中西醫(yī)治療帶狀皰疹后遺神經痛的研究進展*

徐倩楠,張 英,劉秀紅,瞿建文,柴 塬,趙 健,張 青

(玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100)

帶狀皰疹是感染水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV)后引起的皮膚病，皮損消退后仍存在神經痛，且疼痛持續(xù)1個月以上則稱為帶狀皰疹后遺神經痛(Post-herpetic Neuralgia，PHN)。PHN還可伴有皮膚瘙癢，癥狀嚴重者疼痛劇烈，嚴重影響患者的社交和生活質量。PHN大多較為頑固，多采用綜合治療?，F(xiàn)筆者將近年PHN的治療方法綜述如下。

1 中醫(yī)療法

1.1 針法

1.1.1 毫針、電針 毫針常與電針聯(lián)合使用，多取阿是穴、夾脊穴，再根據辨證選取一定數量的配穴，針刺方法采用圍刺、直刺、平刺等，行針則多用瀉法。針刺治療可以提高機體免疫能力，抑制VZV復制擴散，皮損處圍刺可以改善局部的血液循環(huán)，促進炎癥、水腫消散以及受損神經恢復，提高患者的痛域，減輕皰疹所致疼痛感。謝衡輝等[1]選阿是穴，局部用瀉法圍刺，取太溪、三陰交、陰陵泉、足三里及華佗夾脊穴，針用補法。對照組選取相同的穴位，予平補平瀉法，在夾脊穴及阿是穴用電針，兩組治療時間、療程一樣，對比遠期鎮(zhèn)痛和睡眠質量改善效果，治療組均優(yōu)于對照組，作者認為手針和電針可能通過不同的途徑達到鎮(zhèn)痛效果，根據中醫(yī)整體辨證理論，通過辨證取穴，施行補瀉手法的操作能減少疼痛的反復發(fā)作。

1.1.2 腕踝針 經統(tǒng)計，神經性疼痛是腕踝針的優(yōu)勢病種，腕踝針的理論基礎是經絡學說，參考現(xiàn)代神經學說綜合而出，所分出的6個區(qū)域與十二皮部相對應，皮部與內臟對應，有學者認為[2]針刺對應區(qū)域的穴位，機體觸—壓感受器產生興奮，引發(fā)的信息傳導至中樞，經中樞再傳出至痛點，從而引起相應的鎮(zhèn)痛反應。王永福等[3]采用腕踝針治療PHN，主要選取胸背部帶狀皰疹對應區(qū)域的穴位治療，對照組取經穴為主穴治療，經治療后比較，治療組治愈率優(yōu)于對照組，且腕踝針取穴簡單、疼痛小、操作簡單且安全。

1.1.3 刺絡法 刺絡法多與拔罐放血配合，該法被廣泛使用。中醫(yī)學認為PHN的病機主要為余邪留滯，內蘊肌膚，氣滯血瘀，不通則痛，“菀陳則除之”，通過刺絡拔罐引出“惡血”，達到“通則不痛”的效果。醫(yī)師多采用火針、三棱針、梅花針或注射針頭等，取阿是穴，點刺后加拔罐。田浩等[4]取阿是穴刺血拔罐，對照組患者口服普瑞巴林，兩組經治療后比較VAS(Visual Analogue Scale,VAS)評分，治療組低于對照組，降低血SP(Substance P,SP)含量的作用也顯著優(yōu)于對照組，據此，作者認為刺血拔罐，可加速排除炎性介質，改善血液流變學異常、血液循環(huán)障礙，從而緩解炎癥反應達到祛痛效果。

1.1.4 火針 火針治療PHN也基本與拔罐聯(lián)合使用?；疳樢詿嵋裏?，可散蘊留皮下濕毒，扶陽助正、生肌斂瘡、消腫散結等；現(xiàn)代研究認為[5]熱休克蛋白(Heat Shock Protein,HSP)在應激狀況下可保護細胞，火針的高熱量刺激可引起病變處甚至其相關的神經、體液中的HSP表達的上升，影響PHN的致病環(huán)節(jié)，如減少病毒復制，影響痛覺傳導等。張燕梅等[6]用火針快速多針淺刺患者痛處，局部拔罐，并以火針點刺患側對應的夾脊穴；與毫針組和西藥組對比，組間的止痛情況、睡眠好轉情況對比無統(tǒng)計學差異；組間比較即刻止痛作用時間，火針結合刺絡拔罐組優(yōu)于其它兩組。

