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    腹股溝疝手術(shù)中醫(yī)源性血管損傷的防范及處理

    2018-01-20 14:25:02
    中國(guó)醫(yī)藥指南 2018年5期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)源性內(nèi)環(huán)恥骨

    韓 嘯

    (遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科,遼寧 遼陽(yáng) 111000)

    腹股溝疝是普外常見(jiàn)病,我國(guó)發(fā)病率為1‰~2‰,因人口老齡化、吸煙人群擴(kuò)大等原因,發(fā)病率有上升趨勢(shì)。腹部溝疝危害較大,一旦發(fā)生無(wú)法自愈,可并發(fā)腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥,甚至可致死亡[1]。手術(shù)是處理腹股溝疝的唯一可靠方法,具有根治效果。但手術(shù)具有與生俱來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),無(wú)論是腹腔鏡還是開放手術(shù),都需要通過(guò)切口入路,進(jìn)行切除、離斷等操作,腹股溝疝位置特殊、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,附近血管解剖困難,易造成醫(yī)源性血管損傷[2]。腹股溝疝對(duì)手術(shù)的質(zhì)量要求較高,一旦發(fā)生血管損傷出血,便可能影響長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后,增加慢性疼痛、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析腹股溝疝手術(shù)醫(yī)源性血管損傷原因,總結(jié)防范、處理措施非常必要。2010年1月至2016年9月,醫(yī)院開展腹股溝疝手術(shù)475例,其中發(fā)生醫(yī)源性血管損傷32例,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:本組5例大血管損傷,其中男4例、女1例,年齡3~84歲,中位年齡53歲。其中腹壁下動(dòng)脈損傷4例,恥骨后靜脈叢損傷1例。另見(jiàn)27例小血管損傷,包括精索血管、提睪肌血管損傷。

    1.2 方法:所有患者都采用無(wú)張力上修補(bǔ)術(shù)治療,包括腹腔鏡手術(shù)以及開放手術(shù)。術(shù)中血管損傷預(yù)防基本策略,在于明確解剖結(jié)構(gòu),在術(shù)中確認(rèn)腹壁動(dòng)脈以及輸精管,腹壁下動(dòng)脈始于骼外動(dòng)脈,形成斜疝內(nèi)環(huán)口的內(nèi)界,可見(jiàn)搏動(dòng),是鑒別的重要方法,輸精管為白色條索狀物,向中下行走,跨過(guò)Cooper韌帶進(jìn)入內(nèi)環(huán)。明確解剖步驟,同時(shí)避免在死亡三角釘內(nèi)操作,腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成斜疝內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)的邊界,可見(jiàn)輸精管進(jìn)入內(nèi)環(huán),生殖血管從外中下進(jìn)入內(nèi)環(huán),二者間隙即死亡三焦,此處有髂外動(dòng)脈與股神經(jīng)通過(guò),在縫合時(shí)需避免損傷。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的出血,徹底止血,細(xì)小血管采用電凝止血,大血管按壓、紗布與明膠海綿填塞、血管修補(bǔ)治療。

    2 結(jié) 果

    小血管損傷患者采用保守治療,其中1例保守治療無(wú)效,術(shù)后出現(xiàn)局部發(fā)紺,出血較多,復(fù)行手術(shù)治療。對(duì)于大血管損傷,均術(shù)中發(fā)現(xiàn),按壓、紗布與明膠海綿填塞、血管修補(bǔ)治療,1例術(shù)后血腫較大,采用穿刺引流治療。

    3 討 論

    3.1 腹股溝疝手術(shù)中醫(yī)源性血管損傷原因:與其他醫(yī)源性損傷一樣,血管損傷的發(fā)生與特殊的解剖結(jié)構(gòu)如血管變異、手術(shù)操作不到位等主客觀原因有關(guān)。以常見(jiàn)的精索血管損傷、提睪肌小血管損傷為例,多為手術(shù)剝離疝囊過(guò)程中操作不當(dāng)所致,如力度過(guò)大、離斷損傷等,小血管本身較脆弱,血管壁薄,易受操作損傷[3]。對(duì)于較大的重要血管損傷,發(fā)生率較低,本次研究調(diào)查5例,其中腹壁下動(dòng)脈損傷4例,恥骨后靜脈叢損傷1例。腹壁下動(dòng)脈損傷走形相對(duì)固定,術(shù)中可直視,可見(jiàn)搏動(dòng)或捫及,不易損傷,但少部分因復(fù)發(fā)疝導(dǎo)致血管走形變異,或疝囊疝環(huán)較大、腹膜外脂肪較厚,在分離結(jié)扎疝囊頸或縫合內(nèi)環(huán)時(shí),因定位把握不到位,可能造成血管損傷。脂肪瘤可能包裹動(dòng)脈,導(dǎo)致捫及不準(zhǔn)確,操作時(shí)誤傷。恥骨后靜脈叢位于恥骨膀胱間隙,一旦損傷,滲血廣泛,無(wú)明確出血點(diǎn),多見(jiàn)于分離恥骨間隙時(shí)操作失誤。

