糖尿病

宋雨凌

(中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽 110032)

糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病以及妊娠糖尿病。1型糖尿病又分為急發(fā)型、緩發(fā)型、特發(fā)性。特殊類型糖尿病可分為：胰島β細胞功能基因異常(MODY)、胰島素作用基因異常(妖精貌綜合征)、胰腺外分泌疾病(胰腺炎、血色病)、內(nèi)分泌疾病(肢端肥大癥、甲亢、Cushing綜合征、嗜鉻細胞瘤等)、藥物或化學制劑所致、感染或免疫介導的罕見類型、可伴糖尿病的遺傳綜合征等。

1 流行病學

1型和2型糖尿病的發(fā)病率存在明顯的地理差異，斯堪的納維亞半島1型糖尿病的發(fā)病率最高(如在芬蘭，糖尿病發(fā)病率是每年35/10萬)。而太平洋沿岸1型糖尿病的發(fā)病率相對較低(如在日本和中國，發(fā)病率為每年1/10～3/10萬)。北歐和美國的糖尿病發(fā)病率居中(每年8/10～17/10萬)。2型糖尿病和IGT在某些太平洋島嶼區(qū)域發(fā)病率最高，印第安和美國發(fā)病率居中，而俄國和中國的發(fā)病率最低。這種分布差異可能是遺傳、行為和環(huán)境綜合作用的結(jié)果。研究者還發(fā)現(xiàn)，糖尿病的患病率存在民族差異，漢族的糖尿病患病率最高，達14.7%，藏族和回族人群的糖尿病患病率低于漢族，分別為4.3%和10.6%。同樣，藏族和回族糖尿病前期的比率同樣較低，分別為31.3%和31.9%，顯著低于漢族的38.8%。

2 病因

1型糖尿病是遺傳、環(huán)境和免疫因素協(xié)同作用的結(jié)果：遺傳易感性與多個基因有關(guān)，如HLADR4。預測與糖尿病發(fā)病有關(guān)的環(huán)境因素主要是病毒感染(主要有柯薩奇病毒和風疹病毒)。自身免疫性因素包括β細胞自身抗體(GADA和IA2)、血CD4+/CD8+增高、氧化應激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激等。

胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病的最主要原因，多數(shù)的研究認為胰島素抵抗較先發(fā)生，出現(xiàn)胰島素分泌缺陷后發(fā)生糖尿病。2型糖尿病有較為明顯的家族史，發(fā)病與遺傳關(guān)系密切，是一種多基因、多因素參與的疾病，但其發(fā)病的易感基因至今未明。環(huán)境因素包括肥胖，脂毒性和慢性應激，胎兒和嬰兒期低體重等有關(guān)。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 自然病程與臨床階段 1型糖尿病：多在25歲前起病；常以酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)；需胰島素或胰島素類似物維持生存；β細胞功能顯著地下；血胰島素及C肽降低；對胰島素較敏感；可有“蜜月”緩解現(xiàn)象。2型糖尿病：多見于＞40歲的肥胖者；起病緩慢；空腹血胰島素正常、降低或偏高；生存不依賴外源性胰島素，但口服降糖藥物失效后需胰島素治療；急性應激可誘發(fā)非酮癥高滲性昏迷或酮癥酸中毒；

3.2 代謝紊亂癥候群 “三多一少”：多飲、多尿、多食及消瘦。起病特點：1型糖尿病起病較急，三多一少癥狀典型；2型糖尿病起病隱匿，三多一少癥狀不明顯。

3.3 慢性并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變(非增殖型、增殖型)、腎病(腎臟增大、GFR增加、運動后微量白蛋白尿、持續(xù)性微量白蛋白尿、蛋白尿板水腫和高血壓、終末期腎功能減退)、神經(jīng)病變(周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變)、皮膚病變和合并感染(皮膚感染、敗血癥、膿毒血癥、膀胱炎、腎盂腎炎、急性膽囊炎、結(jié)核病)等。

4 診斷

美國糖尿病協(xié)會(ADA)2016糖尿病的診斷標準：①空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，(注：空腹≥8 h，其間不能攝入任何熱量)。②餐后2 h血糖(2 hPG)≥11.10 mmol/L，(注:OGTT采用WHO規(guī)定的75 g無水葡萄糖負荷)。③糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%，(注：檢測方法應由NGSP認證并采用DCCT研究指定的方法進行標準化)。④有典型高血糖癥狀或危象且任意時刻血漿葡萄糖≥11.10 mmol/L。