1.1.5 針刀 PHN病變皮膚下的纖維結締組織發(fā)生粘連、攣縮，針刀通過微小創(chuàng)口，切開纖維間隔，疏通疤痕處的血液循環(huán)，血液流暢，則該處的神經末梢得以修復，痛感減輕。丁亞山[7]選擇多處痛點表皮中心，局部阻滯后運用針刀治療，治愈率為100%，1年后隨訪無復發(fā)。

1.1.6 浮針 浮針平刺入皮疹下淺筋膜層，通過掃散法松解局部結締組織，加快血液流動，降低致痛因子水平，從而達到鎮(zhèn)痛之效。趙學軍等[8]采用浮針在痛處針刺掃散后,留浮針并在其上加用電針的方式治療PHN，與電針組、單純浮針組對比，浮電針組療效顯著，且浮針具有選穴少、風險低、作用快、疼痛小等特點。

1.1.7 埋針 埋針源于針刺留針方法，根據“靜以久留”“痛宜久留”的理論治療疾病，針體留于皮下，對皮下絡脈網形成長時間的弱刺激，達到疏經通絡、調氣活血、調節(jié)臟腑功能的目的。孫遠征等[9]對治療組患者取元利針進行埋針治療，對照組口服甲鈷胺、卡馬西平，療程結束后對比總有效率，埋針組明顯高于服藥組。

1.2 埋線

林詩雨[10]選擇支配痛處的神經節(jié)段所對應的夾脊穴埋入蛋白線，經治療后與口服卡馬西平治療的對照組比較，在VAS評分、SP濃度水平檢測、生活質量改善、療效評價等方面，埋線患者療效均優(yōu)于口服藥物者。

1.3 穴位注射

穴位注射基本選取支配皮損的神經節(jié)段對應的夾脊穴，并擴展至上下各一節(jié)段，注射藥物常選用具有活血化瘀、營養(yǎng)修復神經、鎮(zhèn)痛和免疫調節(jié)等功效的藥物。程井軍等[11]取皮損一側對應的上下兩個或上中下三個夾脊穴，針刺入得氣后，將維生素B12及葡萄糖注射液的混合液緩緩注入，出針并壓迫針孔。與口服布洛芬、維生素B12的西藥組對照，穴位注射組愈顯率比西藥組高30個百分比。

1.4 灸法

灸法作用于孔穴具有溫通經絡、補虛扶弱、活血化瘀和調整機體氣血平衡等功效。臨床用以治療PHN的灸法有熱敏灸、麥粒灸、火龍灸、藥線灸、貼棉灸、熏灸等。梁美愛等[12]使用熱敏灸治療帶狀皰疹后遺神經痛，治愈率66.7%，與電針組對照，后者治愈率為31.3%。李晶晶等[13]采用壯醫(yī)藥線點灸治療PHN，對照組取阿是穴及患側經穴(同治療組)施火針治療。3個療程后，結果顯示：比較兩組血漿β-內啡肽升高水平，第1、2療程結束時，藥線組均優(yōu)于火針組，第3療程后，兩組水平無差異；從顯愈率看，第1療程結束時，藥線組優(yōu)于治療組，第2、3療程結束，兩組無差異。何廣武等[14]選取皰疹皮損對應的夾脊穴及1～2個局部取穴，運用麥粒灸灸治，對照組口服加巴噴丁，兩組療程相同，結束后比較兩組治療的有效率、VAS評分、疼痛緩解時間，治療組均優(yōu)于對照組。