    除以上血管損傷外,還可見(jiàn)死亡冠損傷、股動(dòng)脈損傷等。死亡冠是腹股溝區(qū)特殊血管段,尸體解剖發(fā)現(xiàn)中國(guó)人死亡冠出現(xiàn)率約為70%~80%,變異類型較多,導(dǎo)致解剖定位不準(zhǔn)確,造成血管損傷[4]。股靜脈損傷非常少見(jiàn),在進(jìn)行腹股溝韌帶修補(bǔ)縫合、松解嵌頓性股疝時(shí),可能導(dǎo)致股動(dòng)靜脈損傷,在游離恥骨梳韌帶時(shí),電刀離斷距離、能量不當(dāng)可致?lián)p傷。

    3.2 腹股溝疝手術(shù)中醫(yī)源性血管損傷防范預(yù)測(cè)護(hù)理

    3.2.1 防范:腹股溝疝手術(shù)中醫(yī)源性血管損傷防范主要依賴于醫(yī)師在術(shù)中明確解剖結(jié)構(gòu)、規(guī)范操作。針對(duì)腹壁下血管,在治療中處理內(nèi)環(huán)特別是收縮狹窄的內(nèi)環(huán)時(shí),需警惕損傷腹壁下動(dòng)脈,松解疝囊頸,應(yīng)禁止在內(nèi)側(cè)操作。針對(duì)恥骨后靜脈叢,需在分離恥骨膀胱間隙時(shí),避免超過(guò)恥骨支縱軸面。針對(duì)常見(jiàn)的精索損傷,要求術(shù)中盡量精細(xì)解剖,保護(hù)血管,在剝離疝囊時(shí),不要隨意的結(jié)扎血管,以利于保留精索完整性,避免修復(fù)后精索扭轉(zhuǎn)損傷,手術(shù)過(guò)程中也應(yīng)保護(hù)睪丸動(dòng)脈、側(cè)支血液循環(huán),重建內(nèi)環(huán)不應(yīng)過(guò)緊,以確保不會(huì)壓迫精索。

    3.2.2 處理:腹壁下血管位于腹膜前間隙,若沒(méi)有分離到此間隙,易被漏診,本組對(duì)象均在術(shù)中發(fā)現(xiàn),術(shù)后引流是否通暢對(duì)于腹壁下血管損傷的發(fā)現(xiàn)具有積極意義,一旦發(fā)生出血,采用保守治療往往難獲顯著療效。本組4例腹壁下血管損傷,1例血腫較大穿刺引流治愈,其余均未見(jiàn)出血停止情況,采用手術(shù)探查止血。對(duì)于恥骨后靜脈叢,一般采用壓迫止血,必要時(shí)縫扎止血,本組出現(xiàn)1例恥骨后靜脈叢出血,壓迫止血成功,出血停止。多與常見(jiàn)的精索血管損傷、提睪肌血管損傷,采用保守治療,如補(bǔ)液、給予止血藥物多可獲得痊愈,積極控制血腫,僅1例保守治好了無(wú)效,采用再手術(shù)治療。本組未見(jiàn)死亡冠、股動(dòng)脈損傷,此類損傷需積極處理,除采用明膠海綿、紗布填塞外,有必要進(jìn)行術(shù)中會(huì)診[5]。對(duì)于死亡冠損傷出血,采用指壓止血,同時(shí)積極抗休克,對(duì)于出后發(fā)現(xiàn)的死亡冠損傷,需要及時(shí)采用手術(shù)探查血管修補(bǔ)治療,向血腫內(nèi)注射凝血酶清除血塊,預(yù)防靜脈血栓形成,對(duì)于休克者需進(jìn)行抗休克治療[6]。對(duì)于股動(dòng)脈損傷,需常規(guī)進(jìn)行髂骨動(dòng)靜脈超聲檢查,以判斷是否出現(xiàn)血管損傷、狹窄,術(shù)中發(fā)現(xiàn)的大出血,采局部加壓出血可停止,加壓無(wú)效者,需立即進(jìn)行解剖操作,充分顯露受損血管,用血管修補(bǔ)治療,術(shù)后積極抗凝[4]。

    3.3 小結(jié):腹股溝疝手術(shù)中醫(yī)源性血管損傷發(fā)生率較低,但不應(yīng)忽視,危害較大,特別是大血管損傷,是患者死亡的主要原因,需規(guī)范操作,規(guī)范各個(gè)環(huán)節(jié)操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

    [1] 羅江 腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代普外科進(jìn)展,2012,15(1):60-61

    [2] 燕東,王權(quán),薛芙珍,等.開放腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2014,14(3):320-326.

    [3] 景恩義,劉雅莉,楊克虎,等.腹腔鏡與開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2010,10(7):875-881.

    [4] 周祿科,趙渝,孫善全,等.國(guó)人corona morris血管的應(yīng)用解剖研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(12):1027-1030.

    [5] 孫善平,崔兆清,章陽(yáng).Corona Mortis血管的解剖學(xué)特征及在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的研究[J].中華疝和腹壁外科雜志,2013,7(6):526-528.

    [6] 張?jiān)?陳鑫,李健文,等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)2056例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(6):462-464.

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