5 鑒別診斷

肝臟疾?。焊斡不颊叱Ｓ刑谴x異常，典型者空腹血糖正?；蚱停秃笱茄杆偕仙?。病程長者空腹血糖也可升高。

慢性腎功能不全：可出現(xiàn)輕度糖代謝異常。

GIS技術(shù)不僅實現(xiàn)了地理數(shù)據(jù)的采集，存儲和管理的有效結(jié)合，同時還在預測預報和輔助決策工作中發(fā)揮了重要作用[3]。將GIS技術(shù)應用過程中，測量人員可以根據(jù)實際測量需求分析和處理數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)信息，保證測量的效率與精準度。目前，GIS技術(shù)已經(jīng)得到了廣泛的應用，甚至可以應用在野外測量工作中，對減少野外環(huán)境對工程測量產(chǎn)生的影響以及減小勞動強度等都起到了重要作用。

應激狀態(tài)：如心、腦血管意外，急性感染、創(chuàng)傷，外科手術(shù)都可能導致血糖一過性升高，應激因素消除后1～2周可恢復。

多種內(nèi)分泌疾?。喝缰朔蚀蟀Y，庫欣綜合征、甲亢、嗜鉻細胞瘤，胰升糖素瘤可引起繼發(fā)性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表現(xiàn)，不難鑒別。

6 治療

強調(diào)早期治療和個體化控制目標與綜合治療；防止急性代謝紊亂并發(fā)癥，預防和延緩慢性并發(fā)癥。

6.1 口服降糖藥 雙胍類：抑制肝糖輸出和促進組織糖利用；抑制肝糖產(chǎn)生和輸出；促進外周組織利用葡萄糖；抑制脂肪分解；減輕胰島素抵抗；抑制食欲和減少腸道糖吸收；不引起低血糖、高胰島素血癥和體重增加。

磺脲類：刺激胰島釋放更多胰島素

噻唑烷二酮類：增強胰島素敏感性，幫助肌肉細胞、脂肪細胞和肝臟吸收更多血液中的葡萄糖，不過可能會增加心衰及骨折風險。

格列奈類：作用機制與磺脲類藥物相似但結(jié)合位點不同，刺激胰島素分泌的作用迅速而短暫。

α-葡萄糖苷酶抑制劑：這類降糖藥能抑制人體消化道對糖類的吸收，主要作用是降低餐后血糖。

DPP-4抑制劑：即二肽基肽酶4抑制劑，能夠抑制胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽(GIP)的滅活，提高內(nèi)源性GLP-1和GIP的水平，促進胰島β細胞釋放胰島素，同時抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，從而提高胰島素水平，降低血糖，且不易誘發(fā)低血糖和增加體重。

6.2 胰島素類藥物 1型糖尿病，經(jīng)過飲食、運動及口服降糖藥物治療血糖控制不滿意者，出現(xiàn)急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥、應激情況，妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠，肝腎功能衰竭，營養(yǎng)不靈等情況需要應用胰島素。

不同胰島素制劑的起效時間和作用持續(xù)時間也不同?；颊咝枰卺t(yī)生的指導下，選用適合自身當前病情的胰島素類型，并制定適當?shù)囊葝u素注射時間。

6.3 GLP-1受體激動劑 是由人胰高血糖素基因編碼，并由腸道L細胞分泌的一種肽類激素，具有以下生理作用：以葡萄糖依賴方式作用于胰島β細胞，促進胰島素基因的轉(zhuǎn)錄，增加胰島素的生物合成和分泌；刺激β細胞的增殖和分化，抑制β細胞凋亡，從而增加胰島β細胞數(shù)量，抑制胰高血糖素的分泌，抑制食欲及攝食，延緩胃內(nèi)容物排空等。

6.4 手術(shù)治療 可通過減少食物攝入與吸收、減少胰島素抵抗、增強胰島素分泌控制血糖。包括“Y”型胃腸短路術(shù)、管狀胃切除術(shù)、十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)等術(shù)式。