1.5 中藥

1.5.1 中藥內服 大多學者將PHN的中醫(yī)病機分為不榮則痛、不通則痛。不通則痛多因毒熱未清，濕熱未盡，或久病肝氣郁結、肝失條達，氣血運行不暢所致，治法則為清熱解毒、活血化瘀、疏肝理氣；不榮則痛多見于老年、體質虛弱患者，基本病機為陰虛血少、氣陰兩虛，故又易生瘀血，治療時益氣滋陰為首、兼活血化瘀。因PHN以疼痛為主要特點，致患者難以入眠，情緒煩躁、憂慮，故多輔以安神類藥物。有學者認為[15]局部炎癥反應引起異常放電而產生疼痛，應以消炎為切入點，又炎性組織中有水液代謝失衡，從中醫(yī)角度可歸屬于“蓄水證”，以利水止痛為治法。肖衛(wèi)棉等[16]以芍藥甘草湯加味治療PHN，并根據皮損部位選加引經藥，對照組口服多慮平片、甲鈷胺片、維生素B1治療，兩組均加用1%雙氯芬酸鈉乳劑外用，經治療比較療效及VAS評分，治療組優(yōu)于對照組。

1.5.2 中藥外用 中藥外用是將藥物通過涂擦、熏洗、貼敷等方法直接作用于皮膚，藥物滲透入內，被吸收后通過經絡擴散進入腠理、五臟六腑，從而達到疏經通絡的作用。中藥熏洗治療儀等儀器的投入使用，可以使藥物在上述作用基礎上保持恒定的溫度，溫通作用可以擴張血管，改善皮損處的血流循環(huán)，促進全身血液及淋巴循環(huán)，加速炎性因子排出體外。祁建湖[17]運用中藥熏蒸治療儀治療PHN，所用藥物以行氣活血、清熱解毒、祛濕通絡、祛癢止痛為主，中藥在儀器內煎煮后其成分溶于藥液，給藥途徑更直接，易使藥物直達病所。經治療后統(tǒng)計治愈率為82.61%。

2 西醫(yī)療法

2.1 西藥

治療PHN的西藥藥物種類較多，大致有抗癲癇類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、阿片和非阿片類止痛藥、NMDA受體拮抗劑、免疫調節(jié)劑、營養(yǎng)神經類、辣椒素類、肉毒素等。辣椒素、麻醉類藥物可于局部使用，減少內服帶來的副作用，如直流電普魯卡因離子導入[18]、辣椒堿軟膏外用[19]、A型肉毒素痛點皮內注射[20]等。

2.2 神經阻滯

神經阻滯通常選擇受累神經節(jié)段，將抗炎、止痛、營養(yǎng)神經藥物直接注射在神經根周圍，阻斷疼痛刺激傳導至中樞，減輕或消除疼痛，并修復受損神經。陳詩翔等[21]混合維生素B12、利多卡因、復方倍他米松注射液、維生素B1后，根據疼痛部位及范圍，確定相應的神經及脊髓節(jié)段，選擇阻滯點注射藥液。經治療后，患者的疼痛明顯緩解、睡眠質量明顯提高，治愈率為68.53%，總有效率為74.16%。

2.3 物理療法

臨床上治療PHN的物理療法較多，且多與其他治療方法聯(lián)合使用。可考的方法有：脈沖射頻[22]、窄譜中波紫外線[23]、體外發(fā)散式沖擊波[24]及經顱磁刺激[25]等。

2.4 其他治療方法

其他療法如：鎮(zhèn)痛泵治療，自控泵經腰大肌肌間溝泵入鎮(zhèn)痛藥物，治療下肢PHN[26]。再如臭氧治療，臭氧可刺激人體產生鎮(zhèn)痛物質，中和炎癥，減輕神經根水腫，改善局部組織供氧，激活和調節(jié)免疫系統(tǒng)，以達到治療作用。郭向飛等[27]在皮損對應胸椎旁行神經阻滯術，并結合臭氧治療PHN，可有效緩解疼痛。

3 中西醫(yī)結合療法

PHN大多較為頑固，難以治愈，雖然治療方法多樣，各有優(yōu)勢，但也各有局限，多種方法聯(lián)合使用，可取長補短，并使療效疊加，故臨床上多采用綜合療法。

