30°～40°，床尾抬高15°，防止患者體位下滑，以患者舒適為宜。d.儀器準(zhǔn)備：正確安裝無創(chuàng)呼吸機(jī)管道，檢測儀器性能，待醫(yī)師設(shè)置好參數(shù)后，打開濕化加熱器開關(guān)預(yù)熱，防止氣體過冷造成患者氣道痙攣。為患者選擇大小適宜的頭套和面罩[3]。②無創(chuàng)通氣的護(hù)理。a.指導(dǎo)患者經(jīng)鼻吸氣，用口緩慢呼氣，控制呼吸節(jié)律，減少說話和吞咽次數(shù)。如吸氣壓力上調(diào)，而潮氣量進(jìn)行性下降，需要立即告知醫(yī)師，做好有創(chuàng)通氣的準(zhǔn)備。b.呼吸機(jī)隨患者吸氣而送氣時，因面罩內(nèi)壓力增大，會導(dǎo)致面罩邊緣有少量漏氣，為避免患者緊張，應(yīng)告知患者儀器有漏氣補(bǔ)償機(jī)制，不會影響其通氣效果。c.合理設(shè)置報警值，及時處理相關(guān)參數(shù)報警。d.無創(chuàng)通氣初始階段嚴(yán)密觀察患者情況，加強(qiáng)陪護(hù)，鼓勵患者，給予患者心理支持，監(jiān)測血氣結(jié)果。e.保持氣道通暢。當(dāng)患者咳痰無力時，應(yīng)予口咽部吸痰，為避免加重低氧血癥，吸痰前后給予100%氧氣吸入2～3 min；每2 h協(xié)助患者翻身，加強(qiáng)叩背或使用輔助排痰儀器。③并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。a.腹脹。如有發(fā)生腹脹，可遵醫(yī)囑予胃動力藥物的使用或囑患者仰臥位，雙腿屈曲，按腸蠕動方向行腹部按摩，按摩力度是使腹部下陷1～2 cm，力度由輕到重，10～15分鐘/次，每天2次；當(dāng)呼吸機(jī)吸氣壓力＞25 cm H2O時，超過了上消化道括約肌的靜態(tài)壓力，易發(fā)生胃脹氣，應(yīng)予胃腸減壓[4]。b.誤吸。囑患者進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化的清淡流質(zhì)或半流質(zhì)，應(yīng)少量多餐；當(dāng)呼吸機(jī)吸氣壓力＞25 cm H2O時，應(yīng)暫時禁食，給予腸外營養(yǎng)或留置腸管予營養(yǎng)液攝入；飽餐后不能立即帶機(jī)或排痰，易造成食物反流誤吸。c.面部壓瘡。準(zhǔn)確評估患者情況，選擇合適的頭帶和面罩，如需持續(xù)無創(chuàng)通氣或時間較長，應(yīng)盡早予面部保護(hù)和減壓措施。d.氣道梗阻。監(jiān)測呼吸機(jī)氣道壓力，鼓勵患者有效咳嗽咳痰；協(xié)助患者排痰，如患者咳嗽無力，可經(jīng)口咽部刺激患者咳嗽，必要時告知醫(yī)師，做好建立人工氣道的準(zhǔn)備。e.眼部護(hù)理：無創(chuàng)通氣時會有部分氣流從面罩內(nèi)溢出，易使眼睛感到干澀、疼痛，可予使用滴眼液或眼藥膏，在患者休息期間或晚夜間佩戴眼罩，既能防止光線影響睡眠，又能阻擋氣流對眼部的不良刺激。

1.2.2 對照組：采取常規(guī)護(hù)理：上機(jī)前予患者半臥位，指導(dǎo)患者人機(jī)配合，監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)，做好有創(chuàng)通氣的準(zhǔn)備。使用時觀察患者腹脹情況，必要時給予胃腸減壓，如患者嘔吐，及時將患者頭偏一側(cè)，清理嘔吐物或吸引，保持氣道通暢；觀察面部受壓的皮膚狀況，必要可予以減壓保護(hù)。

1.3 評價指標(biāo)：對患者在無創(chuàng)通氣過程中腹脹、眼部不適、面部壓瘡、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生以及患者的滿意度進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS14.0對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，計數(shù)材料用秩次檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組34例，脹氣5例、眼部不適1例、面部壓瘡0例、氣道梗阻4例、誤吸1例；對照組34例，分別為13例、8例、2例、14例、7例，比較差異顯著P＜0.05；觀察組滿意度（32/34）94.12%優(yōu)于對照組（25/34）73.53%，比較差異顯著P＜0.05。

3 討 論

集束化的護(hù)理干預(yù)改善了患者的認(rèn)知和情緒功能 在使用無創(chuàng)通氣前，向患者講解其優(yōu)點、人機(jī)配合的要點和排痰的方法，使用寫字板和圖冊，確保使用過程中能和患者有效溝通和交流，幫助患者消除不安全感及緊張因素，提高了患者的依從性。本研究中，觀察組患者的并發(fā)癥如腹脹、眼部不適、氣道梗阻、誤吸等均明顯減少，而患者的滿意度得到顯著的提高。由此可見，集束化護(hù)理的方法優(yōu)勢突出，在幫助患者達(dá)到治療目標(biāo)的同時提高了患者的舒適度，減少了患者的痛苦，縮短了住院日[5]。

集束化護(hù)理方案是一組干預(yù)措施，比傳統(tǒng)的護(hù)理方案更有針對性和目的性，而且其共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局。目前已經(jīng)廣泛被用于VAP的預(yù)防、各種留置導(dǎo)管的護(hù)理等方面，這需要護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行臨床操作流程，確保各項措施的及時、一致、到位，而不是間斷地執(zhí)行或只執(zhí)行其中的某一項，這樣才能充分體現(xiàn)集束化的理念，取得良好效果，提高護(hù)理質(zhì)量。

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