高傳勇[28]采用椎旁阻滯術、皮損區(qū)皮下浸潤術、口服藥物治療3種方法聯(lián)合治療PHN，效果顯著，有效率為100%。

Fred Hui等[29]選取了56例PHN患者進行綜合療法隊列研究，所有病人給予每天1次治療，包括普通針刺、電針針刺、麻醉滲透和神經阻滯、拔罐和刺絡放血、冥想及中藥，療程以患者疼痛消失、疼痛改善情況穩(wěn)定或患者主動終止治療為標準，并按照患者主觀感受評分的方式評定療效。結果顯示療效主要來源于治療而非自然痊愈。

4 討論

綜上所述，PHN的治療方法眾多，臨床治療中常常采用多種療法聯(lián)合使用，比單項治療方法療效好；在治療時機上，越早介入治療，療效越佳。其治療機制總體來說包括3個方面：營養(yǎng)、修復受損神經；增加血漿β- 內啡肽的含量，抑制痛覺信號的傳遞；改善組織循環(huán)，中和炎癥反應，減輕神經根水腫。

系統(tǒng)評價和Meta分析結果表明，針刺治療療效確切，優(yōu)于西藥療法[30-32]，具有“簡、便、效、廉”的優(yōu)勢。取穴集中在阿是穴以及疼痛對應的神經節(jié)段夾脊穴。針刺阿是穴直接針對病處，改善局部組織血液循環(huán)，調節(jié)局部末梢神經；交感神經纖維隨脊神經前支分布到周圍器官和臟器，交感神經交通支連接脊神經的交點在皮膚的投影與華佗夾脊穴緊密相關。以上理論為針刺夾脊穴提供了神經生理學基礎。有研究表明[33]，針刺夾脊穴可以抑制痛覺信號的傳遞。

西醫(yī)藥物治療以內服為主，但易帶來副作用，例如常用抗癲癇藥物加巴噴丁常與抗病毒藥物連用以減輕PHN的發(fā)生，但加巴噴丁會帶來嗜睡、眩暈、運動失調、疲勞、頭痛、震顫、惡心與嘔吐等副作用；阿片類藥物可能導致惡心、嘔吐，或使患者形成藥物依賴。西藥局部應用方式如鎮(zhèn)痛泵、神經阻滯、藥物外擦等減輕了西藥副作用，即時效應較好，但仍有副作用，且療效持續(xù)性不夠。物理療法較多，多與其他療法聯(lián)合使用，且需要儀器設備，成本高，且療效不如針灸，在基層醫(yī)院不便展開。

在療效評論上多以主觀疼痛緩解程度為評價指標，主要應用VAS評分表和麥吉爾疼痛問卷表(The McGill Pain Questionnaire,MPQ)，另外還運用情緒評分、工作或家務能力評分、麻木評分、生存質量、24 h睡眠時間評分等評價方法；客觀指標采用檢測治療前后血漿β-內啡肽水平，可以量化評價治療效果，但應用較少。

5 結論

PHN的研究上還有需改善和深入之處，例如：大多研究療效結果評價偏向于患者主觀臨床癥狀的改善，相關的物理學、理化指標、力學方面的指標數據稀缺；臨床報道多以療效觀察為主，科研設計不夠嚴謹，缺乏大樣本量的多中心隨機對照研究；高質量隨機對照試驗少，對照試驗隨機化不夠充分，無樣本量估算，忽略分配隱匿，導致臨床證據級別下降；對于本病的大部分中西醫(yī)療法，其作用機制尚不明確。故而在今后的學術研究中，應多進行嚴謹的臨床研究，設立更加完善的評價方法，結合更多的研究方法，探尋各治療方法的作用機制。

PHN治療方法雖然多樣化，但是沒有形成一套系統(tǒng)、療效確切的治療方法，難以有效的指導基層醫(yī)護人員治療PHN；中醫(yī)中藥、針灸治療本病的療效較好，針灸治療上手法補瀉難以量化，不易重復，且大部分PHN患者為老年患者，對此知之甚少，甚至很多西醫(yī)醫(yī)護人員不了解本病的中醫(yī)治療，常常延誤了病機，錯過最佳治療時段。因此在以后的臨床工作中，應當加強帶狀皰疹急性期及后遺癥期的診療康復知識宣教，使更多的患者獲益。

科研最終是為了服務于臨床，兩者相互促進，期待最終確立一套有效、易操作的PHN的治療方案，更好的服務患者。